Apresentação de caso clínico

1. Apresentação de caso clínico Fábio Freire José

2. História Clínica ID: : Paciente de 24 anos, sexo masculino, católico,branco, comerciário, procedente de São Paulo QP: “passando mal constantemente “

3. História Clínica HMA: • Paciente vem apresentando desde há 6 anos vários episódios de inicio súbito, que se caracterizam por turvação visual, tonturas, cefaléia e dispnéia, freqüentemente acompanhados de extrema ansiedade. • Depois de apresentar estas queixas por 3 meses, procurou atendimento em Posto de Saúde, quando então foram detectados níveis pressóricos elevados (200 x 120 mmHg), sendo orientado a usar dieta hipossódica e uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia.

4. História Clínica • HMA: Com esta forma de tratamento, o paciente persistiu com os mesmos episódios já descritos, sempre associados a níveis hipertensivos (PAS 160-200 x PAD 100-120 mmHg). Há 6 meses, apresentou quadro clínico de edema agudo de pulmão e aumento importante de PA, sendo necessário o uso de nitroprussiato de sódio EV. A partir de então, foi encaminhado ao Serviço de Clínica Médica da UNIFESP para investigação diagnóstica. Na admissão, o paciente negou sudorese, palpitações e referiu ter dispnéia aos grandes esforços há 1 ano

5. ANTECEDENTES PESSOAIS(médicos/familiares) • Negou tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Há 7 anos teve queda acidental de moto, com leve contusão abdominal. • No dia seguinte a este evento, apresentou 01 episódio de hematúria macroscópica. Negou história de hipertensão em familiares

6. EXAME FÍSICO • Bom estado geral e nutricional, orientado; Peso= 70kg, Altura = 1,72m, IMC = 23,7; PA = 200 x 120 mmHg (deitado), 195 x 115 (sentado), 185x115 (em pé), FC=82; Região cervical sem sopros, tireóide não palpável, pulsos carotídeos simétricos. • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas em 3 tempos, as custas de B4; B2Ao hiperfonética; ausência de sopros à ausculta cardíaca.

7. EXAME FÍSICO • Aparelho respiratório: MV normal e simétrico, sem ruídos adventícios. • Abdômen: sopro abdominal em flanco E (sistólico/diastólico). Ausência de massas palpáveis ou visceromegalias. • Extremidades: pulsos periféricos simétricos e de amplitude normal. Sem edemas.

8. Fundoscopia

9. Fundo de olho

10. EXAMES COMPLEMENTARES: • Hb 15,0 g/dl, Ht 43%, Leucócitos 5.800 (45Neutr, Eosin 13%, Linf 35 Mono 7%), plaquetas 250.000, VHS 10 mm, glicose 80 mg/dL, ureia 35 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4,3 mEq/L, HCO3 26 mEq/L • Exame de Urina: pH 5.0, Densidade 1020, Leucócitos 5 p/campo, Hemácias 50 p/campo, dismorfismo ausente; Proteinúria de 24h 550 mg • Eletroforese de proteinas séricas: normal; colesterol total 190 mg/dl, TGO, TGP, fosfatase alcalina, FAN, ANCA, complemento, PCR, todos normais ou negativos.

11. EXAMES COMPLEMENTARES: • USG Renal e de Vias Urinárias: Rins de tamanho, contorno e localização normais, com ecogenicidade preservada. Relação cortico medular preservada.

12. EXAMES COMPLEMENTARES: • Estudo com ECO Doppler Renal: •  VPSAorta Abdominal114Art Renal D142Art Renal E142 • Rim DireitoAceleraçãoVPSRRSArt Seg. S4,4592,4Art Seg M6,4532,6Art Seg I4,9403,5 • Rim EsquerdoAceleraçãoVPSRRSArt Seg. S3,9314,5Art Seg. M5791,7Art Seg. I5,6632,2 • Valores NormaisArt renalVPS < 150Relação R/A< 3Art segmentarAceleração > 3 RRS < 5

13. Angiografia renal

14. Conceituação Hipertensão Arterial “É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial,assintomática (na grande maioria dos casos) que comprometefundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores evasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nosvasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados.”

15. Hipertensão Renovascular • Diminuição da pressão de perfusão renal ativa SRAA, renina converte o angiotensinogênio Liberação de Ang I, ECA converte a Ang I em Ang II Ang II provoca vasoconstrição (entre outros efeitos) que faz com que HTN e aumenta a liberação adrenal de aldosterona leva a retenção de sódio e líquidos Rim contralateral (se estenose de artéria renal EAR unilateral) responde com diurese / Na, excreção de H2O que pode retornar ao normal o volume plasmático com HTN sustentado, diminui a atividade da renina plasmática (utilidade limitada para DX Rim único ou bilateral com EAR leva à rápida expansão do volume final e declínio na secreção de renina

