Reunião de Revista 30/08/2007

1. Reunião de Revista 30/08/2007

2. Transplante Meniscal: Indicações, Técnicas, Desfechos Clínicos • Frank R. Noyes, MD, Sue D. Barber-Westin, BS • AAOS Instructional Course Lectures, Vol 54, No 6, 2005: pp 375-386

3. Introdução O menisco tem funções importantes no joelho humano, incluindo a rolagem da carga, absorção de choques, estabilidade e nutrição articular, que são vitais para a integridade da cartilagem articular. O risco de desenvolver artrose depois da meniscectomia total tem sido demonstrado em muitos estudos clínicos.

4. Introdução Embora muitas lesões meniscais possam ser reparadas, nem todas são salváveis. Acredita-se que o transplante de meniscos humanos restaure algumas das funções de rolagem de carga do menisco. Contudo, resultados inconsistentes têm sido relatados em estudos experimentais, e os investigadores clínicos discordam sobre o desfecho e as taxas de sucesso.

5. Introdução O transplante meniscal permanece uma área em evolução, com uma falta de regulação quanto ao processamento do tecido de aloenxerto e a esterelização secundária, e sem consenso sobre a função em longo termo do transplante e a eficácia do procedimento.

6. Avaliação O candidato primário para o transplante de menisco deve ter menos de 50 anos, submetido a meniscectomia total e que tem dor no compartimento tibiofemoral, evidência artroscópica de deterioração da cartilagem articular ou ambos.

7. Avaliação -História completa -Cincinnati Knee Rating System -Avaliação clínica completa do joelho -Imagens diagnósticas: radiografias dos joelhos em AP, perfil com 45° de flexão, axial da patela, obs do eixo mecânico, artrografia com TC e RM.

8. Indicações -Meniscectomia total prévia -Menos de 50 anos -Dor no compartimento tibiofemoral envolvido -Degeneração da cartilagem articular -Nenhuma evidência radiográfica de artrose avançada -Alinhamento axial normal e articulação estável (a correção axial é recomendável em alterações no alinhamento normal de 3° ou mais). Obs: a osteotomia deve ser realizada 6 meses antes do transplante e a reconstrução do LCA pode ser executada simultaneamente.

9. Contra-indicações -Artrose avançada -Mais de 50 anos -Mau alinhamento axial -Instabilidade da articulação -Artrofibrose -Atrofia muscular -Infecção articular prévia -Pctes assintomáticos

10. Técnica cirúrgica Técnicas de processamento do aloenxerto: congelamento, irradiação e criopreservação(não há dados científicos que determinem qual é o melhor). Antibioticoprofilaxia deve ser utilizada antes da cirurgia, e os pctes devem ser monitorados no pós-operatório para quaisquer sinais de infecção.

11. Técnica cirúrgica Pré-operatoriamente as radiografias em AP e perfil são utilizadas para obter as medidas da largura e comprimento do menisco. Na hora da cirurgia se faz uma cultura do aloenxerto, e o mesmo é inspecionado para excluir alterações degenerativas e enxertos com o corno anterior deficiente.

12. Técnica Preferida dos Autores Preparação do aloenxerto medial: rolha óssea posterior com 8mm de diâmetro e 12 mm de profundidade, e a anterior com 12mm de largura e profundidade. Fios de Ethibond 2-0 passados nas rolhas. Suturas adicionais de bloqueio colocadas no menisco. Vias de acesso ântero-medial e póstero-medial.

14. Técnica Preferida dos Autores Preparação do aloenxerto lateral: porção retangular óssea com 8-9mm de largura e 35mm de comprimento, e dois fios de Ethibond 2-0 são colocados na porção central da inserção óssea do menisco. Vias de acesso ântero-lateral e posterolateral.

16. Reabilitação Pós-operatória

17. Reabilitação Pós-operatória

18. Estudo Clínico dos Autores O desfecho de 40 aloenxertos consecutivos de meniscos criopreservados implantados em 38 pctes . Avaliados com uma média de 40 meses (24 a 69 meses) de pós-operatório. Idades médias de 30 anos(14 a 49 anos) no momento da cirurgia. E tempo médio entre a lesão e a colocação do aloenxerto de 137 meses(12 a 372 meses).

