ANALGESIA DEL PARTO

1. ANALGESIA DEL PARTO Vasco Ordoñez F Residente Anestesiologia y Reanimacion Univalle.

2. ANALGESIA DEL PARTO • Etapa I • Fibras A-D-C y por Fibras simpáticas • Segmentos T10-11-12 y L1. • El dolor es generado por dilatación del cuello uterino. • Tipo visceral. • moderada intensidad, difuso y referido a sacro y crestas ilíacas. • Etapa II • Estímulo de la compresión y distensión del periné y piso pélvico. • Vías aferentes somáticas y del nervio pudendo. • Los segmentos S2-3-4. • Tipo somático. • intenso, y requiere de mayores dosis de anestésicos locales para su manejo.

3. Motor T5 Cuerpo y Cuello T10 L1 Vagina, vulva y periné S2 S4 Ubicación del Dolor en T de P 1ª etapa 2ª etapa

4. T de P Sd clínicos Accidentes Causalgia Amputación dedo Primípara no entrenada Primípara entrenada Multípara Lumbago Cr Extr. fantasma Neuritis Magulladura Dental Fractura Corte Artritis Laceración Torcedura 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Intensidad del Dolor en T de P Escala de Dolor de McGill 50 40 30 20 10 0

5. Efectos Por Sistemas • Cardiovascular • Aumento del GC en 50 a 100% • Además se eleva la PA, RVS • Secundariamneteel consumo de oxígeno. • Gastrointestinal • Liberación de gastrina. • Inhibición refleja de la motilidad y función gastrointestinal. • Regurgitación y Aspiración pulmonar. • Acentuados con el uso de opioides.

6. Respiratorio • Incremento de 15 a 20 veces del volumen corriente y del volumen minuto • Descender la PaCO2 con la consecuente alcalosis respiratoria. • Desviación a la izquierda de la curva de saturación. • La hipocapnia que se produce posterior a cada contracción uterina, provoca hipoventilación. • Dinámica uterina • La contractilidad uterina puede aumentar, disminuir o incoordinarse • La noradrenalina aumenta la actividad uterina • Monitoria los 20 minutos por disminucion de los contra reguladores • En cambio la adrenalina y el cortisol la reducen. • Feto • La reducción transitoria del flujo intervelloso. • Agravada por la descarga simpática e hiperventilación. • Normalmente este fenómeno es compensado por la reserva de O2 del feto.

7. ANALGESIA EN OBSTETRICIA • Técnicas no farmacológicas: • Hipnosis • Acupuntura • TENS (estimulación eléctrica transcutánea) • Psicoprofilaxis • Técnicas farmacológicas • Analgesia parenteral • Analgesia inhalatoria • Anestesia general • Anestesia regional • -Local • -Troncular (paracervical, pudenda) • -Bloqueos neuraxiales (caudal, epidural, lumbar, espinal, combinada)

8. ANALGESIA PARENTERAL • Analgesia parenteral • La mayoría de los fármacos atraviesan la barrera placentaria • Difusión simple • Los opioides (meperidina). • La meperidina(Petidina o Demerol) es uno de los opiodes más utilizados. • EV en dosis de 25 a 50 mg cada 2 horas, inicia a los 5–10 minutos , vida media es de 3 horas. • La dosis IM es de 50–100 mg cada 4–6 horas y el efecto se inicia a los 30 a 45 minutos. • Atraviesa la barrera placentaria en un 70%. • Máxima captación fetal ocurre aproximadamente a las 3 horas . • La vida media en el recién nacido es de 18 a 23 horas. REMIFENTANIL Y TRABAJO DE PARTO • La indicación de los opioides estaría en pacientes en trabajo de parto inicial, con mucho dolor y que en ese momento no pueden recibir analgesia regional.

9. ANALGESIA INHALATORIA • Niveles variables de analgesia materna • No produce: • Inconsciencia materna • Inhibe los reflejos protectores de la vía aérea superior. • Auto-inhalación de óxido nitroso en el inicio de la contracción uterina. • Sin que el anestésico supere el 50%. • Cooperación de la paciente. • Hipoxemia durante su administración(opioides) • Esta técnica no reemplaza al anestesiólogo.

10. ANALGESIA GENERAL • Actualmente su uso es escaso • Pérdida del esfuerzo materno. • Aumenta la incidencia • Fórceps • Aspiración, • Retarda la lactancia. • Mayor depresión del neonato. • Cesárea de emergencia • Rápida inducción. • Predecible y controlable del efecto de las drogas administradas. • Ausencia de bloqueo simpático.

11. Anestesia local La infiltración perineal con anestésicos locales. La anestesia neuroaxiales insuficiente durante el expulsivo. Se utiliza lidocaína al 1%-2% 100 a 200 mg diluidos. Sólo provee anestesia cutánea en la región perineal, sin relajación muscular.

12. ANESTESIA TRONCULAR • Interrumpir la vía del dolor: • cervical y uterino. • Bloqueo • Plexo paracervical. • Pudendo. • No produce hipotensión materna. • Baja toxicidad. • No produce bloqueo motor ni retención urinaria ni defecatoria. • No produce anestesia sacra por lo que requiere un segundo tipo de analgesia durante el trabajo de parto.