16. PAPEL DA ANGIOTENSINA II

17. RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

18. NÚMERO MÉDIO DE ANTIHIPERTENSIVOS PARA CONTROLAR PA É 3.2

19. COARCTAÇÃO DA AORTA

20. ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL

21. DISPLASIA FIBROMUSCULAR

22. Fistula arteriovenosa

23. FEOCROMOCITOMA

24. HIPERALDESTERONISMO PRIMÁRIO

25. Sétimo Relatório JNC O risco de DCV começa com PA de 115/75mmHg e dobra a cada incremento de 20/10mmHg.

26. Classificação da pressão arterial em adultos JNC 7

27. V Diretrizes Brasileira da Hipertensão Arterial - 2006

28. Avaliação inicial do hipertenso Estagiamento da pressão arterial Avaliação do risco cardiovascular Pistas para HAS secundária Lesões de órgãos-alvo

29. Métodos de medida da pressão arterial direta indireta Técnica auscultatória ou oscilométrica cateterização arterial registro contínuo Contínua Intermitente Casual

30. Medida da Pressão Arterial Medida Casual da PA • aparelhos automáticos • esfigmomanômetros aneróides • esfigmomanômetros de coluna de mercúrio Técnica auscultatória ou oscilométrica

31. Medida da Pressão Arterial Coluna de Mercúrio Aneróide Automático Preciso Fácil manutenção Não perde calibração Fácil manuseio Práticos Fácil transporte Precisão e manutenção questionáveis Calibração com ap. de mercúrio Cuidados - mercúrio Difícil transporte

32. Medida da Pressão Arterial VII JNC Consultório Método auscultatório com aparelho calibrado

33. Pressão arterial no consultório • Medida pelo menos 2 vezes • Após 5 minutos de repouso • Paciente sentado • Braço ao nível do coração

34. Medida da Pressão Arterial • Explicar o procedimento ao paciente; descansar 5-10 minutos em ambiente calmo, temperatura agradável; promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco • Certificar-se que o paciente não está com bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou fumou; não deixar pernas cruzadas

35. Medida da Pressão Arterial • Manguito de tamanho adequado, 2 a 3 cm da fossa cubital, bolsa de borracha centralizada sobre a artéria braquial. Largura da bolsa deve ser de 40% da circunferência do braço e o comprimento deve envolver pelo menos 80%. • Manter o braço na altura do coração, livre de roupas, palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido

36. MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL

37. Medida da Pressão Arterial • Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide • Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento (estimativa da PAS), desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente

38. Medida da Pressão Arterial • Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, evitando compressão excessiva. • Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica. Deflação com velocidade de 2 a 4 mmHg/segundo.

39. Medida da Pressão Arterial • Determinar a PAS no aparecimento do primeiro som(fase I de Korotkoff). Determinar a PAD no desaparecimento do som(fase V de Korotkoff). Auscultar 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois realizar a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistem até o zero, determinar a PAD no abafamento dos sons(fase IV) e anotar valores da PAS/PAD/zero

40. Sons de Korotkoff • Fase I: aparecimento do primeiro som. É fraco, seguido de batidas regulares. • Fase II: sons suaves e longos. Podem sumir • Fase III: sons mais crispados • Fase IV: sons sofrem nítido abafamento • Fase V: desaparecimento dos sons.

41. Medida da Pressão Arterial • Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, posição do paciente, braço em que foi medida. • Não arredondar os valores para dígitos terminados em zero ou cinco • Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. • O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial.

42. Medida da Pressão Arterial Rotina diagnóstica • Cada consulta – 2 medidas. Se houver diferença maior que 5 mmHg na PAD são indicadas novas verificações. • 1° consulta – ambos os membros superiores utilizar o de maior pressão • Posição sentada • Posição ortostática – idosos, diabéticos, disautonomias, alcoólicos, uso de anti-hipertensivos. 5 minutos.

44. Medida da Pressão Erros - Pacientes

45. Medida da Pressão Erros do Observador • Arredondar os valores de pressão arterial para dígitos zero ou cinco • Posição incorreta dos olhos • Pressionar excessivamente o estetoscópio • Inflar excessivamente o manguito causando dor • Deflacionar rapidamente • Interação inadequada com o paciente causando tensão • Identificar incorretamente os sons • Reavaliar a PAS antes de terminar a deflação do manguito

46. Medidas da PressãoErros do equipamento - Coluna de mercúrio

47. Medida da Pressão ArterialManômetro Aneróide - Erros • Incorreto: o aparelho está sempre calibrado com o ponteiro no zero • Correto: Testar calibração contra coluna de mercúrio

48. Medida da Pressão ArterialIdosos Pseudo-hipertensão Hiato auscultatório Hipotensão postural

49. Hipertensão arterial no idoso Pseudo-hipertensão • medidas falsamente aumentadas devido à rigidez arterial • prevalência < 5% (Anzal et al, 1996) • manobra de Osler • quando suspeitar • níveis elevados com poucos sinais de HAS grave • hipotensão após leve medicação

50. Hipertensão arterial no idoso Hiato auscultatório •subestimação da pressão arterial sistólica • como evitar → palpar o pulso radial para definir a PA sistólica