Manejo práctico del paciente hipertenso severo:

1. Manejo práctico del paciente hipertenso severo: Dr. Pedro Serrano www.telecardiologo.com Móvil: 654 690084 HCUZ “Lozano Blesa” 2009

2. ÍNDICE DE LA PRESENTACIÓN:1.- Introducción.2.- Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo.3.- Situaciones especiales.4.- Guías clínicas.5.- Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA.6.- Últimas provocaciones.

3. 1 Introducción:

4. Funciones asistenciales del MAP en la HTA: - Cribado de la HTA. - Diagnóstico. - Evaluación clínica. - Evaluación del riesgo cardiovascular. - Tratamiento. - Seguimiento indefinido. - Interrelación con otros niveles asistenciales.

5. Derivación del MAP en la HTA (1): Derivación a consulta de HTA: * Sospecha de HTA 2aria no farmacológica. * HTA refractaria o resistente (una vez descartado el efecto de “bata blanca”). * HTA durante el embarazo. Derivación a cardiología: * HTA y cardiopatía isquémica. * HTA e insuficiencia cardiaca. * HTA y severa hipertrofia ventricular izquierda. * HTA y arritmias severas. * HTA y síncope.

6. Derivación del MAP en la HTA (2): Derivación a consulta de nefrología: * HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina >2 mgr/dL) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 gr/día). Derivación a urgencias: * Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas. * Tratamiento de las emergencias hipertensivas.

7. 2 Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo.

8. Tratamiento antihipertensivo: El Feo: Dieta Ejercicio Otras MHD. NTG/AAS/estat. Evitar AINES El Bueno: ARA-2 IECA Calcioantag. Diurét. dosis bajas Betabloq. Aliskirén? El Malo: Doxazosina Diurét. dosis altas Antialdosterónicos Minoxidil Moxonidina Hidralazina, otros Que el paciente aprenda a tener la TA controlada: Información por escrito

9. Meta-análisis de Estudios (Trialist Collaborations) 29 ensayos, 162.341 participantes, seguimiento: 2-8,4 años (700.000 pacientes-año) IECA ó Calcioantagonista v.s. Placebo: 9 estudios, 25.711 participantes, 3.548 eventos mayores. Diferentes objetivos de TA:5 estudios, 21.982 participantes, 1.191 eventos mayores. ARA II v.s. Tto control: 4 estudios, 16.791 participantes, 2.478 eventos mayores. IECA, Ca-antag o diuretico o betabloqueante: 16 estudios, 101.228 participantes, 10.131 eventos mayores. Blood pressure lowering treatment trialists´colaboration. Lancet 2003;362:1527.

10. Conclusión del “Trialist Collaborations” Todos los grupos farmacológicos reducen significativamente los eventos comparados con placebo. Mayor reducción de eventos con mayor reducción de TA. Entre los grupos farmacológicos: No hay diferenciasen ACV, enf. Coronaria, eventos CV mayores, muertes CV, mortalidad total. No estudian: diabetes, nefropatía, fallo renal, nuevos casos de diabetes.

11. % de uso de otros antiHTA en los ensayos clínicos 33% ANBPS COOPE 93% 35% EWPHE 76% HOT  80 60% HOT  90 INSIGHT 54% 48% MAPHY MRC I 34% 51% MRC II 52% NORDIL 45% SHEP STOP-1 66% STOP-2 55% SYST-EUR 41% VA 100% Promedio 56% 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 10 % de Pacientes Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35

12. Reducción Media de Presión Arterial en Estudios de Morbilidad y Mortalidad STOP 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 INSIGHT CAPP NORDIL ANBP 194 HOT VALUE ALLHAT INVEST 176 173 170 168 167 162 152 159 152 146 152 PA (mmHg) 144 142 138 134 138 133 105 105 104 99 98 91 92 87 84 89 88 85 82 81 79 79 77 74 Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178-180

13. Todos los fármacos producen una buena respuesta antihipertensiva en el 40-60 % de los hipertensos. La monoterapia controla a <30% de los hipertensos. Alcanzando los mismos niveles de TA los antihipertensivos proporcionan un grado similar de protección cardiovascular (Staessen J Hypertens 2003;21:1055) No hay acuerdo del antihipertensivo a proponer en la terapia inicial.

14. 3 Situaciones especiales.

15. Pacientes Diabéticos: (el 50% fallecen por IAM) * Se recomienda la utilización deIECA o ARA-II siempre que se pueda. Telmisartán mejora el perfil metabólico. * Betabloqueantes: carvedilol no empeora ynebivolol mejora glucemia en diabéticos (los otros pueden empeorarlas). * Diuréticos: Furosemida y HCTZ 50/día empeoran el perfil metabólico. Torasemida y otras tiazidas a dosis bajas, no. * Doxazosina mejora la tolerancia a la glucosa. Objetivos: <130/80

16. Incidencia de DM:Diuréticos y/o betabloqueantes v.s. IECA/ARA-2 y/o calcioantagonistas RR DM % 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 CAPPP INSIGHT LIFE SCOPE INVEST ALLHAT ALLHAT HOPE CHARM ramip lisinop nifedip amlod PRES captop nifedip losart cande candest Menor incidencia de DM (14-40%) en hipertensos tratados con “nuevos” fármacos

17. Pacientes con Nefropatía o microalbuminuria (diabética o no) IECA y mejor ARA II siempre que se pueda, ya quedisminuyen la microalbuminuria. Manidipino y barnidipino:únicos calcioantagonistas que disminuyen la microalbuminuria. Indapamida: único diurético que disminuye la microalbuminuria, a dosis de 1,5 mgr/día. Objetivos: <120/70, o al menos <130/80

18. Pacientes con riesgo de Fibrilación Auricular: En ACxFA pre y post cardioversión eléctrica, la utilización de IECA ó ARA-II parecen prevenir la aparición de ACxFA. Para control de frecuencia + efecto hipotensor: betabloqueantes > diltiazem > verapamil.

