karcinom prostaty

1. karcinom prostaty Urban Ondrej, MD Praha

2. Četnost, výskyt nádorového onemocnění KP – karcinom prostaty • 4. onkologické místo u mužů celého světa • střední a vyšší věkovou kategorii • recipročně k věku • méně často v nižší věkové kategorii – se závažnější prognózou • desetkrát častěji po 70. roce v porovnání s muži před 20. rokem života – metastazuje pomaleji

3. Statistiky USA, EU, Asie • ACS – American Cancer Society – vydává každoročně přehledy jednotlivých malignit v americké populaci • Národní onkologické registry • Lze z nich vysledovat trendy – rozvoj záchytu a mortality za posledních deset let • Do ½ 80. let stoupala incidence o 2,3 % • Do konce 80.let vzrostla (3x) o 6 %

4. P S A • Prostatický specifický antigen v screeningu přispěl ke zvýšení incidence – „odhalení“ • Do ½ 90. let stoupala incidence výskytu KP v USA ročně o 18,4 % • První pokles incidence byl zaznamenán v USA r. 1993 – „screeningové nasycení“

5. Screening – Fait accompli – „hotová věc“ • Screening KPbez problémů • Transrektální biopsie pod USG kontrolou TRUS Bx • Včasná diagnóza – radikální prostatektomieRP • Zvyšuje se procento RP • Aktivním screeningem u mužů před 70. rokem lze výrazně snížit procento metastazujících KP v průběhu několika let

6. Mortalita KP v USA • V letech 1987 – 91 rostla meziročně o 3,1 % • Do poloviny 90. letklesala meziročně o 1,9 % • Přesto zůstáva na 2. místě malignitní mortality mužů do r. 2002 v USA • = 11% všech onkologických úmrtí mužů USA

7. Česká republikaÚstav zdravotnické informatiky a statistiky – Praha • Diagnosticky u nás stále na vzestupu • 50 nově diagnostikovaných na 100 000 mužů ročně (údaj z r. 2000) • Mortalita českých mužů na KP je identická s mortalitou mužů v New York City, t. j. 24/ 100000/ rok • přesto, že v NYC je diagnostikováno 3x víc pacientů 150/ 100000/ rok, dle ACS v r. 2000

8. Etnické, rasové, regionální odchylky • Afroameričtí pacienti, obyvatelé Karibiku a Afričané KP detekován 1,5krát častěji než u bělochů a v mladším věku, pokud se pacienti dostaví na vyšetření • Indoevropané jsou na tom lépe, nemívají tak zhoubné biologické aktivity KP a detekován bývá po 7. dekádě života • Asiaté jsou na tom nejlépe – incidence a prevalence KP u Asiatů žijících v USA ukazuje na genetické příčiny

9. Genetika • 10 až 15 % mužů s diagnostikovaným KP má pozitivní RA v přímé linii • Autosomálně dominantní dědičnost • Muž s nálezem KP u přímého předka má 2x větší „šanci“ onemocnět na KP • Pokud jsou 2 – 3 přímí příbuzní s KP, vzrůstá pravděpodobnost 5 až 11krát

10. Gen pro hladinu cytochromu P459C17α • Určuje zvýšenou aktivitu 17α-hydroxylázy pro syntézu T • Jeví se jako významný při vzniku KP

11. Genetičtí „kandidáti vlivu“ na KP • Gen pro AR – polymorfní nukleotid CAG • Gen receptoru pro vitamín D – inhibiční vliv na KP ? • Gen pro IGF-1– insulin like growth factor I – přímá lineární závislost výskytu KP na plazmatické hladině IGF-1

12. Poškozené chromosomy dávané do souvislosti s KP • Dlouhé raménko chromosomu 1 (1q24-25) • Chromosom X (q27-28) • Krátké raménko chromosomu 8 (8p22)

13. Jisté je • Vrozený defekt 5α-reduktázy II– enzymu konvertujícího T na DHT uvnitř v žlázových buňkách prostaty –brání vzniku KP • Gen pro 5α-reduktázu II (SRD5A2) je variabilní, ale je mnohonásobně častěji opakován v alelách Afroameričanů než u bělochů

14. Onkogeny a diety – zatím bez jistoty • Onkogen mycvede k rychlejšímu metastazování • Nasycené tuky „západních diet“ napomáhají vzniku KP • Lykopeny(rajská jablíčka) brání vzniku KP • Selen dtto

