Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

1. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) Dr. Manuel Alejandro Martinez Vazquez

2. DefiniciónERGE como enfermedad • ERGE: • Es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago causa “molestias” o complicaciones The Montreal Consensus: Am J Gastroenterol 2006;101:1900

3. Severidad ERGE Presencia esofagitis Gastroenterology 2004;126:660

5. Moduladores del EEI

6. Demográficos Edad Sexo masculino Raza blanca Países occidentales Familiares con ERGE Sociales Alcohol Tabaco Estrés psicológico Dieta Obesidad Dieta alta grasa Chocolate Café y cafeína Factores de riesgo epidemiológico para ERGE Med Clin North Am 2005;89:243

7. Factores motilidad Hipotensión EEI Relajación transitoria EEI Dismotilidad esofágica Factores anatómicos Hernia Hiatal Factores nocivos y protectores Glándulas esofágicas Moco esofágica Hipercloridria H.pylori Reflujo duodeno-biliar Saliva Factores patogénicos ERGE Med Clin North Am 2005;89:243

8. Mecanismos de Reflujo • Relajación EEI transitorias • Independiente de la deglución • Persiste más de 10 segundos • Acompañan de relajación de la crura del diafragma • Mediados vagalmente • Factores que determinan reflujo en rEEIt • Esfuerzo abdominal • Hernia hiatal • Acortamiento esofágico • Duración de la relajación

9. Mecanismos de Reflujo • Relajación EEI inducido por la deglución • 5-10% episodios de reflujo • Se asocian a peristalsis ineficaz • Más común asociado a hernia hiatal • Presión del EEI hipotenso • Reflujo inducido por esfuerzo • Se observa con presiones menores de 5 mmHg • Poco común • En pacientes con esofagitis severa es la causa del 25% • Asociado a Hernia hiatal

10. Relajación transitoria del EEI

11. Gastroenterology 2006;131:1725

12. Gastroenterology 2006;131:1725

14. Mecanismos de protección contra el reflujo • Aclaramiento del ácido esofágico • Aclaramiento volumen • Peristalsis primaria y secundaria • Disfunción peristática (contracción hipotensa <30) • 25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave • Secreción salival y glandular esofágica • Neutraliza pequeñas cantidades de ácido • Tabaquismo, xerostomía, fármacos • Resistencia del tejido • Defensa epitelial

15. Factores Gástricos para Reflujo • Secreción ácida gástrica • Normal en la mayor proporción de sujetos • Elevada en estados de hipersecreción • Papel del H. pylori • Hipoclorhidria relativa • Mejoría de la secreción ácida despúes del tratamiento de erradicación con aumento del ERGE • Reflujo duodenogástrico • Gastroparesia

16. Síntomas típicos Pirosis Regurgitación Síntomas atípicos Odinofagia Hipo Erupto Naúsea Vómito Dolor abdominal Asintomático Manifestaciones extraesofágicas Dolor torácico Asma Laringitis por reflujo Ronquera Globo faríngeo Aclaramiento garganta Dolor faríngeo Tos (ERGE es la tercera causa de tos crónica despúes del asma y el goteo retronasal) Cuadro clínico

17. ERGE como síndrome Síndromes Esofágicos Síndromes Extraesofágicos Síndromes Sintomáticos Síndromes con Daño esofágico Asociaciones establecidas Asociaciones propuestas 1. Síndrome típico ERGE 2. Síndrome dolor torácico 1.Esofagitis por reflujo 2.Estenosis por reflujo 3.Esófago de Barrett 4.Adenocarcinoma 1.Síndrome tos por reflujo 2.Síndrome Laringitis 3.Síndrome Asma 4.Síndrome erosión dental 1.Faringitis 2.Sinusitis 3.Fibrosis pulm 4.Otitis media recurrente

20. Diagnóstico diferencial • Divertículo de Zenker • Gastroparesia • Colecistolitiasis • Enfermedad Ulceropéptica • Dispepsia funcional • Cardiopatía isquémica

