AGENZIA SANITARIA REGIONALE Programma ‘Gestione integrata del rischio nelle strutture sanitarie’

1. AGENZIA SANITARIA REGIONALEProgramma ‘Gestione integrata del rischio nelle strutture sanitarie’ Sperimentazione di un sistema di Incident Reporting in SO

2. Che cosa è l’Incident reporting • E’ la modalità di raccolta delle informazioni relative ad eventi significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi, eventi senza danni, near miss). • Ha l’obiettivo di individuare ‘aree di criticità’ su cui è possibile predisporre strategie ed azioni di miglioramento.

3. Come sono nati i sistemi di Incident reporting • Sono nati e sviluppati nelle organizzazioni ‘ad alta affidabilità’ (aeronautica, nucleare, ecc.) e basati sulle segnalazioni spontanee, da parte degli operatori, di difetti, inconvenienti e disfunzioni di cui si accorgono durante l’attività. • La segnalazione di tali circostanze anomale permette di analizzarle ed eliminarne le cause e quindi prevenire gli incidenti prima che essi avvengano.

4. Perché utilizzare un sistema di Incident Reporting in ambito sanitario? • Gli eventi avversi rappresentano solo la punta dell’iceberg degli incidenti che avvengono in una struttura sanitaria; la maggiorparte degli incidenti è costituita dai near-miss e da difetti del sistema (latent failure) Eventi avversi che procurano gravi danni Eventi avversi che procurano danni trascurabili o nessun danno Near-miss Difetti di sistema (Latent failure) A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

5. Sistema di segnalazione spontanea di evento ‘Incident reporting’ • rileva quanto succede nel momento in cui succede (non retrospettivamente) • è utile alla gestione immediata del “caso”, oltre che alla individuazione del rischio • rileva fenomeni nuovi o aree problematiche • permette di individuare i near-miss prima che procurino danni al paziente • si basa sul contributo attivo degli operatori A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

6. La confidenzialità delle informazioni e la non punibilità del segnalatore deve essere garantita Feed-back informativo a chi segnala (report, incontri periodici, ecc.) Le segnalazioni devono essere utilizzate esclusivamente per migliorare l’organizzazione I cambiamenti devono essere visibili da coloro che segnalano. Efficacia del sistema di Incident reporting

7. OBIETTIVI DELLA SPERIMENTAZIONE • Introduzione e verifica di fattibilità di un sistema di segnalazione di eventi (incidenti e quasi-incidenti) in anestesia • Costruzione di una banca dati empirica utilizzabile ai fini della gestione del rischio per i pazienti sottoposti a procedure anestesiologiche • Favorire la sensibilizzazione ed il cambiamento degli operatori verso una “cultura della sicurezza”

8. Primo studio in anestesia Cooper 1978: modifica un sistema utilizzato in aeronautica per la rilevazione e l’analisi degli errori per poterlo applicare all’anestesia Lo studio è stato condotto mediante interviste somministrate agli anestesisti ed al personale infermieristico di un grande ospedale universitario Nelle interviste era richiesto un libero racconto degli eventi riscontrati durante la loro attività lavorativa Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors Jaffrey B Cooper, Ronald S Newbower, Charlen D Long, Bucknam Mcpeek Anesthesiology, 1978,vol 49:399-406

9. Risultati • Individuati 359 eventi disconnessone dei circuiti respiratori (27) inavvertito cambio dei flussi dei gas (22) scambio di siringhe (19) • 34% near miss • 82 % attribuibile ad errore umano • Fattori che hanno contribuito all’evento: Inesperienza Fretta Distrazione Mancanza di precauzioni Stanchezza

10. The Australian Incident Monitoring Study Nel 1987 nasce l’ Australian Patient Safety Fondation con l’obiettivo di coordinare l’Australian Incident Monitoring Study The Australian Incident Monitoring Study: An Analysis of 2000 Incident Reports R K Webb, M Currie, C A Morgan, J A Williamson, P Mackay, W J Russell, W B Runciman Anaesth Intens Care 1993; 21: 520-528

11. Metodo Gli anestesisti di 90 ospedali e pratics sono stati invitati a segnalare ogni evento che avrebbe potuto ridurre, o avesse effettivamente ridotto, la sicurezza del paziente su una scheda cartacea (in modo anonimo e volontario)

