Relato de caso Quadro ictal infantil

1. Relato de casoQuadro ictal infantil Marco Antônio Rios Lima Pediatria- HRAS/DF Internato/ESCS/2006 Orientadora: Elisa de Carvalho www.paulomargotto.com.br

2. Caso clínico – Quadro ictal • História Clínica • Admissão PS-HMIB (05/12/06) + História Clínica (13/12/06) • Identificação: FGA, 7 anos e 9 meses DN: 11/02/99 cor: parda sexo: M Naturalidade: Gama - DF Procedência: Luziânia - GO Informante: a mãe

3. Caso clínico – Quadro ictal • Q.P: “Cefaléia há 1 dia” • H.D.A: Mãe refere que criança previamente hígida, deu início a quadro de cefaléia holocraniana de forte intensidade há ± 24h, seguida por vários episódios de vômitos (mais de 8 vezes com restos alimentares, não caracterizando jatos) cerca de 10 minutos após o início da dor. A mãe o levou ao posto de saúde (Jardim Ingá), onde recebeu meia ampola de metoclopramida EV.

4. Caso clínico – Quadro ictal • H.D.A: Foi então liberado para casa, onde teve mais 2 episódios de vômito e passou a ficar sonolento e com parestesias em dimídio direito (mão, braço, perna), além de iniciar claudicação intermitente. Aceitou o jantar e foi dormir. Hoje pela manhã, há cerca de 7 horas, a mãe o encontrou desmaiado no chão do quarto, hipotônico, não reagindo a estímulos verbais e tendo apresentado liberação esfincteriana (diurese).

5. Caso clínico – Quadro ictal • H.D.A: Foi então levado sucessivamente ao posto do Jardim Ingá, Cidade Ocidental e HRG sem tomada de conduta. Chegou ao PS do HMIB às 15:30 h (6h após o ictus). Nesse ínterim, permaneceu inconsciente a maior parte do tempo, acordando apenas uma vez, quando pronunciou palavras incompreensíveis e abriu o olho esquerdo às 12:00h. A mãe não presenciou convulsão (sic). Nega febre, diarréia, uso de medicamentos, intoxicações e traumas.

6. Caso clínico – Quadro ictal • Revisão de sistemas: – Geral: refere sudorese e extremidades frias. Nega febre e perda ponderal. – Sist cardiovascular e respiratório: NDN. – Sist. digestivo: refere vômitos (vide HDA), evacuações habituais diárias, sem alterações. Nega dor abdominal.

7. Caso clínico – Quadro ictal • Revisão de sistemas: – Sist. urinário: nega alterações da frequência e aspecto urinário. Nega disúria – Sist. locomotor: refere fraqueza em dimídio direito. – SNC: nega rigidez de nuca e convulsão tônico-clônica.

8. Caso clínico – Quadro ictal • Antedentes obstétricos e perinatais: • Mãe G8 P6 A2, 1 natimorto. – Relizou 1 consulta de pré-natal no 3° trimestre. Parto normal, à termo, hospitalar.criança chorou ao nascer, peso 3.120g, comp: 53 cm, PC: 34. – Nega intercorrências e uso de medicações durante a gravidez. Criança recebeu alta precoce não necessitando de internação.

9. Caso clínico – Quadro ictal • Antecedentes Pessoais: • DNPM: andou com 1 ano, falou com 9 meses, controle esfincteriano com 18 meses. Nega retardo do crescimento e dificuldade de ganho ponderal. • Alimentação – Aleitamento materno exclusivo até 1 mês de vida quando foi introduzido NAM. – Desmame aos 6 meses com introdução de papa salgada e de frutas. • Cartão vacinal atualizado.

10. Caso clínico – Quadro ictal • Antecedente Patológicos: • Nega passado de convulsões e cefaléia. Nega asma, pneumonia, diabetes e qualquer outra patologia de base. • Refere varicela com 1 ano e 6 meses sem complicações. • Nega internações, transfusões, alergia alimentar ou medicamentosa e cirurgias.

