Alcoholismo y patología psiquiátrica dual o comórbida

1. Alcoholismo y patología psiquiátrica dual o comórbida Dr. Miguel Ángel Torres Hernández. Centro de Salud Mental Departamento 7

2. Diversos modos de presentación • Paciente con problemas de salud mental que empeoran con el uso de alcohol, tanto en la clínica como en su pronóstico • Paciente que bebiendo sufre una serie de problemas psiquiátricos derivados de su intoxicación aguda, crónica o por abstinencia. • Paciente que tras multitud de conflictos (personales, familiares, sociales, laborales, etc.) y que trata de resolver con alcohol, sufre una serie de complicaciones que alteran sus funciones psicopatológicas, entre ellas trastornos, afectivos, de ansiedad, etc. • Paciente que sufriendo problemas psiquiátricos primarios, utiliza el alcohol para aliviar los síntomas de malestar que le provocan sus trastornos mentales.

3. Datos que avalan la presentación de dichos trastornos (Socidrogalcohol, 2008) • El alcoholismo y un trastorno mental comórbido, no son debidos al azar • Entre los alcohólicos, el porcentaje de personas con problemas mentales es elevado • En los CSM, se estima que un 30-50% de los pacientes,, pueden presentar algún problema relacionado con abuso de alcohol. • La presencia de un trastorno mental es un factor de riesgo, para presentar además un problema de alcoholismo • El alcoholismo, también, es un factor de riesgo para presentar algún trastorno mental. • Los que padecen un trastorno dual, tienen mayor facilidad para las recaídas en consumo de alcohol, resistencia a los tratamientos por el trastorno mental, con un peor pronóstico para ambos problemas • Los que padecen un trastorno dual, utilizan más los recursos de salud, con incremento de costes de la sanidad • La asociación alcoholismo depresión aumenta el riesgo de suicidio.

4. Trastornos psiquiátricos inducidos por el alcohol (Criterios CIE-10) • Intoxicación • Abstinencia • Delirium por intoxicación o abstinencia • Trastorno amnésico crónico • Demencia • Trastorno psicótico delirante con alucinaciones (alucinosis) • Trastornos del humor (depresión, hipomanía y distimias) • Trastornos de ansiedad (fobias, pánico, ansiedad generalizada, trastornos adaptativos, trastornos mixtos ansiedad-depresión, etc.) • Disfunciones sexuales • Trastornos del sueño

5. Problema psiquiátrico primario • Paciente psiquiátrico: problemas de percepción y juicio e ideas: ideas delirantes, paranoides y alucinaciones. • Paciente ansioso o deprimido • Paciente con trastornos de personalidad. • Este tipo de pacientes pueden usar el alcohol, como cualquier persona, pero también para alivio de su sintomatología

6. Problemas psiquiátricos derivados del alcohol 1 • Por intoxicación aguda: • cambio de carácter, • desinhibición, • incremento de agresividad, • interpretaciones erróneas de la realidad y alteraciones en el juicio, • cambios inapropiados en la emotividad de forma brusca (desde euforia a depresión, desde la risa al llanto con facilidad y estupidez), • alteración y disminución del campo de conciencia

7. Problemas psiquiátricos derivados del alcohol 2 • Por intoxicación crónica con afectación de salud mental: • Deterioro progresivo del conocimiento • Deterioro de facultades intelectuales • Aparición y exacerbación de rasgos de personalidad inapropiados y conflictivos • Deterioro progresivo de la percepción de la realidad, con incremento de rasgos paranoides, celos, etc. Que dan respuestas inapropiadas e incluso violentas y agresivas • Deterioro progresivo del carácter desde la depresión, hasta la excitación e ideas delirantes. • Cuadros clínicos: Alucinosis alcohólica, síndrome de Wernicke-Korsakof, demencia alcohólica