12. Tipi di eventi registrati Fasi dell’anestesia in cui si è verificato l’evento • Difetti dei sistemi 90% • Errore umano 83% • Problemi ventilatori 16% • Malfunzionanamento del saturimetro 16% • Incidenti pediatrici 10% • Tubo endotracheale 9% • Farmaco errato 7% • Mantenimento 48% • Induzione 25% • Pre-induzione 10% • Emergenza 8% • Risveglio 6% • Post-risveglio 3% Luogo in cui si è verificato l’evento • Sala Operatoria 75% • Sala Induzione 10% • Sala Risveglio 6% • Corsia 2% • Terapia intensiva 1% • Day Surgery 1% • Sala Parto 1% ASA del paziente • I 36% • II 31% • III 25% • IV 7% • V 1% Outcome del paziente • Morte 2% • Morbilità 6% • Effetti psicologici maggiori 18% • Effetti psicologici minori 30% • Nessun effetto 44%

13. DESTINATARI PROGETTO • Gli operatori sanitari (medici anestesisti ed infermieri) delle U.O. di Anestesia segnalate dalle Aziende sanitarie regionali e aderenti su base volontaria • 18 Aziende sanitarie + 1 struttura privata accreditata • 44 U.O. (Blocchi operatori situati in differenti stabilimenti ospedalieri)

14. GLI STRUMENTI • Protocollo di sperimentazione • Percorso formativo (FAD tipo misto) • Scheda di segnalazione • Data base (su intranet regionale) per la registrazione e la classificazione degli eventi

15. PROTOCOLLODI SPERIMENTAZIONE • Formazione/addestramento degli operatori • Utilizzo della scheda di Incident reporting per un periodo di sperimentazione di 6 mesi • Raccolta delle schede e registrazione dei dati con il software regionale da parte delle UO • Analisi dei dati ed attivazione di percorsi di miglioramento (UO e gruppo di coordinamento aziendale) • Valutazione della sperimentazione e proposte di sviluppo e mantenimento (gruppo di coordinamento regionale)

16. SCHEDA DI SEGNALAZIONE • Le segnalazioni sono raccolte con un modulo cartaceo da medici anestesisti ed infermieri, in modo volontario, compilando la prima parte della scheda • Il Responsabile di UO completa la seconda parte della scheda con una valutazione dell’esito dell’evento e del rischio futuro in caso di riaccadimento • Un codificatore dell’UO inserisce i dati nel data base regionale e classifica gli eventi in base alla tipologia ed alle cause • Nella fase di registrazione nel database sono eliminati gli elementi di riconoscibilità relativi al segnalatore e al paziente

17. IL PERCORSO DELLA SCHEDA Operatori (segnalano gli eventi compilando la scheda) Responsabile UO (valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi) Gestione del caso Referente codificatore di UO (raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel database regionale) Analisi delle cause e proposte di miglioramento (GRUPPO AZIENDALE) ASR-RER (Classifica gli eventi in base alla tipologia, elabora i dati in modo aggregato ed invia report alle Aziende/UO)

18. L’Incident reporting in SO 16 aziende sanitarie 1 Casa di cura privata 44 blocchi operatori

19. Fasi della sperimentazione GEN 2004 MAR 2004 NOV 2004 MAR 2003 - - Preparazione Formazione Reporting · · · Protocollo di studio Addestramento di medici Anestesisti ed infermieri Segnalazione eventi Scheda di segnalazione Registrazione elettronica · · · Materiale didattico · · Analisi delle cause Database in Intranet ed Internet · Feed-back ai partecipanti · Coinvolgimento delle leadership aziendali e dei responsabili clinici

20. RISULTATI PRELIMINARI

21. Gen Mar Apr Mag Giu Lug Set Ott Nov Dic Feb Ago La formazione degli operatori • Inizio in gennaio 2004 • In 15 aziende è stata completata la formazione • Circa 1200 operatori sanitari già formati con crediti ECM regionali

22. 1593 IL QUESTIONARIO 23 item per indagare 4 aree di interesse A. Formazione professionale B. Conoscenza dei concetti di risk management (competenza clinica: ‘il sapere’) C. Comportamenti in situazioni rischiose (competenza tecnica: ‘il saper fare’) D. Integrazione con l’equipe chirurgica (competenza relazionale: ‘il saper essere’) Saper essere Saper fare COMPETENZA Sapere

23. IL QUESTIONARIO 2 • Risposte graduate sulla scala continua di Likert (misurazioni quantitative di opinioni, atteggiamenti, ecc.) 1 2 3 4 COMPLETO DISACCORDO PARZIALE DISACCORDO PARZIALE ACCORDO COMPLETO ACCORDO

24. Risultati preliminari 621 operatori

33. I primi dati…. (al 1 Novembre) • La rilevazione degli eventi significativi è in corso in 26 UU.OO. di 14 Aziende sanitarie e 1 Casa di cura • eventi presenti nel database regionale (segnalazioni chiuse) 285