11. Caso clínico – Quadro ictal • Antecedentes Familiares: – Mãe, 25 anos, do lar, hígida, sem vícios, nega consanguinidade. – Pai, 32 anos, hígido, etilista ocasional, não tabagista. – Irmãos: 4 irmãos de 1, 4, 8 e 10 anos todos hígidos. – Avô materno teve AVC . Tia materna tem displasia óssea. Nega história familiar de epilepsia e anemia falciforme

12. Caso clínico – Quadro ictal • Antecedentes Sociais e Hábitos de vida: • Habitação: casa de alvenaria, com 08 cômodos, 07 pessoas, água encanada, rede de esgoto, luz elétrica • Animais em peridomicilio: galinha, cachorro, pato , coelho, • Alimentação: habitual da família, diversificada.

13. Caso clínico – Quadro ictal • Exame físico: • Ectoscopia: paciente comatoso (ECG = 8), localizando estímulos táteis/dolorosos, emitindo sons incompreensíveis, hidratado, hipocorado +/4 ,acianótico, anictérico, afebril.

14. Caso clínico – Quadro ictal • Exame físico: • A.C.V: RCR em 2T, BNF s/ sopros. • FC: 130 bpm P.A: 105 x 64 mmHg Sat O2: 97% com máscara + reservatório 5 l/min • A.R: MVF+, sem ruídos adventícios. Discreta taquipnéia FR: 42

15. Caso clínico – Quadro ictal • Exame físico: – ABD: plano, flácido, aparentemente indolor, RHA+, fígado a 2 cm do RCD, baço não palpável. – EXT: sem edemas.

16. Caso clínico – Quadro ictal • Exame físico: – PELE: Ausência de petéquias, sem exantemas,sem sinais de escoriações ou traumas, com enchimento capilar 2-3 ’’. – OROSCOPIA: Orofaringe sem sinais flogísticos. – OTOSCOPIA: MT íntegra, sem hiperemia, abaulamento ou exsudatos.

17. Caso clínico – Quadro ictal • Exame físico: – SNC: pupilas isocóricas e fotorreagentes, com nistagmo horizontal (desvio para a direita).Força muscular e tônus diminuídos em dimídio direito, porém reage à dor. Arreflexia generalizada. Apresenta movimentos mastigatórios. Ausência de sinais de irritação meníngea.

18. Caso clínico – Quadro ictal • Conduta : 1) Manitol 2ml/Kg IV, correr em 30’ 2) Fenitoína 20 mg/Kg/dia IV, correr em 30’ 3) Decúbito dorsal com cabeceira elevada (30°) 4) O2 sob máscara com reservatório a 5 l/min. 5) HV 100% Holliday , TIG de 5, Na 3% e K 2%. – Colhido hemocultura, hemograma, VHS, eletrólitos + gasometria.

19. Caso clínico – Quadro ictal • Evolução • 05/12/06 – 19:00h Transferência para a UTI pediátrica do HRT. • Resumo UTI: 7 dias (05/12/06 a 11/12/06) – Admitido em com ECG = 7, sendo intubado, colocado em ventilação mecânica e iniciado medidas neuroproteroras. Cateterização central – Iniciado ATB empírico (Ceftriaxona)

20. Caso clínico – Quadro ictal • Evolução • Resumo UTI: 7 dias (05/12/06 a 11/12/06) • TC - HRT: sugestivo de processo expansivo (laudo verbal). Tumor de tronco cerebral?  Glioma ? • RNM - HBDF: sem laudo oficial. Após RNM dia 08/12 suspensa sedação, ATB, corticóide e manitol.

21. Caso clínico – Quadro ictal • Evolução • Resumo UTI: 7 dias (05/12/06 a 11/12/06) • 11/12/06 Alta com dieta por SOG (09/12), cateter nasal de O2 – Criança abre os olhos espontaneamente, mas contacta pouco com o meio, apresenta hemiplegia a direita.

