WORKSHOP Zwangerschap bij diabetes mellitus type 2 en Zwangerschapsdiabetes Geel, 29.11.2008 Gent, 02.12.2008

1. WORKSHOP Zwangerschap bij diabetes mellitus type 2 en Zwangerschapsdiabetes Geel, 29.11.2008 Gent, 02.12.2008

2. Zwangerschap en diabetes mellitus type 2

3. INHOUD Zwangerschapswens Strikte glycemieregeling, waarom? Behandeling Beweging tijdens de zwangerschap Belangrijk na de bevalling

4. 1. ZWANGERSCHAPSWENS • Ongeplande zwangerschap vermijden • Zwangerschapswens tijdig bespreken met de huisarts en diabetoloog : • Streven naar een perfecte diabetesregeling voor de bevruchting • HbA1c < 6,5%, 2 tot 3 maanden voor de bevruchting • Teamwork

5. Vrouwen met een BMI > 27 • Gewichtsverlies bekomen voor bevruchting: • Belangrijk voor het kind • Belangrijk voor het bekomen van een perfecte glycemieregeling • 5 % tot 10% gewichtsdaling • Beweging: 30 minuten per dag • Streng diëten tijdens de zwangerschap ≠ aanbevolen • Ontwikkeling van ketonen mijden  ketonen zijn teratogeen

6. Orale antidiabetica => insuline • Orale antidiabetica: teratogeen! • Metformine blijkt toch veilig te zijn gedurende de zwangerschap (wordt in Nederland gebruikt) • Glibenclamide blijkt veilig te zijn tijdens de 2de helft van de zwangerschap (wordt in Nederland gebruikt) • Andere orale antidiabetica moeten worden stop gezet. • Overschakelen naar insuline (zie behandeling)

7. Bestaande diabetescomplicaties, indien nodig, voor de zwangerschap behandelen: • Retinopathie • Te snelle glycemiedaling kan bestaande retinopathie verslechteren. • Steeds controle en/of behandeling vooraleer zwanger te worden • Hart- en vaatziekten • Indien al hartinfarct gehad => zwangerschap afraden • Hart moet tijdens zwangerschap 50 % meer volume pompen

8. Nefropathie • Mijden van verdere achteruitgang van de nierfunctie  nier moet tijdens zwangerschap 70 % meer vocht verwerken • Verminderde nierfunctie  hoger risico op zwangerschapsvergiftiging (hoge bloeddruk, oedeem), groeiretardatie, premature bevalling

9. 2. STRIKTE GLYCEMIEREGELING, WAAROM? • Vóór de zwangerschap • Hoe beter de glycemiewaarden, hoe minder kans op aangeboren misvormingen (vb. Spina bifida) • Vorming van organen tijdens de 1ste 6-8 weken • Congenitale afwijkingen afhankelijk van HbA1c • Fructosamine (< 285 µmol/l) geeft beeld van de glycemieregeling van de voorbije 2 tot 4 weken

10. 2. STRIKTE GLYCEMIEREGELING, WAAROM? • Tijdens de zwangerschap • Hoge glycemiewaarden: • vormen hoger risico op congenitale afwijkingen • glucose gaat door de placenta  stimulatie van de pancreas van de foetus  toename van de insulineproductie  toename groei foetus en vetstapeling

11. Kort voor en tijdens de bevalling: • Streven naar een ideale glycemie tussen 60 mg/dl en 110 mg/dl • Indien te hoge glycemie tijdens bevalling: meer kans op neonatale hypoglycemie • Indien goede glycemie tijdens de zwangerschap: stabielere glycemie van het geboren kind • De bevalling gebeurt bij voorkeur in het ziekenhuis onder begeleiding van de diabetoloog, gynaecoloog en/of vroedvrouw aangezien de glycemie sterk kan schommelen tijdens de bevalling

12. 3. BEHANDELING • Orale antidiabetica  insuline • Insulines niet bruikbaar tijdens zwangerschap: • Apidra • Lantus en Levemir • Menginsulines zijn minder geschikt • 1 insuline injectie (Humuline NPH of Insulatard) kan in het begin voldoende zijn  Kh’en verdelen over 6 maaltijden

13. 4 insuline injecties of insulinepomp • Eenheden insuline kunnen makkelijker aangepast worden • Kh’en verdeling afhankelijk van soort insuline-behandeling (zie voedingsinterventieprotocol) Vanaf 20 weken zwangerschap (eind 2de trimester) verhoogt de insulinebehoefte. 4 injectiesysteem is dan veelal noodzakelijk om een perfecte glycemieregeling te kunnen nastreven.

14. 4. VOEDING • Energiebehoefte • Normale energiebehoefte: • Gemiddeld 1800 tot 2000 kcal per dag • Minstens 1500 kcal per dag om ketonen te voorkomen • Vanaf de 24ste week: 300 kcal extra (BMR neemt merkbaar toe vanaf de 24ste week)Dit wordt individueel bekeken!!