8. Problemas psiquiátricos derivados del alcohol 3 • Problemas derivados de la abstinencia: • Búsqueda de nuevos consumos para calmar la ansiedad • Sentimientos de vacío, temor, miedo por la sintomatología física (temblores, irritabilidad, malestar, sudoración, taquicardia, hipertensión, etc.) todo ello recuerda un trastorno por ansiedad generalizada. • Abstinencia complicada: • Abstinencia prolongada en el tiempo o no bien tratada • Alteraciones neurológicas y mentales; focos irritativos, crisis convulsivas, cuadros alucinatorios, como un episodio psicótico • Delirium: despersonalización, alteraciones del juicio, insomnio grave, alucinaciones visuales y auditivas, humor oscilante desde la depresión a la expansividad y la agitación, pérdida de contacto con la realidad que semejan una psicosis aguda

9. Problemas psiquiátricos derivados del alcohol 4 • Trastornos de ansiedad inducidos por alcohol: • Tanto en períodos de intoxicación como de abstinencia • Muy similares o bien a las crisis de pánico o a los trastornos de angustia y ansiedad generalizada • Cuando se producen en abstinencia se asocian al deseo de alcohol • Cuando se producen ya en procesos de deshabituación se asocian a ese deseo de alcohol denominado “craving”, apetencia o deseo

10. Problemas psiquiátricos derivados del alcohol 5 • Trastornos afectivos inducidos por alcohol: • Son los cuadros en que hay una gran afectación del humor: manía y depresión. • La depresión se caracteriza por tristeza, desagrado malestar, irritabilidad, ideas de muerte, sentimientos de culpa, falta de interés por las cosas, alteraciones de sueño, disminución de autoestima (todos ellos tanto en períodos de intoxicación como de abstinencia). El proceso es similar a un episodio depresivo mayor. • En el polo opuesto está la hipomanía o manía: expansividad, exaltación del humor, verborrea, sentimientos de omnipotencia, insomnio, hiperactividad, que suele darse más en períodos de intoxicación y quizás menos en abstinencia.

11. Problemas psiquiátricos derivados del alcohol 6 • Alteraciones sexuales inducidas por alcohol: • En las fases de intoxicación iniciales hay una cierta desinhibición. • A medida que avanza la intoxicación hay inhibición y sedación con disminución de la capacidad, por razones tanto psicológicas como endocrinológicas y neurológicas. • El individuo afectado por este tipo de problemas tiende a incrementar el consumo de alcohol para tratar de paliarlo y tranquilizarse y no sentirse tan mal, lo que supone una incapacidad mayor para el desempeño de su vida sexual.

12. Problemas psiquiátricos derivados del alcohol 7 • Alteraciones del sueño inducidas por alcohol: • Pueden aparecer tanto en intoxicación como en abstinencia • Se suelen alterar los ritmos circadianos, así como los ciclos del sueño. • Tiene una recuperación lenta • Requieren uso de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos con frecuencia • Hay que prevenir tolerancia cruzada y adicción a los tranquilizantes e hipnóticos empleando antidepresivos con acción sedante para mejorar la calidad del sueño.

13. Trastornos psiquiátricos puros que pueden tener comorbilidad con el alcohol • Trastornos psicóticos: esquizofrenia, trastornos paranoides, delirios de celos • Trastornos afectivos: trastornos bipolares, trastornos maníacos puros, trastornos depresivos, etc. • Trastornos por ansiedad: fobias, crisis de pánico, ansiedad generalizada, reacciones adaptativas, reacciones al estrés, etc. • Trastornos de la conducta alimentaria, trastornos no orgánicos del sueño y disfunciones sexuales no orgánicas • Trastornos de la personalidad: esquizoide, paranoide, esquizoafectivo, antisocial, dependiente, límite, etc. • Politoxicomonías y adicciones sociales.

