SEDACION y analgesia EN PEDIATRIA

1. SEDACION y analgesia EN PEDIATRIA PRESENTACION AL XIX CONGRESO DE CUIDADOS INTENSIVOS PUCON NOVIEMBRE 2001

2. DESARROLLO DE LA PRESENTACION • Sedación por no especialistas • Complicaciones • Definiciones y objetivos de la sedación • Equipamiento requerido • Evaluación del dolor • Sedación en paciente intubado

3. SEDACION en pediatríaBIBLIOGRAFIA • American Academy of Pediatrics, Comittee on drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutics procedures. Pediatrics 1992; 89: 1110-5 • Zeltzer LK, . Report of the subcomittee on the management of pain associated with procedures in childrens with cancer. Pediatrics 1990; 826-831 • Gross JB, et al: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. ASA. Anesthesiology 1996; 85:459-71 • Coté et al. Adverse sedation events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Pediatrics 2000; 106; 4:633-644

4. Definiciones

5. ¿Existe la necesidad de sedar fuera de pabellón? • Cada vez más un manejo más racional del stress y del dolor • Cada vez más demanda de procedimientos • Mejor conocimiento de los medicamentos y efectos • Sedación por no especialistas en anestesia

6. Sedación por no especialistas *en anestesia* • Pediatras • Médicos UCI • Médicos de Urgencia • Personal medico y paramedico de rescate • Enfermeras

7. RECOMENDACIONES AAP (Pediatrics. 89110/115, 1992) • Escalada entre sedación y anestesia • Recomendaciones • Evaluación médica pre-sedación, especialmente vía aérea • Ayuno apropiado • Monitorización • Equipamiento y facilidades • Habilidades • Respaldo • Registros • Criterios de alta

8. ¿Qué procedimientos? • Punción lumbar • Biopsia medular • Cirugía menor (suturas) en urgencia • Instalación cateteres arteriales, venosos, urinarios • Instalación drenajes pleurales • Exámenes por imágenes (scanner, resonancia) • Boncoscopias • Reducción fracturas • Instalación catéteres centrales • Gastroscopias, endoscopías

9. Objetivos de la sedación • Minimizar el discomfort físico y mental • Obtener cooperación y/o facilitar el procedimiento • Preservar la seguridad del niño • Devolverlo a su estado previo tan pronto como sea posible

10. SEDACION. • Reflejos preservados • Vía aérea permeable • Respuesta apropiada • Pérdida reflejos • Vía aérea no permeable • Respuesta inapropiada Sedación consciente “Sedo analgesia” Sedación profunda Anestesia general Sedación ligera Despierto Disconfort, falta cooperación Hipoxia, daño cerebral, PCR

11. Complicaciones de la sedación en niñosFactores contribuyentes • Cualquier droga tiene complicaciones • Complicaciones se producen en todas las área donde se use sedación (UCI, pabellón, urgencia, fuera del hospital) • Mayor riesgo 1-6 años • 80% % respiratorio • Mayor parte evitables • Se require habilidades y no solo normas Coté. Pediatrics 2000.

12. COMPLICACIONES SEDACION

13. COMPLICACIONES • Los pacientes que estaban monitorizados con oxímetro de pulso tuvieron menos daño • Evento Intrahospitalario + oxímetro pulso: MENOR DAÑO

14. Complicaciones de la sedación en niñosFactores protectores? • ... compliance with the AAP guidelines for monitoring during sedation resulted in prompt recognition and treatment of the airway problems without sequelae. Pediatrics. Octubre 2001.

15. TIPO 1. Sedación mínima (ansiolísis, analgesia)

16. TIPO 1. Sedación mínima (ansiolísis, analgesia) • Indicaciones: Lograr cooperación, disminuir stress • Premedicación preoperatoria • Procedimientos menores: Punción venosa, toma muestra • ¿Qué administrar? • Midazolam oral (nasal) • AINE • ASA I y II (III) • No requiere supervisión mayor • No requiere ayuno

17. TIPO 2.Sedoanalgesia moderada (sedación consciente)

18. TIPO 2.Sedoanalgesia moderada (sedación consciente) • Indicaciones: • ??? • Muchos procedimientos van a requerir sedación profunda • Personal entrenado en apoyo de la ventilación • Requiere ayuno