15. Gewichtstoename gedurende de zwangerschap: gemiddeld 11,5 kg tot 16 kg

16. Koolhydraten • gemiddeld 55 En% • ‘s morgens niet te veel koolhydraten, wegens een verhoogde insulineresistentie • Goede kennis koolhydraten en koolhydraatporties (voedingsdriehoek, foto’s) • Voedingsvezels • 40 gram per dag waarvan de helft oplosbare voedingsvezels (groenten, fruit, havermout en peulvruchten) • Oplosbare voedingsvezels hebben positief effect op de postprandiale glycemie

18. Vetten • Max. 30 tot 35 En% • Aandacht voor de kwaliteit van de vetten • Aandacht voor de aanbreng van Omega 3 –vetzuren • Belangrijk voor de normale ontwikkeling en functioneren van de hersenen en het zenuwstelsel • Goede bronnen zijn vette vis, lijnzaadolie, koolzaadolie, walnotenolie en walnoten

19. Eiwitten: • 15 tot 20 En% • Vanaf de 10de week zwangerschap: + 14 gram eiwitten per dag, enkel nog indien niet de 15 En% tot 20 En% eiwitten wordt behaald. • Belangrijk voor de optimale ontwikkeling en groei van het kind, groei placenta

20. Vitaminen en mineralen

21. 5. BEWEGING TIJDENS ZWANGERSCHAP • Dagelijks 30‘ extra beweging • Aërobe beweging geeft lagere nuchtere en postprandiale glycemiewaarden: bvb. wandelen, fietsen zwemmen • Aanpassing insuline aan defysieke activiteit mogelijk

22. 6. BELANGRIJK NA DE BEVALLING • Insulinegevoeligheid naar niveau van voor de zwangerschap • Resistentie verlaagt na geboorte placenta • Borstvoeding wordt aanbevolen • Extra koolhydraten nodig tijdens borstvoeding  hypo’s voorkomen • Gemiddeld 330 kcal/dag extra nodig • Pas na borstvoeding wordt indien nodig terug overgeschakeld naar orale medicatie

23. Gezonde en evenwichtige voeding met als doel het lichaamsgewicht onder controle te houden en met zicht op eventuele volgende zwangerschap Aandacht voor de koolhydraten, vetten en voedingsvezels Beweging: 30 minuten per dag Streven naar en behouden van een goede glycemieregeling Verder laten opvolgen door diëtist(e)

24. Zwangerschapsdiabetes

25. INHOUD • Definitie • Risico’s • Screening • Casus • Doel behandeling • Targets voor glycemiecontrole • Nazorg

26. 1. DEFINITIE • Glucose intolerantie met hyperglycemie tijdens de zwangerschap • Veroorzaakt door een progressieve insulineresistentie onder invloed van placentahormonen. • Indien de bètacellen dan niet genoeg insuline kunnen produceren  zwangerschapsdiabetes • Bij 1 - 14% van alle zwangeren • Bij bepaalde etnische groepen ook hogere percentages

27. 2. RISICO’S • Voor kind: • perinatale dood • neonatale hypoglycemie • macrosomie (gew. > 90 ste gewichtspercentiel) • schouderontwrichting • overgewicht en/of diabetes in later leven • Voor moeder • grotere kans op keizersnede • grotere kans op zwangerschapsdiabetes bij volgende zwangerschap • ontwikkelen van diabetes type 2 op latere leeftijd

28. 3. SCREENING (1):WIE? • Geen consensus • Sommige centra screenen alle zwangeren • Andere enkel bij aanwezigheid van één risicofactor: • BMI > 25 (vooral waist > 88 cm) voor zwangerschap • DM type 2 bij eerstegraadsverwanten • leeftijd > 25 jaar • meerlingzwangerschap • vroegere zwangerschapsdiabetes • reeds kinderen met geboortegewicht > 4.5 kg • vroeger GGT met OGTT twee uurs waarde: 140-199 mg/dl • Door selectie mist men 30 % van de diagnoses

29. 3. SCREENING (2):WANNEER? • Geen consensus • Voorstel tussen 24ste en 28ste week van de zwangerschap • Kans op detectie en interventie is dan het grootst

30. 3. SCREENING (3):METHODE • Geen consensus • Twee courante manieren: • Glucose challenge test indien nodig gevolgd door een OGTT • Orale glucose tolerantie test (OGTT)

31. 3. SCREENING (3):METHODE • Glucose challenge test = • 50 g glucose per 100 ml • Afkapwaarde na 1 uur van 130 mg/dl – 140 mg/dl • OGTT • Gebruikte hoeveelheid glucose en afkappunten zijn verschillend per wetenschappelijke organisatie en per centrum

32. 3. SCREENING (3):METHODE • ADA: 2 of meer afkappunten moeten overschreden worden • WHO: minstens 1 afkappunt moet overschreden worden

33. 4.CASUS (1):ALGEMENE GEGEVENS • vrouw: 31 jaar • 27 weken zwanger van 2de kindje (eerste zwangerschap verliep moeizaam) • lichaamsgewicht voor zwangerschap: 65 kg • lichaamslengte: 1.60 m • BMI: 25.3 kg/m2 • huidig gewicht: 80.2 kg • rookt niet bloeddruk: 110/70mmHg • geen familiale diabetes • klachten: vermoeidheid, zwakte, spierpijnen, pijn ter hoogte van onderste ledematen • medicatie:ijzertabletten, foliumzuur