14. Tratamiento general de la Patología dual en alcoholismo Principios del NIDA para la patología dual en drogodependencias y alcoholismo

15. Principios generales 1 • No hay un tratamiento único apropiado para todos los individuos • El tratamiento debe ser accesible y disponible • El abordaje no solo debe ser para el problema de alcohol, sino de todos los problemas que aquejan a la persona • Todo tratamiento debe ser evaluado, para ver si responde adecuadamente a las necesidades de cambio del individuo • Debe durar el tiempo necesario y apropiado para ser efectivo • Debe emplearse consejo individual, familiar, grupal y otras terapias de conducta para mejorar la efectividad del tratamiento. • La medicación puede ser imprescindible para muchos pacientes, asociada a otras terapias

16. Principios generales 2 • Los que padecen un trastorno mental comórbido, deben tener un tratamiento para ambos procesos de forma integrada. • La desintoxicación es solo el primer paso imprescindible para el tratamiento de la adicción, no siendo lo más significativo para el tratamiento global a largo plazo. • Para que un tratamiento sea efectivo debe ser voluntario • Hay que evitar el consumo durante todo el período de tratamiento • Evitar las conductas de riesgo de toda índole • La recuperación de un paciente alcohólico es un proceso largo y requiere, a veces, diversos episodios de tratamiento, especialmente si hay patología dual

17. Modelos terapéuticos básicos • Tratamiento secuencial en UCA o USM, dependiendo del trastorno fundamental, la accesibilidad de la red y la disponibilidad de profesionales • Tratamiento en paralelo, tanto en la UCA y CSM, con apoyo médico, psiquiátrico y psicológico, de forma coincidente en el tiempo, con la máxima coordinación posible y con intercambio de comunicación sobre el proceso. • El mejor, un tratamiento integrado, en un mismo recurso, en que los dos tratamientos funcionan al unísono, con un mismo equipo, siguiendo al paciente en todo momento, abordando su doble trastorno

18. Recursos apropiados, modelos según criterios generalizados 1 Recurso ambulatorio, integrado en la red pública de asistencia, compuesto por: médico de UCA, psiquiatra, psicólogo, trabajador social, personal de enfermería, monitores ocupacionales. Sistemática a seguir: • Recibir al paciente lo más empáticamente posible por parte del personal de enfermería, trabajador social, etc. • Historia clínica: revisión médica completa, análisis psiquiátrico y psicológico en profundidad y valoración de situación social. • Inicio de proceso terapéutico: revisión médica y pautas de desintoxicación, análisis psiquiátrico y psicológico con valoración de rasgos psicopatológicos emergentes, valoración de su situación social.

19. Recursos apropiados, modelos según criterios generalizados 2 • Iniciar desintoxicación alcohólica, valorando todos los parámetros de riesgo de dicho proceso, previniendo las complicaciones, abordaje de las mismas. • Iniciar, cuando el paciente lo permita, el análisis psicopatológico y psiquiátrico, recogiendo todos sus antecedentes, cuestionarios, entrevistas clínicas, etc. Así como todos sus problemas personales. • Intervención simultanea multiprofesional en todos los sentidos, así como iniciar proceso psicoterapéutico y la búsqueda de acoplamiento tanto familiar, como laboral y social. • Tratar de que conozca un grupo de autoayuda y pueda integrarse en el mismo.

20. Recursos apropiados, modelos según criterios generalizados 3 Modelo integrado de asistencia a patología dual en medio hospitalario: Cuando el medio ambulatorio está desbordado, los problemas y la sintomatología es importante, se debe recurrir a un medio hospitalario, que ya se viene practicando en diversos medios, como hacíamos en 1974 en el Hospital Psiquiátrico de Bétera. Sistemática: • Hospitalización competa de 2-4 semanas en ambiente y lugar apropiado, con el equipo imprescindible, similar al ambulatorio. • Seguimiento intensivo personal, familiar, grupal, contención suficiente para que no haya consumo de alcohol, además del tratamiento psiquiátrico apropiado para la mejoría de síntomas mentales. • Controles periódicos de alcohol. • Tratamiento psicofarmacológico y de desintoxicación, explicación precisa de todas y cuantas acciones se emprendan • Tratamiento psicoterapéutico individual, en grupos, con la familia, con técnicas cognitivo conductuales.

