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1. SEDACION Y ANALGESIA EN VENTILACION MECÁNICA
DR. CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
clesalvamip@yahoo.es
DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
Lima- Perú
3. Estrés Fisico Estrés Psicológico Ambiente hóstil
Procedimiento invasivo
Ventilación Mecánica
Fatiga
Desesperación
Miedo/Ansiedad
Depresión
Dolor/Disconfort
Patrones anormales del Sueño
4. Objetivos de la Sedo-Analgesia en Ventilación Asistida LOGRAR SUEÑO LIGERO, FÁCIL DESPERTAR, SIN DOLOR NI ANSIEDAD.
CON ANMESIA DEL PROCESO-DISMINUYENDO LA RESPUESTA AL STRESS
PRODUCIR REPOSO MUSCULAR-DISMINUR GASTO ENERGETICO
DISMINUIR VO2
TOLERANCIA DEL TET Y MODO V.M.
DISMINUYE RIESGO DE BAROTRAUMA
DISMINUYE PEEP INTINSECO
MEJOR SINCRONIZACION
INHIBIR IMPULSO RESPIRATORIO
5. Características del Sedante Ideal
6.
7. La sedación y la analgesia están estrechamente relacionadas:
La ansiedad reduce el umbral del dolor.
El control del dolor puede reducir la ansiedad.
8. Evaluación objetiva del nivel de Sedación: Reconocer la aparición de dolor, agitación y delirio.
Establecer un objetivo terapéutico de manera clara cada vez que sea clínicamente necesario pero no menos de 1 vez al día.
Establecer una comunicación exacta entre los profesionales de salud que proporcionan los fármacos para mantener la consistencia en el manejo de los síntomas.
Evaluación seriada objetiva de la respuesta a la terapia cada 15 minutos hasta que los síntomas sean controlados y luego cada 4 horas.
(usar una escala de sedación para este propósito)
10. Escala RASS de Sedación – Agitación [ de Richmond]
11. Manejo de la Sedación y Analgesia por Algoritmo: El manejo de la sedación por algoritmo es claramente ventajoso:
Acortamiento significativo de la duración de la VM
Disminución de la frecuencia de traqueostomía
Mejoría de la estancia UCI y Hospitalaria
El médico prescribe el nivel de sedación – analgesia requerido y la enfermera ajusta la dosis de los medicamentos periódicamente para mantener al paciente en dicho nivel.
12. Sedación Intermitente vs Continua: Un estudio prospectivo mostró que la sedación continua conducía a un mayor número de días en VM, mayor estancia UCI, mayor estancia Hospitalaria
Sin embargo:
La dosis intermitente puede inframedicar a los pacientes en el corto plazo y sobremedicar a los pacientes en el largo plazo.
En conclusión:
La sedación y analgesia intermitentes podrían preferirse a la infusión continua, excepto en los pacientes en donde no sea posible alcanzar un nivel de sedación objetivo mediante el esquema intermitente.
13. Interrupción de la Sedación y la Analgesia: Un estudio aleatorizado, controlado de interrupción diaria de la sedación (hasta que el paciente se despertase o mostrase discomfort ) antes de reiniciarla nuevamente encontró una disminución media de la duración de la ventilación mecánica de 2,4 días.
Este esquema no incrementó la tasa de extubaciones.
Este esquema no se aplica para pacientes que requieren sedación profunda y sostenida para el manejo médico (Ej: SDRA, SHOCK, TÓRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO).
El despertar o casi despertar se alcanza con una escala RASS de 0 a -2
14. Drogas de elección: El fentanilo es la droga de elección para el control del dolor por:
Menor capacidad de favorecer la liberación de histamina.
Mayor estabilidad hemodinámica.
La morfina es la droga más usada en este contexto a pesar de tener más problemas que el fentanilo e inclusive su depuración alterada en problemas renales, por su bajo costo.
15. Drogas de elección: El propofol puede ser usado para el control de la ansiedad si:
la duración de la sedación va a ser menor a 48 horas y,
más aún si se van a necesitar evaluaciones neurológicas frecuente.
El lorazepam debería ser la droga de elección si la duración de la sedación va a ser mayor a 48 horas.
Evita las complicaciones potenciales de la hiperlipidemia, y
Produce más raramente descompensación cardíaca.
16. Drogas de elección: El Haloperidol es la droga de elección cuando es necesario controlar la agitación por delirio.
Parte del manejo del delirio debe ser identificar y controlar la causa desencadenante, y en algunos casos la sedación y analgesia puede contribuir a este objetivo.
Al parecer, por un estudio observacional retrospectivo, se reduciría la mortalidad hospitalaria en aquellos pacientes que reciben haloperidol dentro de los 2 primeros días de inicio de la VM.
18. Drogas alternativas al flujograma: El uso de Remifentanilo por Fentanilo:
Opioide de corta acción metabolizado por esterasas sanguínea y tisulares inespecíficas.
Independiente de la duración de la infusión y de la insuficiencia orgánica.
Reduciría los tiempos de destete y extubación.
Permitiría mejor diferenciación entre sobresedación y disfunción cerebral.
No requeriría o requeriría en menor cantidad por su acción sedante el uso de otra droga sedante.
El uso de Midazolam por Lorazepam:
Benzodiazepina de acción corta.
Droga más lipofílica, por lo que penetra más rápidamente la barrera hemato-encefálica con el inicio de su efecto más corto.
Se distribuye más en el tejido adiposo.
21. Otros Fármacos
Fármaco Dosis
Propofol Bolo 1-3 mg/kg IV 3-12ugr/kg/h
Haloperidol Bolo 1-20 mg IV repetir c/20’
hasta 200 mg/día
Etomidate 300ugr/kg No recomendable en la UCI
Ketamina 1-4 mg/kg No recomendable en la
UCI
Dexmedetomidina 1.0ugr/Kg/10´ 0,2-0,7ugr/Kg/h
23. Indicaciones para el uso de Relajantes Musculares Situaciones Clínicas que podrían beneficiarse del Uso de Relajantes Musculares
Antes de considerar el uso de Relajantes optimize al máximo la sedo-analgesia.
Falla Respiratoria Aguda con altos requerimientos ventilatorios o de Oxígeno con pcte no adaptado con infusión sedo-analgesia máxima)
Fi02>70, PEEP>10.
V,M. No Convencional: Hipercapnea Permisiva, Posición prona, ventilación de Alta Frecuencia, Remoción extracorporea.
Falla Respiratoria Obstructiva con Alta Presión Via Aérea Refractaria a la Sedoanalgesia Convencional.
Shock Séptico o Cardiogénico con trabajo Ventilatorio incrementado y VO2 Diafragmático.
24. CLASIFICACION BNM Clasificación de acuerdo al Mecanismo de Acción:
BNM Despolarizantes o No Competitivos.
Actúan uniéndose y activando a los receptores nicotínico. Ejm. Succinilcolina.
No Despolarizantes o Competitivos.
Actúan ocupando los receptores nicotínico. Ej. Rocuronio, Vecuronio
25. CLASIFICACION DE BNM BNM despolarizantes
Succinilcolina(suxametonio)
Decametonio. BNM no despolarizantes.
Mivacurio.
Rocuronio.
Atracurio.
Vecuronio.
Pancuronio.
doxacurio
27. Dosis de mantención de infusión de los Relajantes no Despolarizantes
29. Dosis recomendadas de fármacos sedantes, analgésicos y bloqueantes neuromusculares en el paciente crítico
