V Congreso Uruguayo de Psicología Médica

1. V Congreso Uruguayo de Psicología Médica • Simposio: Aportes de la P.N.I.E y Psicoterapia Integrativa • Presentación: Psicofármacos y P.n.i.e • Dra Raquel Zamora Cabral • Mayo,2010

2. VISIÓN INTEGRADORA PNIE • PSIQUIS • SISTEMA SISTEMA • NERVIOSO ENDÓCRINO • SISTEMA INMUNE

3. INTERRELACIÓN ENTRE EXPERIENCIAS TEMPRANAS Y ASPECTOS BIOLÓGICOS (Hein çc.,Nemeroff C.B) VULNERABILIDAD GENÉTICA EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS TEMPRANAS DESARROLLO ANTIDEPRESIVOS PSICOTERAPIA ANTAGONISTAS CRH TRAUMAS ESTRÉS COTIDIANO, EVENTOS VITALES FENOTIPO VULNERABLE CRH CAMBIOS CONDUCTUALES ANSIEDAD, DEPRESIÓN CAMBIOS NEUROBIOLÓGICOS: HIPERACTIVIDAD EJE HHA Y SNA

4. Tratamientos en psiquiatría • !950- aparición de primeros psicofármacos • Psicofármaco: Fármaco que actúa a nivel de los procesos psíquicos. Sustancia quimioterápica, orgánica o inorgánica, usada como correctora de los trastornos psiquiátricos.

5. ¿Dónde actúan los psicofármacos ? Modifican el metabolismo de los neurotransmisores.

8. Grandes grupos de Psicofármacos • Antidepresivos • Timolépticos • Ansiolíticos • Hipnóticos • Antipsicóticos • Agentes para tratamiento de efectos extrapiramidales • Fármacos para el Déficit Atencional con Hiperactividad

9. 1) ANTIDEPRESIVOS • Efectos terapéuticos: *elevación del humor *mejoría patrones apetito y sueño *aumento actividad física *mejoría de claridad de pensamiento, atención, memoria.

10. ANTIDEPRESIVOS (cont.) • Disminución de sentimientos de culpa • Desesperanza • Inadecuación • Mejoría de sintomatología física: • Cefaleas • Dolores diversos • Síntomas digestivos

11. Antidepresivos • Inhibidores de la Amino-oxidasa. • Tricíclicos y cuatricíclicos • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina • Inhibidores de recaptación de catecolaminas (dopamina, noradrenalina) • Inhibidores duales • Inhibidor de la recaptación de serotonina y antagonista 5HT2 • Antagonistas específicos de la noradrenalina y serotonina.

13. 2) Timolépticos Regularizadores del estado de ánimo • -Carbonato de Litio • -Carbamazepina • -Ac. Valproico y divalproato • -Lamotrigina • Oxcarbacepina- • Topiramato • -Gabapentina

14. Timolépticos • Indicaciones aprobadas por la F.D.A: • Carbonato de Litio: Manía Aguda Profilaxis de T. Bipolar • Carbamacepina: Manía e hipomanía Profilaxis de T. Bipolar • Valproato: manía e hipomanía • Lamotrigina: depresión bipolar

15. 3) Ansiolíticos • Clase química Agentes • Antidepresivos ISRS, venlafaxina • Antihistamínicos Hidroxina (Ataraxone) • Benzodiacepina Ej. Diazepan • No Benzod. Buspirona • Barbitúricos Ej Fenobarbital • Antiepilépticos Ej. pregabalina

16. Benzodiazepinas • Indicaciones aprobadas por la FDA: • Manejo de la ansiedad, tensión, excitación, agitación, media o moderada. • Trastorno de Ansiedad Generalizada. • Manejo del Sd. De abstinencia al alcohol • Insomnio • T. de pánico (alprazolam)

17. Ansiolítico no benzodiacepínico • Buspirona • Mecanismo de acción: Estimulación de los receptores serotoninérgicos del grupo 1A. • Se prefiere su uso cuando es necesario minimizar riesgos de somnolencia, dependencia o interacciones con etanol

18. Hipnóticos • A) Benzodiacepìnico Flunitrazepan Midazolam B) No benzodiacepínico Zaleplon Zolpidem Zopiclona Es-zopiclona

19. Hipnóticos (cont.) • C) Barbitúricos • Fenobarbital • Pentobarbital • Pento y Fenobarbital • Melatonina

20. 5) Antipsicóticos • A) Convencionales • B) Segunda Generación • C) Tercera Generación