21. Recursos apropiados, modelos según criterios generalizados 4 • Tratamiento psicoterapéutico de prevención de recaídas, así como técnicas de afrontamiento de los problemas, abordaje psicológico de sus problemas mentales • Ludoterapia, entrenamiento en asertividad y talleres de tipo creativo. • Es importante este tipo de abordajes para ambos problemas duales: • primero porque se mantiene la abstinencia del paciente, podemos discernir con propiedad cual es el problema primario, si el alcoholismo o su problema mental. • Adecuar el tratamiento al proceso predominante y establecer hasta que punto es imprescindible el mismo. • Determinar si la causa del problema mental es el alcohol o no.

22. Componentes esenciales del tratamiento integrado en patología dual • Establecimiento de alianza terapéutica con el paciente. • Vigilancia de su estado clínico. • Tratamiento de la intoxicación y la abstinencia • Programa terapéutico individualizado, facilitado y comprometido entre los terapeutas y el paciente. • ^Prevención de las recaídas tras el análisis de las situaciones en que anímica y psicológicamente pueden producirse, así como los ambientes y circunstancias en que pueden producirse. • Información sobre sus problemas de salud tanto al paciente como a la familia. • Reducción o eliminación de los rasgos de comorbilidad promovidos por el uso de alcohol. • Abordaje integral de todos sus problemas por todos los profesionales que precisen intervenir en su proceso clínico.

23. Modalidades de tratamiento para los Problemas de patología dual en alcohólicos

24. Modelo del cambio 1 • Aborda los diferentes estadios en que se encuentra un paciente para modificar plenamente la situación tanto de adicción como de patología psiquiátrica acompañante y su predisposición a dicho cambio. • Etapas: • Precontemplación: no hay intención de cambio, ninguna conciencia de tener un problema, no percibe las consecuencias negativas, prefiere seguir bebiendo. • Contemplación: Se percibe ya el problema, se empieza a pensar en la posibilidad de hacer un cambio. Se es consciente de que el cambio va a beneficiar, pero hay mucho temor para ese cambio.

25. Modelo del cambio 2 • Determinación para cambiar: La persona empieza a intentar dejar de beber, se fija metas y objetivos aunque no los cumpla. La consideración de que hay que cambiar, supera los aspectos negativos. • Acción de cambio e inicio de tratamiento: Inicia cambios más notorios, desde el abandono de la conducta adictiva. Es una etapa de riesgo e inestabilidad, con riesgo de recaídas, aunque la tendencia es que el paciente llegue a la estabilización. Este proceso suele durar entre 6 meses y un año. • Mantenimiento del cambio: Se establecen los vínculos con la abstinencia, se consolidan los cambios realizados, es cuando hay que trabajar fundamentalmente en la prevención de recaídas y reafirmar la abstinencia.

26. Entrevista y terapia motivacional • Terapia orientada en el propio paciente, a base de terapias cognitivo conductuales dirigidas a las diferentes etapas del cambio. • Está basada en el respeto al paciente, a sus creencias, su escala de valores, etc. • Intenta estimular su motivación y favorece su tendencia hacia hábitos sanos y mejora en su salud mental, enfatizando que es el paciente el que tiene que escoger y que es libre para hacerlo. • Debe afrontar todos los costes y esfuerzos que le van a suponer todos los cambios para obtener su mejoría final. • Si pone todos sus esfuerzos obtendrá unos beneficios que suponen una mejora total en su vida o en algunas de sus facetas.

27. Terapias cognitivo-conductuales 1 • Terapias destinadas a aumentar el control personal de sí mismos, tratando de extraer, desde sus experiencias, sus mejores resultados personales de manera que pueda: • Centrarse en el abordaje de los problemas actuales • Establecer metas realistas y positivas para sí mismo y para su entorno • Utilizar técnicas y estrategias que mejoren su capacidad para manejar sus problemas.

28. Terapias cognitivo-conductuales 2 Ventajas de la terapia cognitivo-conductual: • Flexibilidad y adaptación a cada uno de los problemas • Facilidad para ser aceptados por el paciente, ya que les implica en la selección de los objetivos y en la planificación del tratamiento. • Hacen que el paciente adopte sus propios cambios en su comportamiento • Se basan siempre en el apoyo psicológico que le puedan aportar los profesionales • Tienen siempre una base científica • Pueden permitir evaluar sus resultados si se estructuran científicamente • Su efectividad se mide a través de la evidencia científica.