15. Vliv hormonů na vznik KP • Nejsou jednoznačné výsledky – jsou spíš rozporuplné • Někteří prokázali lineární přímou závislost výskytu KP od výše hladiny testosteronu T • Jiní poukázali, že nižší hladina T po 70. roce života přímo souvisí se vznikem KP • Podobně je „tradován“ ochranný vliv estrogenů ? • Realita: Před pubertou odstraněna varlata = žádný KP

16. Komplexnost otázek KP • DHT – dihydrotestosteron– je intracelulární androgen s účinností 160 v porovnání s extracelulárním testosteronem T 100 – tvoří se i v buňkách kůže skrota • SHBG – sexual hormone binding globulin – váže větší část cirkulujících androgenů, maximálně 2 % zůstanou akce schopné k vazbě na androgenní receptor

17. Prevalence: 33 – 50 % Klinická manifestace: 4 – 5 % mezi 60 – 70 lety na celém světě stejná regionálně diferencovaná Mikrokarcinom prostaty

18. K manifestaci může přispět 11 % podání androgenů 30 % nutriční faktory (západní styl) 40 % hereditární faktory

19. Pozn.: Upouští se od tradičních představ o androgenech dihydrotestosteron D H T sice stimuluje např. v kůži skrota intracelulární proteosyntézu ale nebyl prokázán iniciační účinek pro malignizaci buněk

20. Diagnostika Mikrokarcinom a Karcinom prostaty

21. Indikace k transrektální USG • PSA ≤ 4 ng / ml • Negativní vyšetření per rectum Výsledek vyšetření: 60-70 % KP je hypodenzních 10-20 % izodenzních zbytek hyperdenzní • Doplnit scintigrafii skeletu

22. CT Computerová tomografie nevhodná pro zobrazení drobných odlišností měkkých tkání

23. MRI • Magnetická nukleární rezonance zobrazí měkké tkáně s vysokou rozlišovací transparencí – výhoda – nález mikrokarcinomu nad 1 mm • Výhoda spíš ke zjištění stagingu – invazí přes a do pouzdra prostaty • Nevýhoda – (ne)dosažitelnost

24. T – primární Tx – nelze klasifikovat T0 – není nádor T1 – není detekovatelný T1a – nepřesahuje 5% resekované tkáně T1b – přesahuje 5 % … T1c – dg. TRUS na základě zvýšené PSA T2 – hmatný uvnitř prostaty T2a – ohraničen v 1 laloku T2b – postihuje 2 laloky T3 – deformuje konturu prostaty T3a – oboustranné šíření přes pouzdro T3b – vrůstá do semenných váčků (SV) T4 – vrůstá dál i mimo SV N – regionální lymf uzliny Nx – není možné detekovat N0 – nejsou mts v uzlinách N1 – mts v region uzlinách M – vzdálené mts Mx – nejsou detekovatelné M0 – nejsou známky M1 – prokázány M1a – mts v uzlinách ale ne v regionálních M1b – mts v kostech M1c – mts i jinde TRUS – transrekt.biopsie USG kontrolou T N M klasifikace KP UICC 1997

25. Léčba KP Přehled

26. Podle TNM • T1-2 N0 M0 Watchfull Waiting (WW) • Čtvrtletně PSA, zvýšení je indikací k • Antiadrogenní (manipulace) terapie • Retropubická RP (95%), nebo radioterapie 70% operovaných má erektilní dysfunkci 10% močová inkontinence

27. T3-4 N0 M0 Pokročilé 3. stadium • Penetruje kapsulou • Mikční potíže • Hemospermie RP, většinou díky downstaging Hormonální manipulace Orchiektomie ( Cytostatika )

28. RP – radikální prostatektomie • Podmínka – včasná detekce lokálně na prostatu ohraničeného KP • Problém – až 50 % všech tzv. klinicky lokalizovaných nádorů jsou ve skutečnosti lokálně pokročilé nádory • Walshova retropubická RP se zachováním cévního a nervového svazku po obou stranách – se zachováním erektilní funkce penisu a se zachováním kontinence

29. RP pokročilého KP • Pokročilý KP není vhodná indikace RP • Přes upozornění lékařem na vysoké riziko recidivy – děje se tak: • Vyslovené přání pacienta • Understaging – nebylo možné přes dosažitelné vyš. metody prokázat pokročilost KP – překračuje pouzdro

30. Pokročilý KP – diseminace KP to není RP • Již před operací pokročilý KP = jistota diseminace = nemůže být řeč o RP • Pooperačně zjištěn pokročilý KP = jistota diseminace = není RP • Ordinována adjuvantní léčba • Radioterapie • Hormonální terapie – výrazně zhoršena kontinence moče Za normálních okolností by počet inkontinentních pacientů neměl přesahovat 5 % všech RP

