Systèmes décisionnels autour de l’accouchement

1. Colloque International Interdisciplinaire « La réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne, mieux comprendre pour mieux agir » Dakar, Université Cheikh Anta Diop, 13 au 16 décembre 2010 Systèmes décisionnels autour de l’accouchement Une approche socio-anthropologique des accouchements à problèmes au Mali Dr DIARRA Aïssa 15 décembre 2010

2. La mortalité maternelle en quelques chiffres • Niveau mondial(OMS, UNICEF, UNFPA, Banque Mondiale, 2007) • 500 000 femmes qui meurent chaque année en cours de grossesse ou d’accouchement • 11 à 17% de ces décès maternels surviennent au cours de l’accouchement • 50 à 71% surviennent durant le post-partum • Mali • EDS III (2001): 582/100 000 NV • EDS IV (2005): 464/100 000 NV Objectif : 146/100 000 NV Europe : 9/100 000 NV

3. Problèmes • Dysfonctionnements des services obstétricaux • La qualité des soins • L’organisation de la prise en charge (SOU) • Le comportement du personnel de santé • Les interactions soignants/soignés • Usagères et familles • Représentations et pratiques populairesautour de la grossesse et de l’accouchement • Perceptions sur les services de santé • L’utilisation des services de santé

4. Objectif de l’étude • Comprendre les problèmes qui surviennent au moment de l’accouchement particulièrement au sein de l’environnement social • Au cœur de la gestion du travail Lorsque le travail débute, qui participe ? Qui décide ? Que fait-on ?

5. L’approche décisionnelle comme outil d’analyse • Omniprésence des décisions dans les actions • Réf: Morel, C., 2002 « Les décisions absurdes » • Organiser les parcours des parturientes en séquences de décisions - Repérer les principales étapes - Suivre l’enchaînement des évènements - Décrire les actions des acteurs, comprendre comment elles se forment, s’expliquent et modèlent la gestion du travail • Discours // Pratiques

6. Méthode • Enquête qualitative rétrospective • Entretiens parturientes, nouvelles accouchées, familles [accompagnants(es)], population générale: représentations, décisions, raisons des choix • Observations Domiciles des parturientes / Structures de santé • Études de cas

7. Environnement social • Avant la prise en charge de la parturiente dans uns structure de santé • Bamako - 1 690 471 habitants - 45 Centres de Santé Communautaires (CSCom) - 6 Centres de Santé de Référence (CSRéf) - CHU Gabriel Touré • Commune du cercle de Koulikoro: - 60 km de Bamako - 338 674 habitants - 2 CSCom - 1 CSRéf

8. Quelques représentations et conceptions autour du travail Les séquences décisionnelles dans deux parcours de parturientes

9. Quelques représentations et conceptions autour du travail • Représentations communes • Travail = nti(bambara) → douleur ressentie avant l’expulsion de l’enfant • Douleur physique → grande douleur (dimiba) symbolique → guerre des femmes (fatalité) souffrance ce qui crée un lien fort entre mère et enfant

10. Quelques représentations et conceptions autour du travail (suite) • Jeunes mères • Une physiologie observable 3 phases - nti (travail) - Jigini (sortie de l’enfant) - ntoso(placenta) • Une physiologie ressentie Douleur : dans la chair indescriptible/variable (fille-garçon) Douleur des femmes

11. Quelques représentations et conceptions autour du travail (suite) • Temporalité « émique » - 2 types de travail travail « rapide » → soulage (« bonne femme ») accouchement imminent travail « long » → « fatigue » / charge sociale négative 1 jour et plus (+++) - Catégorisation des femmes en fonction du type de travail « travail rapide » → recours rapide « travail long » → recours « tardif »

12. Quelques représentations et conceptions autour du travail (suite) • Femmes qui assistent les parturientes • « Attrapeuses de travail » - Femmes âgées - Longue expérience - Gestion du travail à domicile - Décision de recours • Elles se réfèrent sur certains signes - annonciateurs du travail : la douleur, «le liquide sale », « les allées fréquentes aux toilettes », « l’eau qui s’écoule » - d’alerte: «le sang qui s’écoule », «les pieds enflés », « l’urine qui ne sort pas »

13. Quelques représentations et conceptions autour du travail (suite) • La douleur - Elle doit être maîtrisée, la parturiente doit montrer sa bravoure, son endurance, cela va de sa dignité et celle de sa famille. - La gestion de cette douleur doit se faire à domicile, à l’abri des regards étrangers d’où cette rétention des parturientes à domicile - Catégorisation des parturientes : « travail rapide » // « travail long »

14. Les séquences décisionnelles dans deux parcours de parturientes

15. La gestion du travail entre un inconnu et le conjoint Madame Koné: 33 ans/Ménagère Conjoint : 47 ans /Tailleur Résidence: Bamako dans un quartier périphérique pauvre Alors qu’elle se trouvait au « Marché rose », Mme Koné est surprise par le déclenchement de son travail ; elle est conduite dans une grande maternité de Bamako, puis ramenée à son domicile pour ensuite réintroduire le système de santé. A la fin de son périple elle perd son enfant !

