Prontuário Único na Equipe Multidisciplinar

1. Prontuário Único na Equipe Multidisciplinar Psicóloga Danielle de Paula Mendonça

2. Histórico • Hipócrates – sex V a.C. • Influencia o médico a fazer o registro • Propósitos do prontuário: • Refletir de forma exata o curso da doença • Indicar as possíveis causas da doença • Registro cronológico • Prontuário orientado pelo tempo

3. Histórico • Primeiro Relatório Médico conhecido situa-se no período entre 3000 e 2500 a.C.pelo médico egípcio INHOTEP em um papiro (Carvalho, 1977). • Séc. 19: Informações e anotações no prontuário baseadas no que os médicos ouviam, sentiam e viam. • Em 1944, o uso do prontuário foi introduzido no Brasil, pela Prof.ª Dr.ª Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Carvalho, 1977).

4. Histórico O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdência Social e, atualmente, o Código de Ética Médica, aprovado pela resolução n.º1246/88, estabelece, no artigo 69, a obrigatoriedade de elaboração de prontuário para cada paciente. “É vedado ao médico: Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.”

5. Prontuário Médico (PM) O nome prontuário, provém do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão, despensa, armário. Daí, por extensão, manual de informações úteis; de promptus, preparado, que está à mão; de promere, tirar uma coisa de onde está guardada, fazer sair (Houaiss, 2001). Conceito É a coletânea de dados que contém toda a História do paciente. É um conjunto de documentos médicos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública ou privado.

6. Prontuário Médico (PM) O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução n.º 1.638/02, define prontuário como “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

7. Atendimento em saúde Diferentes locais ambulatório enfermaria centro cirúrgico UTI casa de repouso ...

8. Atendimento em Saúde • Participação de múltiplos profissionais • médicos • enfermeiros • nutricionistas • fisioterapeutas • psicólogos • …

9. Objetivos e benefícios • O prontuário deve ser organizado para prestar serviços ao paciente, ao corpo clínico, à administração do hospital e à sociedade. • Serve como instrumento de consulta, avaliações, ensino, pesquisa, auditoria, estatística médico-hospitalar, sindicâncias (prova sobre determinado fato ou ocorrência), prova de que o doente foi ou está sendo tratado convenientemente, investigação epidemiológica, processos éticos e legais, comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente, defesa e acusação. • O prontuário completo possibilita avaliar o desempenho da instituição responsável pela assistência ao enfermo.

10. Prontuário Médico Para ser faturado e posteriormente arquivado, o PM deverá estar corretamente organizado, integral e com todas as suas folhas identificadas com o nome completo do paciente, data e horário, letras legíveis, assinar e carimbar, periodicidade, anotações no impessoal. Constituição do PM: • Folha de Identificação do paciente; • Folha de Anamnese (História Clínica) • Evolução médica diária; • Evolução da enfermagem e outros profissionais assistentes; • Exames laboratoriais, radiológicos e outros; • Prescrição; 7. Sumário de alta, óbito ou de transferência.

11. Prontuário Médico • A expressão prontuário médico é amplamente usada, o que lhe dá legitimidade. Mas é ambígua e, por isso, objeto de críticas, sobretudo de outras áreas profissionais atinentes à assistência ao doente. Nos dicionários, o adjetivo médico significa medicinal, relativo ao médico, à medicina, àquilo que cura. (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006) • Tal denominação pode desencorajar profissionais não-médicos de aí fazer suas observações, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a equipe assistencial (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006). • As anotações no PM deverão ser diárias (às vezes por mais de uma vez ao dia), enquanto o paciente permanecer no hospital e são de responsabilidade do Médico, da Enfermagem, do Serviço Social, da Psicologia e de todos profissionais da Equipe de Saúde envolvidos.

12. Relatórios de profissionais não-médicos É de fundamental importância que profissionais de todos os níveis (enfermeiros(as), técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, pedagogos, psicólogos, psicomotricistas, fonoaudiólogos, transfusionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, técnicos de diversas áreas) ou estudantes dessas áreas registrem, no prontuário, suas observações e seus procedimentos na folha de evoluçãoe, se preferirem, em papeletas especiais, a critério da instituição.