31. Komplikace RP • Radikalita u lokálně pokročilých KP je sporná • Nádor se šíří přes pouzdro a Denonviliersovu fascii do okolí a podél nervově cévních svazků do semenných váčků • Odstraněním všech podezřelých lézí mimo anatomické pouzdro vede k poruše erektilní funkce • Transplantace nervus suralis na místo proťatého nervu v jedné době – je možná

32. 20 % chirurgů preferuje perineální přístup • Zkušený chirurg • Menší morbidita • Vyšší podíl okamžité kontinence • Kratší doba hospitalizace • Cévka se odstraňuje za 3 až 5 dní

33. RP laparoskopickým přístupem • Lze vyjmout i prostatu 200g velkou • Výhody – hemostáza je dokonalá • Poškození nervově-cévního svazku je minimální • Nevýhody – operace trvá déle 3 – 4 hodiny • Výuková křivka chirurgů je pozvolná • Technická (ne)dostupnost instrumentária

34. Radioterapie • 40 % erektilní dysfunkce • Bolestivá mikce, radiační cystitida, proktitida • Teleradioterapie – častější, dostupnější – 60 – 77 Gy z několika polí, nejmenší vedlejší účinky • Brachyradioterapie – radiojodová zrna zaváděna přímo do prostaty transperineálně za kontroly TRUS – krátký dosah záření – vysoká dávka lokálně až 140 Gy

35. Hormonální léčba pokročilého KP • po operaci má stejný osud jako generalizovaného KP – prvních 18 měsíců je účinná – nastupuje resistence KP na hormony – a rychlá progrese KP

36. Ablace ANDROGENŮ • Chirurgická • Farmakologická: antiandrogeny steroidní: Androcur, Cyprolex nesteroidní: Flutamid, Flucinom, Flutaplex, Prostandril, Xadaren, Anandron, Casodex Oddálí algický kostní syndrom ale: • Nemá vliv na progresi KP • Riziko osteoporotických fraktur axiálního skeletu až 8násobně zvyšuje

37. Modifikované hormonterapie • Maximální Androgenní Blokáda ( MAB ) bicalutamidem, flutamidem • Hormonální monoterapie • Bilaterální orchiektomie • Intermitentní MAB – senzibilita antiandrogenních receptorů – pomalejší průběh osteoporotických komplikací Po dosažení PSA pod 1ng/ml – MAB vysazena a čeká se – nastoupá hladina PSA * horní hranice zde zatím není stanovena *

38. Cytostatika v léčbě KP • Taxany v kombinci s estramustinfosfátem nejvíce, nebo s cyklofosfamidem, mitoxantron • Prednison • dočasná stabilisace choroby řádově v desítkách procent – pokles PSA – chabá náplast… • bez vlivu na prognózu • Well-being zhoršenvedlejšími účinky – aplastickou anémií, zvracením, nechutenstvím Chybou těchto statistik je – podávání toxických cytostatik až v poslední fázi choroby – odpověď organizmu je kompromitována generalizací KP

39. Adjuvantní léčba • sildenafil Caverject • zařízení s mechanizmem vakuové pumpy pro mladé pacienty s erektilní dysfunkcí po RP

40. Léčba bolesti KP • Radioaktivní KOLOID STRONCIA – Metastron – vychytáván v kostní hmotě září na mts • Kortikoidy ačkoliv mobilizují Ca z kostí – tlumí zánětlivou složku v místě izotopu Sr – tlumí edém v místě působení Sr • Bifosfonáty perorálně • Výsledkem je zlepšený komfort pacienta

41. Mikční potíže generalizovaného KP • PALIATIVNÍ TRANSURETRÁLNÍ RESEKCÍ PROSTATY ( TURP ) • ULTRASONOGRAFICKY KONTROLOVANÁ KRYOTERAPIE

42. Praha, 11.05.2005 Zamyšlení… • Lze KP beze zbytku kontrolovat ? • Nyní ANO, pokud je včas detekován. • Co k tomu chybí když screening je ? • Celoplošný screening PSA,nebo odhalení nových markerů se signifikantnější (včasnější) a diferencovanější citlivostí. • Vývoj nových na generalizovaný KP účinných preparátů …zastavení KP Blokátorem receptoru ET-1 EndoTelín-1 je přítomen na bb KP – jeho blokádou všechny bb odumírají in vitro. Komerční název ATRASENTAN, zatím bez vyhodnocení…

43. Anti-senseje v praxi zatím „nonsense“ • Vytvářejí nepoužitelné sekvence DNA • Inkorporací do nádorových bb lze tumor zastavit – zatím je tato metoda nedostupná. • … děkuji za Vaši pozornost ☺