15. ANESTESIA NEUROAXIAL • Analgesia epidural • Anatomía • Técnica • Analgesia subaracnoídea(raquídea) • Analgesia combinada espinal/epidural • Complicaciones

17. ANESTESIA NEUROAXIAL • Son las más utilizadas y constituyen el standard de referencia. • Utilización simultánea por vía neuraxial de distintos agentes. • Dosis inferiores a las de cada agente en forma individual • Otorga un efecto analgésico superior. • Los beneficios de una analgesia de mayor potencia. • Duración se asocian a menores efectos adversos. • Menor bloqueo motor e hipotensión materna

20. Agentes utilizados en analgesia neuraxial obstétrica • 1. Anestésicos locales: • -bupivacaína • -lidocaína • 2. Opioides • -fentanyl • -sufentanyl • 3. Agonistas alfa2adrenérgico • -epinefrina • -clonidina • 4. Colinérgicos • -neostigmina

21. Los agentes más utilizados son: bupivacaína, Fentanyly sufentanyl. • Bupivacaína • Induce bloqueo sensitivo y motor intenso • Dosis dependiente. • Presenta gran afinidad a proteínas maternas. • La morbimortalidad se asocia a inyección intravascular accidental • Cardiotoxicidad • Arritmias • Depresión miocárdica • Neurotoxicidad(convulsiones) • Lidocaína • Presenta taquifilaxis • Intenso bloqueo motor. • Deterioro en el score neuroconductual neonatal.

22. Fentanyl • Alta liposolubilidad • Potencia la analgesia de los anestésicos locales, • Disminución del bloqueo motor. • El eventual riesgo de depresión respiratoria es similar al de otros opioides . • Duración de aproximadamente de 75 minutos. • Sufentanyl • Presenta mayor liposolubilidad • Potencia analgésica que fentanyl. • Se usa principalmente por vía intratecal donde induce una analgesia • Epinefrina • Intensificar el bloqueo sensitivo y motor • por su efecto analgésico a2 y mayor penetración de anestésicos locales. • Marcador de inyección EV accidental

23. Anestesia NeuroaxialPreparación • Monitorización • ECG-Sat O2-PANI • Posición • DLI/DLD/Sentada • Asepsia • Guantes • Desinfectante • Campo • Gorro y mascarilla

26. Cono medular • Cauda equina • Saco dural • Raíces Anatomía SNC • Canal medular • Transversal • Longitudinal

27. C4 • C7 • T4 • T9 • S2-3-4 Dermatomas

28. VIA ÉPIDURAL • VIA EPIDURAL • Espacio peridural o epidural • Ligamento amarillo - Duramadre. • Pérdida de resistencia en la jeringa. • Catéter epidural 3 a 4 cm. • Este tipo de analgesia tiene una latencia de 15 a 20 minutos. • Produce bloqueo sensitivo y simpático en el mismo nivel. • Bloqueo motor 4 segmentos más abajo.

29. Caracteristicas Volumenes mayores. Mayor latencia. Bloqueo menos predecible. Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

30. Materiales Epidural TrócarTuohy 18, 17 o 16 G

33. DOSIS • Dosis test • Bupivacaína 0.25% con vasoconstrictor, (3 ml). • Dosis carga • Bupivacaína 0.125% + 50 mcg. de fentanilo,( 7 ml). • Mantenimiento • Bupivacaína0.10% + Fentanilo1 mcg./ml. • (10 - 12 ml./h). • Bloqueo por niveles • Una metamera = 1 – 1.5 cc de Bupivacaína 0.25%

38. Anestesia Subaracnoídea Pequeños volúmenes. Menor tiempo de latencia Nivel mas predecible

39. Espinal Los espacios L2-L3 o L3-L4 Línea horizontal entre ambas crestas ilíacas. Aguja espinal bisel (corta las fibras de la duramadre) Punta de lápiz con orificio lateral (separa las fibras) Trócar punta de lápiz 25 o 27 G es lo más recomendado. Solución anestésica: Bupivacaína 0.5% 5 - 9 mg Fentanyl20 mcg

42. Anestesia SubaracnoídeaPunción

43. DOSIS • Volumen • Bupivacaina . 7 mgs a 10 mgs + fentanyl 25 mcgs

45. Bloqueo Simpático • Hipotensión • Vasodilatación •  Ret venoso • Bradicardia • Tono Intestino • Broncoconstricción •  T° Efectos Colaterales

46. Anestésia combinada • COMBINADA ESPINAL EPIDURAL • Buscando aunar los beneficios • Esta anestesia ofrece un rápido inicio. • profunda y uniforme distribución • Analgesia postoperatoria. • -

47. DM-A DM-A LA Epidural SA Epidural SA Anestesia RegionalCSE • Pacientes que se benefician con ACEE: • - Trabajo de parto • - pacientes que desean o tienen indicación de deambular

48. Anestesia Combinada S-ETécnica

49. GRACIASSSSSS