34. Gen Mar Apr Mag Giu Lug Set Ott Nov Dic Feb Ago Il database regionale • Disponibile dal 1^ marzo 2004 • Accesso su INTRANET regionale e su INTERNET con password • Permessi differenziati: • Referente di U.O. (nuove segnalazioni, ricerca segnalazioni e report su segnalazioni chiuse della propria U.O.) • Referente di Azienda (ricerca segnalazioni e report su segnalazioni chiuse delle UU.OO. della propria Azienda)

35. La reportistica degli eventi

36. Gen 2004 Mar Apr Mag Giu Lug Set Ott Nov Dic Feb Ago Segnalazioni per Azienda 285 eventi segnalati in 8 mesi

37. Chi ha segnalato Medici 64% Infermieri 30% Non segnalato 6%

38. Tecnica anestesiologica

39. Preparazione 10% • Induzione 25% • Mantenimento 48% • Risveglio 6% • Post-risveglio 3% • Emergenza 8% The Australian Incident Monitoring Study: An Analysis of 2000 Incident ReportsR K Webb, et al.Anaesth Intens Care 1993; 21: 520-528 Evento per fase di anestesia

40. ASA I 36% • ASA II 31% • ASA III 25% • ASA IV 7% • ASA V 1% The Australian Incident Monitoring Study: An Analysis of 2000 Incident ReportsR K Webb, et al.Anaesth Intens Care 1993; 21: 520-528 Classificazione ASA

41. Tipologia degli eventi Ritardo di procedura diagnostica Ritardo di procedura anestesiologica Ritardo di procedura chirurgica Ritardo di prescr./somm. farmaco Ritardo di prestaz. assistenziale Infezione Malfunz./malposiz. di disposit/appar. Evento collegato a somm. sangue Contaminazione di presidi med. chir Mancata procedura diagnostica Mancata procedura anestesiologica Mancata procedura chirurgica Mancata prescr./somm. farmaco Mancata prestaz. assistenziale Caduta Reazioni da farmaci Inadeg./mancata valutazione anest. Altro (specificare) Inadeguata procedura diagnostica Inadeguata procedura anestesiologica Inadeguata procedura chirurgica Inadeguata prescr./somm. di farmaco Inadeguata prestaz. assistenziale Inesattezza di paziente/lato/sede Lesione da inadeguata postura/decubito Avulsione denti

42. Altri eventi

43. Esito dell’evento 64%

44. Ulteriori indagini/prestazioni In conseguenza dell’evento, è stato necessario eseguire ulteriori indagini/prestazioni non previste?

45. Incremento dei costi(valutazione del Responsabile) In conseguenza dell’evento, c’è stato un incremento dei costi relativo ad un prolungamento della degenza e/o ad un consumo di risorse?

46. Le cause individuate Errori umani 48% Errori 36% organizzativi Ambiente e 7% tecnologia Altri fattori 9%

47. Classificazione delle cause • AMBIENTE E TECNOLOGIA • ERRORI ORGANIZZATIVI (LATENT FAILURE) • ERRORI UMANI (ACTIVE FAILURE) • ALTRI FATTORI

48. Categoria 1: Ambiente e tecnologia in riferimento alla attività assistenziale (ambiente strutturale, impianti, apparecchiature biomediche, materiali, software, etichette,…) • esterni 10% al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione • di design (progettazione e pianificazione) 13% causati da “progettazione” scadente in riferimento alle attrezzature, software, ecc. • di costruzione, installazione o nei materiali 77% progettazione corretta, ma costruzione non corretta o non appropriata, in area inaccessibile, o con materiali scadenti

49. Categoria 2: Errori organizzativi(errori latenti) • esterni 0% al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione (suggerisce di adottare sistemi collaborativi) • protocolli/procedure 57% disponibilità e qualità di protocolli nell’area interessata (assenti, troppo complicati, non accurati, non realistici, non conosciuti) • passaggio delle conoscenze e informazioni 24% provvedimenti inadeguati ad assicurare il trasferimento a personale nuovo o inesperto di conoscenze necessarie di situazioni o problematiche specifiche • priorità della gestione (interna) 11% criteri con cui il responsabile assume le decisioni nel conflitto tra “sicurezza” ed altri obiettivi • cultura 8% considerazione, atteggiamenti e comportamenti “collettivi” nei confronti del rischio

50. Categoria 3: Errori umani(errori attivi) esterni 0% al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione (es: consulenza specialistica fornita da esterni) knowledge-based 3% fallimenti del ragionamento (incapacità ad applicare la conoscenza posseduta alla situazione data) skill-based 6% fallimenti della memoria, della attenzione, del riconoscimento/selezione Slips (distrazioni) , Lapsus (perdita di memoria) , Tripping (movimenti del corpo)