19. Pacientes con Cardiopatía isquémica: IECA/ARA-II, betabloq., estatinas y AAS dosis bajasevitan mortalidad y eventos CV. Nitroglicerina (parche) reduce la isquemia. Calcioantagonistas reducen la isquemia.

20. Pacientes con Ictus: prevención de recidivas (hasta 10%/año) Se recomienda la utilización de: * Perindopril + indapamida(estudio Progress en pacientes con ictus/AIT no seleccionados). * Eprosartán(estudio MOSES en ictus en hipertensos tratados).

21. Pacientes con Enf. Vascular periférica: • Usar preferentemente fármacos vasodilatadores: • IECA ó ARA-II. • Amlodipino / dihidropiridinas. • Carvedilol, por su efecto alfabloqueante. • Nitroglicerina (parche).

22. Pacientes que toman AINE: Se descompensa mássu HTA si llevan: Diuréticos ó IECA ó ARA-II. Se descompensamenos su HTA si llevan: Calcioantagonistas ó betabloqueantes.

23. Pacientes que toman sal: Se descompensa mássu HTA si llevan: Diuréticos ó IECA ó ARA-II. Se descompensamenos su HTA si llevan: Calcioantagonistas ó betabloqueantes.

24. Optimizar el tratamiento analgésico crónico: El dolor sube la tensión arterial. Paracetamol 1 gr / 8 h Paracetamol + codeína Paracetamol + codeína + cafeína Paracetamol + tramadol Tramadol / morfina / fentanilo Gabapentina / antiepilépticos / antidepresivos / benzodiacepinas / hipnóticos Cirugía, etc

25. Pacientes que toman aspirina a dosis baja: - Por la noche,baja la TAS 5 mm de Hg. - Por la mañana o en la comida, no modifica la TA. La gran mayoría de los hipertensos deberían tomarla, ya que baja el riesgo de eventos un 25% (estudio HOT).

26. Pacientes EPOC: Usaremos, en orden de más a menos beta1cardioselectividad: Nebivolol bisoprolol atenolol metoprolol Carvedilol propranolol

27. Pacientes prostáticos: Podemos usar fármacos con efecto alfabloqueante: Doxazosina(alfabloqueante puro) Carvedilol (alfa y betabloqueante)

28. 4 Guías clínicas.

29. Otros FR e historia enfermedad Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Normal-Alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Grado 3 PAS≥180 PAD≥110 Sin otros FRCV No riesgo añadido al convencional No riesgo añadido al convencional Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido alto 1-2 FRCV Riesgo añadido bajo Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido moderado Riesgo añadido muy alto >3 FRCV o Daño org. o Diabetes Riesgo añadido moderado Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido muy alto Cond. Clín. Asociadas Riesgo añadido alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Guías Europeas Estratificación de riesgo en la HTA Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053

31. 5 Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA:Manejo farmacológico subóptimo.

32. 1.- Mal control de HTA + no RAMs y cambiar de fármaco. La monoterapia sólo controla <30% de pacientes. No suele existir un antiHTA “mágico” para cada paciente.

33. 2.- Retirar un fármaco antiHTA ante la más mínima RAM. Ej.- Frecuencia cardiaca de 45 l.p.m. asintomática -> No retirar el betabloqueante . Ej.- Cansancio por betabloqueante -> Probar a bajar dosis. Ej.- Retirar Calcioantag. por leves edemas de EEII -> Ponerlo por la noche y añadir diurético a dosis baja al desayuno.

34. 3.- Ante una RAM, sustituir un antiHTA por otro del mismo grupo terapéutico. Ej.- Tos x IECAS Ej.- Toxicodermias por ARA-II. Ej.- Edemas por Calcioantagonista.

35. 4.- No alcanzar objetivos terapéuticos (especialmente en diabéticos y renales). Ej.- Miedo para dar 5 fármacos antiHTA a la vez al mismo paciente. Ej.- Incapacidad para transmitir la necesidad de bajar la TA hasta los objetivos adecuados.

36. 5 Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA:Información / educacióninsuficiente hacia el paciente.

40. 1.- No dar siempre por escrito al paciente sus objetivos terapéuticos de tensión arterial.

42. 2.- No repasar e insistir todas las medidas higiénico-dietéticas, y no darlas siempre por escrito. Ej.- Uso de AINEs. Ej.- Consumo de sal. Ej.- Ejercicio. Ej.- Control del sobrepeso. Ej.- Control de la ansiedad e insomnio.

44. 3.- No explicar cada cuánto, cómo y donde han de medirse la TA.

47. 4.- No dar siempre por escrito cómo han de tomar la medicación.

48. Manidipino ½ ó 1

49. 5.- No tratar todos los FRCV asociados (DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, estrés...). El uso de estatinas a menudo reduce la TAS 5 mm de Hg.

50. 6 Últimas provocaciones.