34. 4.CASUS (2):SCREENING ZWANGERSCHAPSDIABETES • Glucose challenge test • resultaat: na 1 uur = 163 mg/dl (afkapwaarde centrum = 130 mg/dl) • OGTT (orale glucose tolerantie test) • glycemie nuchter = 140 mg/dl • glycemie 60 min. = 267 mg/dl • glycemie 120 min. = 307 mg/dl • glycemie 180 min. = 217 mg/dl • Afkappunten OGTT voor centrum: 95/180/155/140 mg/dl • Dus diagnose zwangerschapsdiabetes

35. 4.CASUS (3):VOEDINGSANAMNESE • Eerste maaltijd: 2 sn. bruin brood, minarine, vetrijke kaas en confituur • Tweede maaltijd: soepkom cornflakes en volle yoghurt • Derde maaltijd: 1 zakje rijst, vaak peulvruchten, vlees/vis: zelden, veel olie • Vierde maaltijd: 4 beschuiten met vette smeerkaas • Vijfde maaltijd: grote portie pasta, veel groenten, vlees/vis zelden, veel olie • Zesde maaltijd: soepkom cornflakes, volle yoghurt en handvol koekjes • Drank: 250 ml fruitsap, 1.5 l water • Geen alcohol, fruit • Geen fysieke activiteit

36. 4.CASUS (4):VOEDINGSANAMNESE • Dagelijkse energie-inname = 2554 kcal • Eiwitten 13 En% • Vetten 29 En% • Koolhydraten 58 En%

37. 5.DOEL BEHANDELING • Streven naar: • goede voedingstoestand • normale glycemies • normale gewichtstoename • geen ketonen • normale groei baby • Meerderheid van vrouwen met zwangerschapsdiabetes haalt de gewenste glycemies met voedingsaanpassingen alleen

38. 6.TARGETS VOOR GLYCEMIECONTROLE • Nuchter: ≤ 90 mg/dl • 1.5 u na de maaltijd: ≤ 120 mg/dl • Daggemiddelde < 110 mg/dl

39. 4.CASUS(5):VOEDINGSAANPASSINGEN • Regelmaat in voedingspatroon • 3 hoofdmaaltijden en klein tussendoortje • Kh verdelen over maaltijden en snacks • Matige hoeveelheid Kh’en bij het ontbijt • Eventueel Kh-houdende laatavondsnack • Energie: • matige energiebeperking 1750 kcal (maximum 30% energie restrictie) • energieverdeling: zie voorafgaande

40. 4.CASUS (6):FOLLOW-UP • 29 weken zwanger: • gewicht: 79.1 kg • voedingsadvies wordt goed opgevolgd • nuchtere glycemiewaarden rond 150 mg/dl • HbA1c = 6.5 % • gevolg: opstart insulinetherapie  Snelwerkende insuline voor de maaltijden (Actrapid)

41. 4.CASUS (7):FOLLOW-UP • 30 weken zwanger • gewicht stabiel • HbA1c = 6.3% • glycemiewaarden blijven hoog: Actrapid wordt verhoogd en traagwerkende insuline wordt opgestart (Insulatard)  Actrapid: 4-4-10 E  Insulatard: 8 E

42. 4.CASUS (8):FOLLOW-UP • 31 weken zwanger • gewicht stabiel, HbA1c = 6.3% • ochtendglycemies steeds > 100 mg/dl • insulinedosissen worden sterk opgedreven. • 32 weken zwanger • gewichtsafname: 78.2 kg, HbA1C = 5.9% • glycemiewaarden blijven hoog – uitgesproken insulineresistentie. • insulinedosissen worden sterk verhoogd  Actrapid: 4-6-16 E, Insulatard: 20 E

43. 4.CASUS (9):FOLLOW-UP • 34 weken zwanger • gewichtsafname: 77 kg • HbA1C = 5.9% • goede glycemieregeling • lichte insulinedosisaanpassing  Actrapid: 5-6-17 E  Insulatard: 22 E • 35 – 36 weken zwanger • gewicht stabiel, HbA1c idem • insulinedosissen voor avondmaal en tijdens de nacht worden nog aangepast.

44. 4.CASUS (10):BLOEDGLUCOSEWAARDEN

46. 4.CASUS (11):BEVALLING • Bevalling verloopt vlot. Moeder en baby voelen zich goed. • Na bevalling krijgt moeder gewone voeding, baby zuigelingenvoeding • Moeder: • glycemiewaarden worden nog 2 dagen gecontroleerd • na 8 weken wordt een OGTT uitgevoerd • Baby: • Gewicht = 3.1 kg, lengte = 49 cm • Glycemiewaarden worden gedurende 24 uur gevolgd

47. 7.NAZORG • Jaarlijkse nuchtere bloedglucosebepaling of screening OGTT • Advies leefstijl: • gezonde voeding • 30 minuten extra beweging per dag • 5 à 10 % gewichtsreductie bij overgewicht

48. DANK U