29. Tratamientos médicos Y psiquiátricos

30. Tratamientos médicos 1 Tratamiento de la intoxicación: • En medio ambulatorio u hospitalario • Eliminar el alcohol ingerido si es reciente • Hidratación con fructosa para facilitar la metabolización de alcohol • Administración de Complejo vitamínico B • Relajación si fuera necesaria con benzodiacepinas u otros ansiolíticos. • Prevenir las crisis epileptiformes con antiepilépticos si se presentaran. • Remitir al paciente a la UCA, si es un fenómeno frecuente y que vemos que precisa modificar sus hábitos.

31. Tratamientos médicos 2 Tratamiento de la abstinencia leve y complicada: • En medio ambulatorio u hospitalario • Tratamiento sintomático de los fenómenos que presentan: temblor, inquietud, agitación sudoración, insomnio, hipertensión arterial, fiebre, alucinaciones, crisis epilépticas, etc. • Reducción de ansiedad con tranquilizantes benzodiacepínicos o de otra índole (tiapride, clometiazol). • Antiepilépticos de nueva generación: oxcarbacepina, topiramato, gabapentina, etc. • Algún hipnótico para dicho insomnio • Recomendar en las primeras fases un interdictor de alcohol tipo disulfiram o carbimida cálcica. • Ambiente relajado y protegido

32. Tratamientos médicos 3 Tratamiento de las complicaciones neurológicas derivadas del abuso de alcohol (síndrome de Korsakof, alucinosis alcohólica, etc. : • En medio ambulatorio u hospitalario • Dosis elevadas de complejo vitamínico B • Contención neuroléptica o sedante si hay agitación (haloperidol, etc.) • Neurolépticos atípicos o de nueva generación: risperidona, amisulpride, aripiprazol, olanzapina, etc.

33. Tratamientos psiquiátricos 1 Tratamiento de los trastornos por psicosis (esquizofrenia, paranoia, trastornos delirantes tipo celopatía): • En medio ambulatorio u hospitalario • Es aconsejable utilizar neurolépticos que no tengan gran repercusión sobre metabolismo hepático, así como que no interfieran en exceso sobre su metabolismo hormonal, ni incrementen peso ni otros inconvenientes, son aconsejables los neurolépticos atípicos o de últimas generaciones, junto con toda la medicación para las desintoxicaciones y abstinencia, así como las técnicas psicoterapéuticas a emplear. • Los neurolépticos más utilizados son: la olanzapina, quetiapina, aripiprazol, risperidona, amisulpride, etc. Con buena tolerancia y gran eficacia. • Ajustar las dosis a la sintomatología de cada paciente.

34. Tratamientos psiquiátricos 2 Tratamiento de los trastornos afectivos: • Tratamiento de los trastornos bipolares con manía: • Siempre es aconsejable reducir los síntomas maniformes, hipomanía y manía con un neuroléptico sedante: olanzapina, risperidona, quetiapina, etc. • Después la utilización de un estabilizador del estado de ánimo: sales de litio, antiepilépticos tipo valproato sódico, oxcarbacepina, topiramato, etc. • Tratamiento de los trastornos depresivos: • Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, clorimipramina, etc. • Antidepresivos ISRS: fluoxetina. Paroxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram • Antidepresivos duales: venlafaxina, • Antidepresivos activadores NA tipo mirtazapina, bupropion, etc.

35. Tratamientos psiquiátricos 3 Tratamiento de los trastornos por ansiedad: • Fundamentalmente son recomendables dos tipos de medicamentos que reduzcan las crisis, mejoren la ansiedad generalizada y constante, etc.: • Antidepresivos ISRS, especialmente la paroxetina, fluoxetina • Antidepresivos duales tipo venlafaxina • Ansiolíticos tipo benzodiacepínico: • De vida media corta: alprazolam • De vida medida-media: lorazepam • De vida media larga: diazepam, clorazepato dipotásico, clonacepam