22. Caso clínico – Quadro ictal • Evolução • Retorno ao HMIB – (11/12/06) – Ex. físicoPaciente pouco contactante com o meio ambientepupilas isocóricas e fotorreagentes, abre os olhos espontaneamente. – CD: Mantidos Hidantal + Bromoprida (prescrição da UTI)  Observação

23. Caso clínico – Quadro ictal • Evolução • Admissão Ala B – 12/12/06 Hemodinamicamente estável. Diurese + . Constipação – Ex. físico Rebaixamento do nível de consciência, letárgico, hemiparesia à D. Tônus preservado. Desvio do olhar conjugado para a direita. ECG: 4 + 1 + 4/5 = 9/10 – CD: Mantida

24. Caso clínico – Quadro ictal • Evolução • Ala B – 13/12/06 - Neurologia infantil – Ao exame:ECG = 10 Não responde aos chamados e comandos verbais. Pupilas fotorreagentes. Postura no leito em semi-flexão, consegue fletir o MIE e MSE. – Reflexos tendinosos simétricos e preservados. Reflexos cutâneo-plantar em extensão bilateralmente. Clônus esgotável bilateralmente.

25. Caso clínico – Quadro ictal • Evolução • Ala B – 13/12/06 - Neurologia infantil – Impressão: hemiparesia à D – CD: 1) Supervisionar curva térmica 2) Retirar cateter venoso central. 3) Manter esquema de dieta por SNE e hidratação venosa. 4)Manter fenitoína 5) Solicitar EEG.

26. Caso clínico – Quadro ictal • Evolução • Ala B – 14/12/06 - 3°dia – Melhora de estado geral, mais acordado. Conseguiu evacuar no período. Boa diurese • Ao exame: Aperta com a mão E, mexe a perna E e fecha olho E quando solicitado. Ausência de resposta à direita. ECG = 11 – CD: 1)Retirado HV 2) Mantido Hidantal. 3) Iniciado fisioterapia motora.

27. Caso clínico – Quadro ictal • Evolução • Ala B – 15/12/06 - 4° dia – Criança segue estável – Exame físico inalterado – CD:1) Solicitado exames laboratoriais + coagulograma + eletroforese de Hg. 2) Solicitado US de abdome, ecocardiograma.

28. 05/12/06 - HRAS 06/12/06 11/12/2006 Hb 12,8 11,3 13,3 Ht 38,6 33,8 38,1 Plaquetas 285.000 226.000 254.000 Leuc 8300 7400 7900 Seg 67 72 58 Bast 0 0 2 Linf 24 23 32 Mono 05 - - Eos 04 - 3 VHS 13 - - Exames laboratoriais • Hemogramas:

29. (HRAS) 05/12/06 06/12/06 09/12/06 11/12/2006 glicose 70 132 101 104 uréia 26 22 25 26 creatinina 0,3 0,5 0,4 0,3 TGO 32 20 19 21 TGP 20 15 16 40 LDH 641 396 - - Amilase - - 99 - Exames laboratoriais • Bioquímica:

30. (HRAS) 05/12/06 09/12/06 11/12/2006 Sódio 136 134 135 Potássio 4,3 4,0 4,0 Cloreto 105 102 105 Cálcio 9,2 - - Fósforo 3,9 - - Magnésio 1,8 - - Exames laboratoriais • Bioquímica:

31. Exames laboratoriais • Gasometria arterial - 05/12/06 (15:00h) • PH: 7,39 • PCO2: 27,5 • PO2: 72,2 • SatO2 : 93,9% • BE: -7,5 • HCO3- : 18,9 • K+: 3,2 • Na+: 148 • Ca2+: 1,89 • Cl-: 115

32. Exames complementares • EAS - 13/12/06  normal células: 3 p/ campo bact: + leu: raros muco: + • Fundo de olho 05/12/06 – 17:40h ausência de alterações bilateralmente

33. Exames complementares • Coagulograma – Tempo de sangramento  falta – Tempo de coagulação  6’ (2-7’) – TTPA  37” (24-35’’) ?? – TAP  15’’ (11-15’’) – INR  1,2

34. Exames de imagem • Radiografia de tórax 13/12/06  normal • Ecodopplercardiografia – 15/12/06 • Conexões AV e ventrículo-arteriais normais • Função sistólica e padrão contrátil de VE normais • Aparelhos valvares sem alterações – Doppler: fluxo normal em câmaras e vasos. • US de abdome - 17/12/06  normal