21. Condiciones Embarazo Hernia hiatal Hipo crónico Neuromusculares Parálisis cerebral Síndrome de Down Tumores Gastrinoma Complicaciones postoperatorias Miotomía Heller Banda gástrica Gastrectomía Billroth II Autoinmunidad Escleroderma CREST EMTC Sjögren Endocrinas DM Hipotiroidismo FQ Relacionado procedimientos SNG Dilatación neumática Gastrostomía Trastornos médicos y condiciones asociados a ERGE Med Clin North Am 2005;89:243

22. Prueba terapéutica con IBP • Método más simple y definitivo para dx • Respuesta asegura una causa efecto • Debe de ser el primer paso en el paciente que acude con ERGE por primera vez sin datos de alarma • Valora respuesta en dos a tres semanas • Usa dosis dobles • Sens 68-83% pirosis, sens 78%, espeif 80% en dolor torácico

24. pHmetría • Estándar de oro para determinar reflujo patológico • Un episodio de reflujo se define con un pH < de 4 • Sujetos normales tienen el pH > 4 en el 98.5% del tiempo • En pacientes con esofagitis, la sensibilidad es del 77-100% y la especificidad del 85-100% • No hay un valor umbral absoluto para identificar los pacientes con ERGE • Único estudio que correlaciona síntomas con los episodios de reflujo • Sólo 20% de los episodios de reflujo se relacional con síntomas

25. Severidad y Correlación sintomática Anormal Indice sintomático > 50% Indice sensibilidad síntomas > 10%

26. Guías de pHmetría ACG • pHmetría es útil • Documentar exposición anormal al ácido en pacientes con endoscopia negativa contemplados para cirugía. Se requiere correlación sintomática • Evaluación de pacientes con endoscopia negativa refractarios a IBP • En IBP: pHmetría prolongada con periodos off-on en IBP, capacidad diagnóstica limitada • Análisis de correlación sintomática para valorar causalidad Am J Gastroenterol 2007;102:668-685

27. Guías pHmetría ACG • pHmetría pudiera ser útil • Valorar respuesta del control del ácido en pacientes con IBP con esofagitis, estenosis o Barrett, evidencia limitada • Evaluar pacientes con síntomas atípicos con endoscopia negativa refractarios a IBP • En IBP en sujetos con alta probabilidad pre test de ERGE y sin IBP en sujetos con baja probabilidad • Realizar correlación sintomática en dolor torácico • NO está indicado el monitoreo proximal del pH Am J Gastroenterol 2007;102:668-685

28. Guías pHmetría ACG • La bioimpedancia con pHmetría puede ser útil • Evaluación de pacientes con pirosis o regurgitación refractarios a IBP con endoscopia negativa en el cual el estudio va a cambiar el manejo • No está probado en síntomas atípicos o extraesofágicos Am J Gastroenterol 2007;102:668-685

29. Manometría • No tiene un papel diagnóstico en ERGE • Principal utilidad • Evaluación preoperatoria del paciente que va a cirugía antireflujo para valorar la peristalsis, la presión del EEI y descartar otras patologías • Una alteración de la peristalsis es una contraindicación relativa para cx antireflujo

32. Posicional Elevación cabecera cama (30-45º) Dormir decúbito lateral izquierdo Evitar el supino 2 hrs postprandial Dietéticas Alto grasa Cítricos Tomate Café (incluido el descafeinado) Chocolate Alcohol Menta Otros Dejar de fumar Pérdida de peso Evitar B2 agonistas, calcio antagonistas, anticolinérgicos Tratamiento Modificación estilo vida

34. Antiácidos • El carbonato de calcio fue el primer antiácido usado por los griegos para la dispepsia • Estos agentes proven alivio rápido pero transitorio, requiriendo múltiples dosis • Es controversial la efectividad para quitar síntomas • No han demostrado curar la esofagitis

35. Agentes procinéticos • Efecto modesto en los estudios con ERGE • Perfil alto de eventos adversos • Metoclopramida (D2 antagonista) • Temblor, distonía, ansiedad, diskinesia tardía • Cisaprida (5HT4 agonista) • Arritmias y muerte cardiaca • Domperidona (D2 antagonista) • No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y galactorrea