21. Antipsicóticos convencionales • A)con efectos especialmente sedativos: • Clorpromacina • Clorprotixeno • Levomepromacina • Propericiazina • Zuclopentixol • B) con efecto antidelirante: • Haloperidol • Pimocida • Pipotiazina (de depósito)

22. Antipsicóticos 2a generación • Risperidona • Clozapina • Olanzapina • Quetiapina • Ziprozidona • Amisulpiride

23. Antipsicóticos 2a generación • Indicaciones aprobadas por la FDA: • -Tratamiento de síntomas de la psicosis agudas y crónicas • -Profilaxis de la esquizofrenia • -Tratamiento de la esquizofrenia resistente • -Profilaxis del trastorno bipolar • -Tratamiento de la manía aguda o episodios mixtos del T. Bipolar

24. Antipsicóticos 3a generación • Aripiprazole • Disminuye los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, sin producir efectos secundarios de tipo motores y sin elevar los niveles de prolactina. • Mejora síntomas depresivos.

25. Alteraciones hormonales producidas por fármacos de uso psiquiátrico • Efectos sobre la prolactina: • Fármacos: Antipsicóticos típicos • Antidepresivos tricíclicos • Antidepresivos ISRS • Por la fuerte acción bloqueadora dopaminérgica en la adenohipófisis provocan aumento de la secreción de prolactina (respuesta rápida y dosis dependiente)

26. HIPOTALAMO PIF • Noradrenalina - GABA Fármacos DOPAMINA STOP PRF • TRH • Serotonina • Péptidos cerebrales: • * encefalinas • * endorfinas • * Sustancia P + HIPOFISIS PROLACTINA + Estrógenos

27. Consecuencias de la Hiperprolactinemia: • Mujer: • Galactorrea. • Inhibición de la ovulación que puede llevar trastornos menstruales, amenorrea y esterilidad. • Riesgo de desmineralización.

28. Consecuencias de la Hiperprolactinemia • Hombre: • testosterona en plasma: • Impotencia • Disminución de la libido • Disminución espermatogénesis

29. Hiperprolactinemia y psicofármacos Conducta a seguir: • Si aparecen síntomas debe pedirse un dosificación de prolactina en plasma. • Si se confirma la hiperprolactinemia: Intentar cambiar de fármaco • Pase a endocrinólogo para administrar agonistas domaminérgicos D2: bromocriptina pergolide Riesgo de reactivar la psicosis

30. Alteraciones de la vasopresina producidas por psicofármacos • Algunos psicofármacos (antipsicóticos, antidepresivos) producen un sindrome de secreción inadecuada de vasopresina, por secreción en exceso de la misma, esto lleva a hiponatremia. • Por hiponatremia puede aparecer un estado confusional y luego coma.

31. Alteraciones de la vasopresina producidas por psicofármacos • Precaución: medir electrolitos en plasma en pacientes tratados con psicofármacos: • --que requiera hospitalización • ----que se lo note con depresión de conciencia o somnolencia aumentada. • Si aparece hiponatramia debe medirse el sodio urinario, si aparece excreción de sodio por arriba de 30 mEqu/l permite confirmar el diagnóstico.

32. Psicofámacos y función tiroidea Efectos benéficos • Antidepresivos (desipramina, imipramina amitriptilina, maprotilina, IMAO, ISRS, mirtazapina) han mostrado: - Disminución de T4 total y la fracción libre • Incremento de la actividad de enzima deiodasa II que convierte la T4 en T3. • Aumento de T3 • Efecto favorable para el tratamiento de la depresión.

33. Psicofámacos y función tiroidea Efectos deletéreos • Carbonato de litio: Afecta directamente la liberación y organificación del Yodo. Potente inhibidor de conversión de T4 en T3, TRH, TSH Puede gatillar la aparición de anticuerpos anti-tiroideos y llevar a una tiroiditis crónica que termine en hipotiroidismo (Si aparece, se ve en los pacientes en los dos primeros años de tratamiento).

34. Psicofámacos y función tiroidea Efectos deletéreos • Anticonvulsivantes, especialmente la carbamacepina, pueden tener un efecto negativo en la concentración de h. tiroideas. • Su efecto se debería al de inducir enzimas hepáticas que aceleran la metabolización de las h. tiroideas, determinando una caída en los niveles de T4 y T3, tanto total como de las fracciones libres. Esto no se acompaña de incremento de TSH. Pacientes que presentan este efecto se benefician con el agregado de T3.