19. TIPO 3.Sedación profunda

20. TIPO 3.Sedoanalgesia profunda • Indicaciones: > parte procedimientos • Broncoscopias • Gastroscopias • Reducción fracturas • Curación inicial quemaduras • Quién puede administrar: personal médico entrenado • Donde: donde existan facilidades • BOX de reanimación • UCI • Salas equipadas

21. Sedación profunda • Objetivo: niño que permanece inmóvil e inconsciente durante el procedimiento pero que puede ser despertado por un estímulo vigoroso • Difiere de la anestesia general en que • La analgesia puede ser insuficiente • Reflejos protectores no siempre alterados • Problema: niño COMBATIVO que no sabe farmacología

22. TIPO 4.Anestesia General

23. RECOMENDACIONES • Monitorización: • PANI • Oxímetro pulso • ECG (pulso)

24. RECOMENDACIONES Equipamiento e infraestructura • Algún sistema para proporcionar O2 en concentración elevada • Algún sistema aspiración y sondas apropiadas • Medicamentos de emergencia

25. Medicamentos para sedación y analgesia • Anestésicos locales • Ansiolíticos y sedantes • Midazolam • Hidrato cloral • Barbitúricos • Opioides • Morfina • Meperidina • Fentanyl • Anestésicos generales • Ketamina • Propofol • N2O ELECCION DE DROGA Y TECNICA • EXPERIENCIA • NECESIDAD O NO DE PRODUCIR INCONSCIENCIA

26. Sedación mínima y moderada • Fentanyl, morfina • Midazolam • Diazepam • Lorazepam Sedación Profunda • Barbitúrico • Ketamina • Propofol • Hidrato cloral • Opioide Anestesia General • Hipnóticos (propofol, pentotal) • Opioides • Inhalatorios • RNM

27. RECOMENDACIONES. Criterios Alta • Score ALDRETE • Actividad • Respiracion • Circulacion • Conciencia • Color • Responsable • Indicaciones post-procedimeinto

28. Escalas evaluación dolor

29. F l a c c

30. MEDICIONES POR AUTO-REPORTE EVA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin leve moderado severo muy severo peor dolor imposible

31. Sedación y Analgesia en Paciente Intubado

32. INDICACIONES SEDACIÓN en Paciente Intubado (UCI) • Soporte respiratorio y de otros órganos (VM, hemofiltración etc.) • Manejo postquirúrgico complejo (cirugía cardíaca, trasplantes, cirugía neonatal) • Para realizar procedimientos (intubación, instalación cateteres, drenajes, etc)

33. Evaluación dolor en el paciente paralizado • Tamaño pupilar • Variabilidad latido a latido • Conductancia de la piel

34. Dolor en paciente intubado: evaluación • Tamaño pupilar • Paralitic Holiday • FLACC • Signos vitales: alteraciones desde la basal • “Paciente estable “ aumentar dosis analgésicos 10%-15% cada 3 - 4 días

35. Tamaño pupilarValor enpaciente paralizado • Tamaño pupilar: balance simpático- parasimpático •  actividad simpática •  dolor • Agentes ciclopléjicos • Menor nivel plasmático opiodes • NO es útil • ICP • RNPT extremos

36. OPIOIDES, Vida media contexto dependiente FENTANYL Vida media (min) 0 150 300 Alfentanyl Sufentanyl Remifentanyl 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Duracion infusion en hrs.

37. Sedación en UCI Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and analgesia of children in the pediatric intensive care unit. Tobias JD - Crit Care Med - 2000 Jun; 28(6): 2122-32 Tolerance, physical dependency, and withdrawal can occur after the prolonged administration of any agent used for sedation and analgesia in the PICU population.

38. ERRORES MAS FRECUENTES • Sedar en ambiente no adecuado (facilidades, monitorización) • Inapropiada combinación drogas • Indaecuada evaluación riesgo • Sedación por personal inexperto y no entrenado (madres) • Alta precoz

39. A QUE PACIENTES NO SEDAR • ASA III o IV • Obstrucción pulmonar o de vía aérea (hipertrofia amigdalianao adenoidea importante) • Obesidad mórbida • Cardiopatia descompensada • Prematurez (< 60 sem postgestacionales) • Neurológico:> Sd. convulsivo no controlado, apneas centrales • Estómago lleno y sedación profunda