36. Antagonistas H2 • Inhiben la secreción ácida uniéndose a los receptores H2 en la membrana basolateral de la célula parietal. • Histamina es un agente paracrino producido por las cél. Enterocromafines • 50-75% eficacia en aliviar los síntomas • Más efectivos en inhibir el ácido nocturno • EC: taquifilaxia, delirio (ancianos), interacción CYP450 (cimetidina)

37. Inhibidores de bomba de protones • Agentes más efectivos para tratar el ERGE • Actuán bloqueando la H+/K+ ATPasa localizado en la membrana apical de la célula parietal • Son prodrogas, absorben en yeyuno • pK de 5, inactivos hasta que son protonados en el estómago • Sólo se adhieren a bombas activadas • El tiempo apropiado para admonistrarse es antes de los alimentos

38. H2 antag vs IBP en ERGE erosivo

39. Reflujo nocturno • 73% tienen ph >4 más de 60 minutos por la noche • 75% pacientes usan meds OTC para alivio de los síntomas nocturnos • 50% pacientes mencionan que el reflujo nocturno es el más molesto • Interfiere con la calidad de vida y del sueño • H2 antagonistas bloquean más el ácido nocturno, los IBP inhiben más la secreción inducida por los alimentos • H2 antag. Bloquean en un 96% el ácido nocturno comparado con 56% con IBP

40. Estrategias para mejorar la satisfacción del paciente • Usar agentes apropiados para la severidad del ERGE • IBP ofecen benificio significativo para aquellas personas que requieren tratamiento diario • Abordar el escape del ácido nocturno • Añadir segunda dosis de IBP • Añadir H2 antagonistas por la noche • Añadir antiácidos PRN • Considerar farmacocinética, etnias al escoger IBP

41. ERGE refractario • Pacientes que continuán con síntomas a pesar de tratamiento farmacológico máximo • ¿cuáles son las causas que mi paciente continúe con síntomas? • No apego al tratamiento • Administración equivocada • Respuesta idiosincrática a diferentes IBP • Estado de hipersecreción gástrica • Trastorno funcional • Reflujo biliar

43. NISSEN 360º

44. TOUPET 270º

45. Cirugía antireflujo • Incrementa la presión basal del EEI • Disminuye los episodios de relajación transitoria del EEI • Inhibe la relajación completa del EEI

46. Indicaciones cirugía • Paciente sano con síntomas típicos o atípicos con buena respuesta a IBP que desean un tratamiento alternativo a la medicación • Pacientes con regurgitación de volumen y síntomas de aspiración no controlados con IBP

47. Pruebas diagnósticas indicadas antes de una cirugía antireflujo • Endoscopia • Descartar estenosis, Barrett o displasia • Esofagograma • Identificar hernia hiatal no reductible, esófago corto • Manometría • Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis que excluyan la cirugía • pHmetría • Pacientes con pobre respuesta a IBP UN DIAGNÓSTICO DIFERENTE O UNA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA PUEDE OCURRIR HASTA EN EL 25% DE LOS CASOS

48. La cirugía NO esta indicada • En pacientes sin evidencia de reflujo • Endoscopia normal • No respuesta a IBP (dosis altas) • pHmetría o Bioimpedancia normales • En pacientes con síntomas atípicos con respuesta pobre a IBP • Pacientes con diagnóstico alterno • Acalasia • Escleroderma

49. Cirugía antireflujo • Alivia los síntomas en el 90% de los casos • Recurrencia de los síntomas de 15% a 5 años (centros especializados) • Centros de bajo volumen recaída del 32% • 7% requieren de nuevo una cirugía correctiva • 60% regresan a IBP a 15 años de la cirugía

50. Complicaciones Cx antireflujo • Disfagia • Incapacidad de eruptar • Diarrea • Flatulencia excesiva 25% CASOS • SÍNTOMAS PERSISTENTES POR MÁS DE UN AÑO INDICAN • Fundoplicatura muy cerrada • Fundoplicatura desplazada • Daño inadvertido al nervio vago