35. Sugerencias de intervención clínica En todo paciente con desórdenes psiquiátricos, se recomienda: indagar antecedentes personales y familiares de patología tiroidea y el estudio de la funcionalidad tiroidea. En pacientes tratados con carbonato de litio y/o carbamacepina, hacer un seguimiento de la función tiroidea. • Pacientes resistentes al tratamiento con psicofármacos o que recaen luego de una buena respuesta inicial, conveniente estudiar TSH, T3 y T4 y anticuerpos antitiroideos.

36. Cambios metabólicos y psicofármacos • Aumento de peso • Diabetes • Dislipemias • Mecanismos fisiopatológicos aún poco claros.

37. Psicofármacos y aumento de peso Tricíclicos. Ganancia de peso correlacionada a dosis y período de tratamiento. Mayor riesgo: amitriptilina • ISRS.Algunos pueden producir disminución de peso en primeras semanas y luego aumento. Otros aumento desde el inicio • Estabilizadores del humor (Litio, valproato) • Antipsicóticos atípicos.Mayor riesgo con clozapina y olanzapina. No dosis dependiente

38. Psicofármacos y aumento de peso • El aumento de peso puede a su vez producir: Aumento de triglicéridos Hiperglicemia Hiperinsulinemia Diabetes Mellitus Sd. de insulino-resistencia

39. Psicofármacos y sistema inmunológico

40. Antidepresivos y sistema inmunológico • La serotonina se encuentra en células del sistema inmune y se usa para activar una respuesta inmune. • Los ISRS pueden afectar la recaptación en las células de la inmunidad. Es posible que restauren la función inmune en personas deprimidas, pero también podrían desencadenar enfermedades autoinmunes. • Las células dendríticas usan serotonina para empezar con rapidez una respuesta de células T.

41. Diversos antidepresivos inciden en la actividad del eje H.H.Adrenal y modifican la inmunidad humoral y celular. • ¿Se podría modular la respuesta inmune a través de ellos?

42. Algunos fármacos (carbamacepina, valproato ) pueden ser inductores de hipogammaglobulinema • En el tratamiento por estrés post-quirúrgico, para evitar las metástasis hay autores que defienden el uso de ansiolíticos y antidepresivos, antes, durante y después del acto quirúrgico.

43. Psicofármacos e interacciones • Con otros fármacos: Ej.:Antipsicóticos potencian los analgésicos, anestésicos y demás depresores del S.N.C. Y antagonizan con la levodopa y alfametildopa. Tricíclicos, antagonizan el efecto antihipertensivo de la alfametildopa y guanetidina. Intensifican los efectos adversos de los antihistamínicos, neurolépticos o clonidina. ISRS, coadministrados con otros semejantes pueden dar un Sindrome serotoninérgico potencialmente letal.

44. Psicofármacos e interacciones • Carbamacepina, disminuye los efectos de los anticonceptivos. • Con otras sustancias: • Hipnóticos como el Zolpidem, se ven potenciados en su uso concomitante con alcohol y otros depresores del SNC • Risperidona, disminuye sus efectos si se ingiere con té.

45. Psicofármacos e interacciones • Benzodiacepinas, pueden disminuir sus efectos en los tabaquistas intensos. El ácido acetilsalicílico y el ácido valproico aumentan sus efectos. • Bupropion, puede elevar los niveles plasmáticos de los tricíclicos, ISRS, venlafaxina, antipsicóticos, antiarrítmicos y betabloqueantes. • Recomendación: Incorporar un farmanuario al equipamiento del consultorio

46. Concluyendo: • Cuando usamos un fármaco debemos tener presente que actúa en diferentes efectores, en diferentes órganos y aparatos, produciendo los efectos buscados, pero también efectos secundarios y que puede antagonizar o potenciar el efecto de otras sustancias. • El profesional debe estar alerta, para evitar situaciones prevenibles y minimizarlos efectos adversos.

47. Siempre realizar un abordaje integrativo, con diferentes estrategias, con mente abierta, capacidad de adaptación a cada caso particular, en cada situación especial.

48. Muchas gracias por vuestra atención. • Dra Raquel Zamora • Centro de Atención psiquiátrica y psicológica con Tratamientos Actualizados. (CAPTA) • www.captauru.com