13. Cuidados com o Registro do Serviço de Psicologia • O PM mal feito ou com informações danosas pode ser punido, segundo o Código Penal. • Os dados devem ser registrados mantendo a especificidade da profissão e a parcimônia (economia): registram-se informações psicológicas (Ex.: paciente deprimido) e não de outra ordem (Ex.: paciente com febre). • Os conteúdos devem se limitar àqueles que ajudam a equipe de saúde a dar continuidade ao atendimento do cliente ou que documentam, de forma sucinta, a intervenção psicológica. • O texto deve ser escrito numa linguagem clara, objetiva e sem excesso de termos técnicos que dificultem a compreensão dos demais profissionais.

14. Cuidados com o Registro do Serviço de Psicologia • Registros minuciosos do andamento do caso, bem como resultados de testes psicológicos (e o próprio teste preenchido) devem fazer parte do arquivo privativo do Serviço de Psicologia. • É vetado qualquer crítica ao trabalho do outro profissional, psicólogo ou não. • Denúncias devem feitas por outros meios, e não no prontuário do cliente (ex: violência sexual).

15. Exemplos de Registro do Serviço de Psicologia (recomendados) • Ex. 1 – Realizado visita ao leito (Data/hora/profissional). • Ex. 2 – Realizado apoio psicológico. Paciente, no momento, encontra-se bem (Data/hora/profissional). • Ex. 3 – Realizado preparo psicológico para cirurgia. Paciente ansioso e indicando desconhecer o procedimento cirúrgico para amputação de membro. Do ponto de vista emocional, solicitamos protelamento cirúrgico para conclusão do preparo psicológico (Data/hora/profissional). • Ex. 4 – Paciente não encontrado no leito (Data/hora/profissional).

16. Exemplos de Registro Incorretos do Serviço de Psicologia • Ex. 1 – Paciente relata experiência de infidelidade prévia ao desenvolvimento do câncer... • Ex. 2 – Paciente ansioso, deve tomar medicação psiquiátrica... • Ex. 3 – Paciente não foi informado pelo médico sobre os riscos cirúrgicos... • Ex. 4 – Paciente não tem sido atendido pela equipe médica...

17. Cuidados com o Prontuário Médico • O PM é o único testemunho de verdades, é um documento público que descreve os procedimentos e que prova as condutas se houver um processo. • Só tem valor legal aquilo que está escrito na PAUTA. • Tomar cuidado para que a anotação não seja deboche, recado ou crítica. Ex: “Obs: Estou indignado, pois sei que o presente paciente precisa de cirurgia cardíaca, porém o hospital não possui verbas para realizar a cirurgia.”

18. Cuidados com o Prontuário Médico • Não se deve usar abreviações que não sejam consagradas universalmente a menos que se coloque observações. • Se não der para registrar no dia do atendimento pode-se registrar depois com a data do dia de registro referindo-se à data do atendimento no texto.

19. Acesso ao prontuário Tendo em vista o sigilo profissional, o acesso ao PM é regido de leis e normas, de impedimentos ou de concessões • Pacientes: O médico fornecerá cópia do PM se solicitada pelo paciente (Resolução CFM n.º 1.065/00), ou por seu representante legal. Mas o paciente não levará e guardará o PM consigo. Caso o pedido de informações seja feito por pessoa da família do paciente, é necessária sua autorização. É vedado ao médico: Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. (Código de Ética Médica, resolução n.º1246/88)

20. Acesso ao prontuário • Delegado: Não é permitido fornecer-lhe cópia do prontuário ou de parte dele, porque é impossível avaliar se haverá ou não qualquer prejuízo ao doente, a menos que este autorize, por escrito, a cessão de cópias. • Auditor: o acesso ao prontuário será feito dentro das dependências da instituição responsável pela sua posse e guarda (Resolução do CFM n.º 1.466/96; Parecer CFM n.º 02/94). • Cobrança de convênios e de seguradoras: Não há dispositivos legais que obriguem o dirigente de instituições médicas declarar, nas guias de atendimento ao paciente, informações constantes do prontuário para ressarcimentos financeiros.

21. Acesso ao prontuário • Ensino e pesquisa: o prontuário, como documento autêntico, é fonte de consulta para investigações epidemiológicas de interesse científico. Obedecidas as normas éticas vigentes, considera-se que o prontuário pode ser liberado para consultas solicitadas por autoridades sanitárias nas dependências do serviço de arquivo. • Conselho Estadual e Municipal de Saúde. É vedado ao diretor clínico da instituição assistencial liberar cópia do prontuário ou de parte dele nesse caso (Parecer CFM n.º 05/1996).