16. La gestion du travail entre un inconnu et un conjoint Les séquences décisionnelles dans le parcours de Madame Koné Intention Parturiente Retourner à la maison D3 Mari Aller au CSCom D1 Inconnu Aller à l’hôpital D2 Soignant Rentrer à la maison Transport Argent Pas d’argent Absence de la famille D = décision

17. La gestion du travail entre un inconnu et un conjoint (suite) • Signe annonciateur du travail : rupture de la poche des eaux • Le refus de prise en charge obstétricale par la structure de santé, d’où le retour dans l’environnement social sans avoir reçu des soins • Recherche de transport et de moyens financiers d’où le maintien dans l’environnement social • Mise à l’écart de la parturiente de toute prise de décision Inconnu (D1) → Soignants (D2)→ Mari (D3)

18. La gestion du travail entre un inconnu et un conjoint (suite) • La structure décisionnelle à laquelle appartient Madame Koné - Le pouvoir décisionnelle est entre les mains de son mari (chef de famille) - Il contrôle les ressources financières du ménage - Il assure la gestion du recours aux soins • La part de l’imprévu - Un travail qui commence au marché - Un inconnu qui prend part aux prises de décision

19. Une parturiente au centre du processus décisionnel Madame Touré: 37 ans, restauratrice, son commerce marche bien Conjoint: petit commerçant détaillant, il gagne peu d’argent Résidence: Bamako /centre de la ville Mme Touré nous confie que, lorsque son travail a commencé, elle a attendu que ses contractions soient plus rapprochées pour appeler une femme âgée, voisine de concession, qui l’a accompagnée à l’hôpital. Son mari averti, a cherché un taxi qui emmena les deux femmes à l’hôpital. Une fois arrivée, Mme Touré négocie avec la sage-femme qui est réticente à la faire accoucher dans cette structure de 3ème référence, devant se rendre normalement dans un CSCom de sa commune. Madame Touré réussi à rester et donna naissance à un nouveau né de sexe masculin.

20. Une parturiente au centre du processus décisionnel (suite) Les séquences décisionnelles dans le parcours de Madame Touré D1 Parturiente Gère seule son travail D2 Parturiente Moment de partir à l’hôpital Mari Transport D3 Parturiente Négocie prise en charge dans CHR D = Décision

21. Une parturiente au centre du processus décisionnel (suite) • Signe annonciateur du travail : douleur • Gestion du travail à domicile par la parturiente Accélération des contractions pour décider du moment du recours • Recherche de transport assurée par le mari: Rôle physique • Parturiente au centre des décisions Parturiente (D1) → Parturiente (D2) → Parturiente (D3)

22. Une parturiente au centre du processus décisionnel (suite) • Structure décisionnelle à laquelle appartient Mme Touré - Les acteurs habituels de la prise de décision sont quasiment écartés - La parturiente détient un fort pouvoir décisionnel au sein de la famille - Elle est certes assistée mais reste maîtresse de son parcours Elle décide du moment de se rendre à la structure de santé qu’elle a elle-même choisi - Autonomie financière - « femme chef de famille »

23. Les intervenants potentiels dans la gestion du travail dans l’environnement social beau-père/belle-mère/belle-sœur/beau-frère conjoint /coépouses/enfants Parturiente soignants voisins, amis(es) inconnus (es) père/mère/frères/sœurs/tantes/oncles/cousins/cousines

24. CONCLUSION • Les représentations et conceptions • La durée du travail - « Travail long »: une rétention plus ou moins longue de la parturiente à domicile avec pour conséquence parfois des retards de prise en charge dans les structures de santé. • « travail rapide »: un recours rapide mais parfois « trop rapide » pour les soignants qui renvoient les familles à leur domicile en leur demandant de revenir plus tard. • Les acteurs ne sont pas entièrement pris par des systèmes de représentation car dans le passage à l’action ils peuvent être confrontés à des « ruptures de cadre » (Goffman) dans lesquels ils vont devoir faire des choix, agir et interagir avec les autres.

25. CONCLUSION (suite) • Les structures décisionnelles • Le parcours de la parturiente dépend de la structure décisionnelle dans laquelle elle évolue. Chaque acteur intervient en fonction du rôle qui lui est assigné • Une désarticulation de la structure décisionnelle face à l’imprévu d’où des stratégies de réajustement qui consistent à faire avec les moyens et les acteurs présents.

26. CONCLUSION (suite) La variété des situations de gestion du travail invite à ne pas faire de généralisation. La posture serait plutôt de retenir que les stratégies et les processus de prise de décisions sont déterminés par une diversité de paramètres: les variations des types de structures décisionnelles, la localité (rural ou urbain), la position économique et professionnelle des acteurs, leurs rapports à la traditions, à l’innovation, à l’autorité. Une lecture des parcours d’accouchement à problèmes avec l’approche décisionnelle, permet de mieux appréhender la complexité des logiques qui déterminent les choix des acteurs.