19. Métodos Antes da operação 139 procedimentos tinham sido executados: 68 meniscectomias parciais ou totais, 14 reconstruções de LCA, 04 reconstruções de LCP, 01 reconstrução do ligamento colateral lateral, 06 osteotomias tibiais altas e três procedimentos de transferência de autoenxerto osteocondral.

20. Métodos Reconstruções ligamentares foram feitas antes do aloenxerto meniscal em 05 joelhos, e no mesmo momento do transplante em 04 joelhos. O espaço tibiofemoral foi avaliado do radiografias póstero-anteriores em 45° com carga, e a RM foi usada para avaliar 29 aloenxertos, em uma média de 35 meses(12 a 67meses) no pós-operatório.

21. Métodos Um ortopedista independente avaliou a altura, largura e deslocamento do aloenxerto durante as condições de carga total ou parcial, na RM. O Cincinnati Rating System foi usado para determinar os sintomas , limitaçoes funcionais e os níveis de atividade esportiva e profissional. Uma classificação de características do aloenxerto meniscal foi desenvolvida com base na RM, na artroscopia de seguimento, no exame clínico e nos sintomas do pcte.

23. Métodos Para avaliar o desfecho primário do estudo( a pontuação da dor ), foi encontrado que a investigação tinha potência suficiente(80%) para detectar diferenças pré e pós-operatórias em um nível de significância de 0,05.

24. Resultados Antes do enxerto 12 pctes tinham limitações graves com a deambulação, mas no seguimento só 04 pctes tinham tais problemas. Pré-operatoriamente só 04 pctes estavm participando de esportes leves, no seguimento, 29 pctes estavam participando de esportes leves, de baixo impacto, sem problemas.

26. Resultados Conforme a análise demonstrada na tabela de classificação, 17 transplantes de menisco(43%) tinham características normais, 12 (30%) características alteradas e 11 (28%) falharam. Dos 20 transplantes de menisco lateral 09 tinham características normais, 07 alteradas e 04 haviam falhado. Dos 20 transplantes de menisco medial 08 tinham características normais, 05 alteradas e 07 haviam falhado.

27. Resultados Houve uma correlação clínica entre o grau de artrose na RM e as características do aloenxerto (P=0,07). Dos 22 aloenxertos nos joelhos sem ou com artrose leve, 12 tinham características normais, 07 tinham características alteradas e 03 haviam falhado. Dos 18 aloenxertos com artrose moderada, 05 tinham características normais, 05 tinham características alteradas e 08 haviam falhado.

28. Conclusão A melhoria marcada da dor tibiofemoral foi demonstrada em 28 de 38 pctes. Somente 03 pctes tiveram evidência radiográfica de progressão da artrose tibiofemoral no compartimento envolvido. Contudo os autores acreditam que estes achados devem ser interpretados com cautela, visto que resultam de uma análise de curto prazo(24 a 69 meses).

29. Conclusão da Revisão da Literatura A maioria dos estudos publicados apresentam fraquezas similares,como populações de pequeno tamanho, e curto prazo de seguimento. Nenhum estudo até o momento determinou se o transplante meniscal provê algum efeito condroprotetor nos compartimentos tibiofemorais aloenxertados.

30. Conclusão da Revisão da Literatura A classificação dos aloenxertos deve ser baseada em critérios rígidos que usam dados da RM, sintomas clínicos e informações a partir da cirurgia de seguimento. O transplante meniscal em pctes jovens deve ser executado antes que um dano condral significativo ocorra neste compartimento. Os estudos demonstraram uma correlação da taxa de sucesso do aloenxerto com compartimentos sem ou com artrose leve.

31. Conclusão da Revisão da Literatura O alinhamento anormal do membro e a instabilidade ligamentar requerem correções simultâneas ou estadiadas para garantir o transplante meniscal. A função em longo prazo dos transplantes meniscais permanece questionável.

32. Obrigado Rodolpho Rabello P. Costa