Novinky a kontroverze karcinomu prostaty 2009 Dalibor Pacík

1. Novinky a kontroverze karcinomu prostaty 2009 Dalibor Pacík

2. Prevence Časná diagnóza PDE5 inhibitory po RAPE Hormonální léčba

3. Prevence vitamin E a selen vitaminy finasterid

4. 35500 mužů randomizováno k užívání selenu, vitaminu E 400 IU, jejich kombinaci nebo placebu Studie byla předčasně ukončena o 5 let, protože nebyl žádný signifikantní efekt, JAMA | 2008 14600 mužů lékařů bylo randomizováno k užívání vitaminu E 400 IU, vitaminu C 500 mg a placeba po dobu 10 let. Bez efektu

6. Co se tvrdí, že ukázal Prostate Cancer Preventio Trial Finasterid snižuje riziko vzniku karcinomu prostaty o 25% Zvýšení výskytu onemocnění vyššího grade je artefakt Měli bychom jeho medikaci nabídnout mužům starším 55 let z důvodu prevence Je to ale všechno pravda?

7. Během 7 let podstoupilo biopsiiz příčinného důvodu o 15% méně mužů na finasteridu. Proto není možno posuzovat absolutní počet Dg karcinomů, ale % pozitivních biopsií. Finasteride Placebo %Difference # biopsied 1639 1934 - 15% # cancers 435 571 - 25% % + bx 26.5%29.5%- 10% V klinické praxi je snížení výskytu karcinomu prostaty pouze 10% a nikoliv 25%

8. Finasterid nemá primární efekt na prevenci KP – pouze vede k omezení počtu biopsií!! Tento efekt přetrvává 7 let Počet Dg KP vysokého grade je asi dvojnásobný

9. Cumulative Incidence of Prostate Cancer Diagnosed in a Biopsy Performed for Cause or after an Interim Procedure 38 64

10. Karcinom prostaty vysokého grade: fakt nebo artefakt? Není to způsobeno zmenšením prostaty? Ne - zmenšení prostaty nezpůsobuje snazší detekci KP vyššího grade! - u mužů, kteří podstoupili RAPE bylo % zvýšení GS 6 při biopsii na 7 a vyšší v preparátu stejné u mužů na placebu i finasteridu Lucia MS, et al Finasteride and high-grade prostate cancer in the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst. 2007;99:1375-83.

11. Karcinom prostaty vysokého grade: fakt nebo artefakt? Artefakt: Ne - zmenšení prostaty nezpůsobuje snazší detekci KP vyššího grade! Může finasterid zlepšit schopnost PSA detekovat KP vyššího grade? Možná Ale skutečností zůstává, že u mužů na finasteridu je s vyšší pravděpodobností diagnostikován KP vyššího grade Lucia MS, et al Finasteride and high-grade prostate cancer in the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst. 2007;99:1375-83.

12. J Clin Oncol and J Urol April 2009

13. „Prevence“ použití finasteridu je nebezpečná, protože nezabraňuje vzniku onemocnění, ale dává muži falešný pocit jistoty, že ano a tím může vést k opoždění diagnózy do doby, kdy muž má již agresivní onemocnění, které již nemusí být vyléčitelné

14. Časná diagnóza Jak? Zachraňuje životy? Kdy ji ukončit?

15. 15% mužů s PSA<4 ng/ml mělo karcinom prostaty. • 15% mužů s KP mělo vyšší Gleason skore (>6 )

16. Tři přístupy zvyšující specificitu PSA Nastavit základní hodnotu ve věku 40, kdy muž nemá BPH. Jestli je PSA > 0,6 ng/ml má 4násobně vyšší riziko vzniku KP během života a potřebuje pečlivější sledování.

17. Baltimore Longitudinal Study of Aging Carter, et al < 0.6 > 0.6 PSA age 40-49

18. Tři přístupy zvyšující specificitu PSA Velocita PSA – roční změna v ng/ml/rok PSA mezi 1-4 ng/ml – každý konzistentní roční nárůst PSA, dokonce i 0,2 – 0,4 ng/ml, je podezřelý a spojený s vyšší mortalitou na karcinom prostaty PSA > 4 ng/ml: biopsie indikována jestli nárůst je > 0,75 ng/ml/rok

19. zemřeli na KP žijící s KP bez KP Carter, HB JNCI 2006; 98: 1521-7

20. Procento mužů s PSAV< nebo> 0,35 ng/ml/rok, kteří zemřeli na KP25 let později < 0.35 ng/ml/yr > 0.35 ng/ml/yr Carter, HB JNCI 2006; 98: 1521-7

21. Tři přístupy zvyšující specificitu PSA Volné PSA

22. Pravděpodobnost přítomnosti karcinomu prostatyPSA 4-10 ng/ml

25. A Randomized Trial Comparing Radical Prostatectomy with Watchful Waiting in Early Prostate Cancer Lars Holmberg, et al N Engl J Med 347::781 2002 Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer Anna Bill-Axelson, et al N Engl J Med 352: 1977, 2005

26. Radikálníprostatektomiesnižuje úmrtnost na KP a zlepšuje celkové přežití • Scandinavian Prostate Group (Švédsko, Finsko, Island) randomizovaná studie watchful waiting (WW) vs. radikální prostatektomie (RP) • 695 T2 (75%) a T1 ø věk 65; medián f/u6 let • Doba sledování 10 let po randomizaci NEJM 352: 1977 , 2005

27. V průběhu 10 let, u pacientů po chirurgické léčbě bylo zaznamenáno signifikantní snížení progrese do mts stadia (40%) a úmrtnost na všechny příčiny (16%) • Ale, pouze u mužů pod 65 let v době randomizace byl pozorován signifikantní benefit ve přežití specifickém pro nádor (CSS) 10 let: • WW: 19%úmrtnost na KP • Operace: 8.5% úmrtnost na KP

28. ERSPC PSA screening každé 4 rokys užitím cutpoint 3.0 ng/ml snižuje mortalitu na KP o 20%. Pokud byla analýza opakovaná včetně mužů, kteří skutečně podstoupili screening PSA snížení bylo 27%!