22. Problemas de Qualidade do Prontuário de Papel: • Anotações ilegíveis • • Documentos faltantes • • Desorganização da pasta • • Rasuras • • Perdas / roubos • • Uso irregular • • Falta de controle de uso

23. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO? Aspectos Éticos e Legais • Autenticidade • Integridade • Confidencialidade/privacidade • Auditabilidade • Assinatura eletrônica • Guarda de Documentos

24. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO RESOLUÇÃO CFM 1639/02 Aprova as “normas técnicas para o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio do prontuário médico”, dispõe sobre tempo de guarda dos prontuários, estabelece critérios para certificação dos sistemas de informação e dá outras providências.

25. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 (Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252) Conselho Federal de Medicina reconhece a importância do uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde, bem como a digitalização dos prontuários em papel, como instrumento de modernização, com conseqüente melhoria no atendimento ao paciente. É dever do CFM garantir ao médico amplo respaldo legal na utilização desses sistemas, motivo pelo qual publica esta Resolução.

26. Papel X Eletrônico • Papel • Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao fazer um relatório, não requer treino especial, não “sai do ar”. • Eletrônico • Acesso simultâneo em locais distintos, legibilidade, suporte de entrada de dados estruturada, oferece apoio à decisão, apoio a análise dos dados, assistência à pesquisa, dados atualizados

27. CIÊNCIA E TECNOLOGIA Resumo de Noticias sobre Ciência e Tecnologia obtidas em boletins como: Agência FAPESP, Canal Energia, Diário de Saúde, Inovação Tecnológica, Rede de Tecnologia Social, Revista Pesquisa FAPESP, Universia domingo, 8 de fevereiro de 2009 Acesso a prontuário médico pelo celular começa a ser testado Redação do Diário da Saúde Dados médicos à distância A Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, no interior de São Paulo, acaba de implantar um projeto-piloto para testar a viabilidade do uso do smartphone (celular com funcionalidades avançadas) na verificação de dados de prontuários médicos junto ao leito dos pacientes internados. (...) Segundo o diretor do CIA, Wilson Moraes Góes, "o objetivo é dar mobilidade aos médicos no acesso às informações dos pacientes, mas inicialmente o sistema se restringe a consultar exames dos respectivos pacientes". Depois de demonstrada a eficiência do sistema os equipamentos poderão ser um recurso adicional ao uso dos microcomputadores que ficam instalados nos corredores das enfermarias e que são usados para que os médicos consultem os prontuários dos pacientes. "Queremos viabilizar a consulta dos resultados na beira do leito, ou seja, o médico em contato direto com o paciente, com o celular na mão acessando os resultados dos exames", ressalta o diretor do CIA. "A meta é equipar todos os pontos estratégicos do hospital com a rede sem fios para que os médicos utilizem estes equipamentos móveis de comunicação, que não se restrinjam apenas aos telefones celulares". Site: http://zeimzeo.blogspot.com/ Acesso:13/11/09 às 16:45

28. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO “Não há obstáculo à utilização da informática para elaboração de prontuários médicos, desde que seja garantido o respeito ao sigilo profissional” Parecer CFM 14/93

29. “Fazer bem feito não basta, é preciso registrar” corretamente* (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006) * Assim complementamos! Obrigada!!!

30. Referências Bibliográficas Carvalho, L. F. (1977). Serviço de arquivo médico e estatística de um hospital. 2.ª ed., São Paulo: LTr Editora /MEC. Conselho Federal de Medicina. (1988). Código de Ética Médica. Conselho Federal de Medicina, Confederação Médica Brasileira, Federação Nacional dos Médicos, Associação Médica Brasileira. Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM. (2003). São Paulo: Associação Médica Brasileira. Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. (2006). Prontuário médico do paciente: guia para uso prático. Brasília: Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Houaiss A. (2001). Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 1.ª ed., Rio de Janeiro:Objetiva. Miranda, E. M. F. (2003). O uso do Prontuário Médico e a Evolução Psicológica. Módulo V – 2ª Unidade do Curso de especialização em Psicologia da Saúde e Hospitalar. (Texto não publicado).