35. Lista de problemas – Cefaléia súbita + vômitos – Parestesias em dimídio direito + claudicação intermitente – Hipotonia + irresponsividade a estímulos verbais + liberação esfincteriana – Desvio do olhar conjugado para a direita. – Nistagmo horizontal (desvio para a direita). – Hemiplegia à direita. – Coma

36. Diagnóstico • Diagnósticos sindrômicos: • Distúrbio motor de instalação aguda • Coma

37. Diagnóstico Sindrômico • Distúrbios motores de instalação aguda Deficiências motoras agudas  diminuição da força muscular Ataxias agudas  prejuízo da coordenação do movimento e do equilíbrio

38. Diagnóstico • Deficiências motoras agudas • Cérebro • Medula espinhal • Raízes e nervos periféricos • Junção neuromuscular Sítios de lesão do SNC

39. Diagnóstico • Afecções Cerebrais • Hemiplegia aguda  Déficit motor unilateral – Comprometimento motor pode ser desigual no hemicorpo acometido (proporcionado, desproporcionado) – Sinal de Babinski comumente encontrado – Outros sinais focais: hemianopsia, afasia, convulsões – Agressão mais difusa COMA

40. Diagnóstico • Afecções Medulares – Déficit motor caracterizado por fraqueza muscular geralmente simétrica dos membros, acompanhado de distúrbio da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa, geralmente com nível definido. – Déficit motor inicialmente flácido com possível evolução em alguns dias para resposta em tríplice flexão, hiper-reflexia e sinal de Babinski. DESCARTADO

41. Diagnóstico • Afecções Radiculares e Neurais Polirradiculoneurite (Guillain-Barré) Diminição simétrica da força muscular iniciando-se geralmente pelos MMII acompanhada de dor e parestesias progredindo cranialmente. DESCARTADO

42. Diagnóstico • Afecções de origem na Junção Neuromuscular Botulismo – Causado pela toxina do bacilo Clostridium botulinum – Ingesta de produtos contaminados, contaminação de ferimentos, proliferação do agente no trato gastrintestinal ( crianças até 6 meses de idade. – Quadro clínico: comprometimento difuso do sistema motor. DESCARTADO

43. Diagnóstico sindrômico • Coma • Definição alteração profunda do nível de consciência da qual o individuo não pode ser despertado por estímulos externos, apesar de reflexos motores e posturais poderem estar presentes.

45. Conclusão Deficiência motora aguda Hemiplegia aguda  Coma

46. Hemiplegias agudas • Etiologia • AVC isquêmico/hemorrágico • Convulsões focais prolongadas • Paralisia de Todd • Status epilepticus. • Migrânea hemiplégica • Processo expansivo (tumor cerebral) • Desordens neurodegenerativas, (adrenoleucodistrofia) • Doenças metabólicas

47. Hemiplegias agudas • AVC isquêmico/hemorrágico – Incidência de hemiplegia secundária a AVC em crianças1-3/100.000 por ano – Causas pediátricas são distintas das dos adultos (maior influência do estilo de vida) – Tipos de AVC: trombose arterial e venosa, hemorragia intracraniana, embolia arterial e miscelânea. – Causa em crianças é estabelecida em 75 % dos casos.

48. Hemiplegias agudas • AVC isquêmico/hemorrágico – Incidência de hemiplegia secundária a AVC em crianças1-3/100.000 por ano – Tipos de AVC: trombose arterial e venosa, hemorragia intracraniana, embolia arterial e miscelânea. – Causas pediátricas são distintas das dos adultos. Em crianças, a patologia venosa é mais importante. – Causa pediátrica  eclarecida em 75 % dos casos.

49. Hemiplegias agudas • AVC isquêmico: • Trombose/Embolia arterial • Trombose Venosa

50. AVC isquêmico • Trombose/Embolia Arterial • Trombose da carótida interna – Trauma fechado na faringe posterior/abscesso retrofaríngeo  lesão da íntima do vaso  aneurisma dissecante  trombo  aneurisma cerebral – Sintomas podem iniciar até 24 h depois do acidente com hemiplegia lenta e progressiva, letargia, afasia (acometimento do hemisfério dominante) Convulsões motoras focais são comuns DESCARTADO