29. PLCO DRV 4 roky, PSA; screening 6 let, s užitím cut point 4,0 ng/ml . Malý počet úmrtí na KP v obou větvích, bez efektu na mortalitu KP při sledování 7 let.

30. ERSPC 82% podstoupilo PSA screening; 86% podstoupilo biopsii 162,000 mužů, 7 zemí 71% ↑ incidence; 41% ↓ stadia 20-27% ↓ mortality podobné poklesu mortality ↓ 30% při mamografii 33% ↓ mortality na KP v USA po zavedení PSA

31. PLCO méně screeningu vs více screeningu – screening 85% větev scr. 52% kontrol 44% „před screening“ ≥ 1 měření PSA před vstupem do studie→ mnoho mužů se život ohrožujícím onem. vyloučeno PSA cutpoint ≥ 4 ng/ml neaktuální, PSAV neužívána, screening ukončen po 6 letech Pouze 30% mužů se ↑ PSA podstoupilo biopsii ↑ incidence pouze 17% bez ↓ stadia

32. PLCO Mortalita po 7 letech postrádá smysl– screening není indikován u mužů s životní exspektací ≤ 10 let muž, který zemře do 7 let od Dg má již v době Dg nevyléčitelné onemocnění a nemůže mít benefit ze screeningu za 7 let nedošlo ↓ mortality ani ve studii ERSPC

33. ERSPC

36. J Urol April 2009

37. Materiál a metodika BLSA soubor 849 mužů: – Karcinom prostaty 122 – Bez KP 727 Primární cíle: muži, kteří zemřeli na KP muži, u kterých se vyvinul agresivní KP (úmrtí na KP, PSA>=20, GS>=8) muži, u kterých se vyvinul agresivní KP (úmrtí na KP, PSA>=20, GS>=8) muži, u kterých se vyvinul agresivní KP (úmrtí na KP, PSA>=20, GS>=8) muži, u kterých se vyvinul agresivní KP (úmrtí na KP, PSA>=20, GS>=8)

38. BLSA Men Age ≥ 75 years Risk of Diagnosis of High Risk Disease Risk Of Prostate Cancer Death * * *Žádný ze 154 mužů s PSA <3 ng/ml ve věku 75 let nezemřel na KP a pouze u jednoho se vyvinulo onemocnění s vysokým rizikem na které nezemřel (jeho PSA ve věku 75 let bylo 2,9 ng/ml)

39. BLSA Men Age ≥ 75 years Risk of Diagnosis of High Risk Disease Risk Of Prostate Cancer Death Závěr: Je velmi nepravděpodobné, že muž ve věku 75-80 let s PSA<3ng/ml zemře na KP nebo se u něj vyvine agresivní onemocnění během zbytku jeho života. Testování PSA může být u těchto mužů bezpečně ukončeno.

40. Návrat sexuálních funkcí po radikální prostatektomii • Od roku 2003 – každodenní aplikace sildenafilu vede k lepší restituci sexuální funkce • Avšak: • Je to nákladné • Spojené s nežádoucími účinky. • Je to nezbytné?

42. Nedostatky studie • Malý počet – 76 mužů • Placebo pacienti nikdy neužívali sildenafil • Studie neodpovídá na důležitou otázku, zda-li každodenní terapie je lepší než léčba na požádání • Odpověď je nyní k dispozici

44. Studie 628 mužů, kteří v 87 mezinárodních centrech podstoupili RAPE s oboustranným šetřením n-c svazků

45. IIEF > 21

46. Závěry • IIEF>21 bylo signifikantně vyšší u mužů, kteří brali Vardenafil na požádání ve srovnání s placebem nebo každodenním užíváním. • U placebo pacientů, kterým byl 10 měsíců po operaci aplikován vardenafil na požádání, nebyl signifikantní rozdíl v IIEF>21 nebo sexuálním uspokojení. • Ukazuje se, že časná aplikace PDE5 inhibitorů není nezbytná ke zlepšení sexuálních funkcí rok po operaci.

47. Hormonální léčba • Studie ukázaly, že hormonální léčba u pokročilého karcinomu prostaty je efektivní, otázkou zůstává její načasování. • Metaanalýzy ukázaly, že časné nasazení hormon. léčby zlepšuje přežití specifické pro KP (artefakt), ale nezlepšuje celkové přežití.

48. U metastatického nebo progredujícího KP okamžité oproti opožděnému nasazení ADT vede k mírnému snížení (17%) mortality na KP a mírnému nárůstu (15%) mortality nespecifické pro KP ale k žádnému zlepšení celkového přežívání.

49. Cancer-specific Survival

50. Overall Survival