Proč má smysl časná detekce karcinomu prostaty? Dalibor Pacík

1. Proč má smysl časná detekce karcinomu prostaty? Dalibor Pacík

2. Onemocnění prostaty • BPH, KP – častá onemocnění • KP – ČR – 3. nejčastější příčina úmrtí, incidence 2700/rok, mortalita 1300/rok (30 let 3x nárůst),  1-2%/rok • rizikové f. – věk, RA, rasa vs protektivní f. • BPH – nejčastější benigní neo, klinický obraz (50 let), histol (40 let) • rizikové f. – věk, hormony • progredující onemocnění – rizik. f. – věk, objem p., PSA

3. Incidence a mortalita v ČR

4. Prevence vitamin E a selen vitaminy finasterid

5. 35500 mužů randomizováno k užívání selenu, vitaminu E 400 IU, jejich kombinaci nebo placebu Studie byla předčasně ukončena o 5 let, protože nebyl žádný signifikantní efekt, JAMA | 2008 14600 mužů lékařů bylo randomizováno k užívání vitaminu E 400 IU, vitaminu C 500 mg a placeba po dobu 10 let. Bez efektu

7. Časná diagnóza Jak? Zachraňuje životy? Kdy ji ukončit?

8. zemřeli na KP žijící s KP bez KP Carter, HB JNCI 2006; 98: 1521-7

11. A Randomized Trial Comparing Radical Prostatectomy with Watchful Waiting in Early Prostate Cancer Lars Holmberg, et al N Engl J Med 347::781 2002 Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer Anna Bill-Axelson, et al N Engl J Med 352: 1977, 2005

12. V průběhu 10 let, u pacientů po chirurgické léčbě bylo zaznamenáno signifikantní snížení progrese do mts stadia (40%) a úmrtnost na všechny příčiny (16%) • Ale, pouze u mužů pod 65 let v době randomizace byl pozorován signifikantní benefit ve přežití specifickém pro nádor (CSS) 10 let: • WW: 19%úmrtnost na KP • Operace: 8.5% úmrtnost na KP

13. ERSPC PSA screening každé 4 rokys užitím cutpoint 3.0 ng/ml snižuje mortalitu na KP o 20%. Pokud byla analýza opakovaná včetně mužů, kteří skutečně podstoupili screening PSA snížení bylo 27%!

14. PLCO DRV 4 roky, PSA; screening 6 let, s užitím cut point 4,0 ng/ml . Malý počet úmrtí na KP v obou větvích, bez efektu na mortalitu KP při sledování 7 let.

15. ERSPC 82% podstoupilo PSA screening; 86% podstoupilo biopsii 162,000 mužů, 7 zemí 71% ↑ incidence; 41% ↓ stadia 20-27% ↓ mortality podobné poklesu mortality ↓ 30% při mamografii 33% ↓ mortality na KP v USA po zavedení PSA

16. PLCO méně screeningu vs více screeningu – screening 85% větev scr. 52% kontrol 44% „před screening“ ≥ 1 měření PSA před vstupem do studie→ mnoho mužů se život ohrožujícím onem. vyloučeno PSA cutpoint ≥ 4 ng/ml neaktuální, PSAV neužívána, screening ukončen po 6 letech Pouze 30% mužů se ↑ PSA podstoupilo biopsii ↑ incidence pouze 17% bez ↓ stadia

17. PLCO Mortalita po 7 letech postrádá smysl– screening není indikován u mužů s životní exspektací ≤ 10 let muž, který zemře do 7 let od Dg má již v době Dg nevyléčitelné onemocnění a nemůže mít benefit ze screeningu za 7 let nedošlo ↓ mortality ani ve studii ERSPC

18. ERSPC

19. Cancer Death Rates*, for Men, US,1930-2003 Rate Per 100,000 Lung & bronchus Nerve-sparing RP PSA Screening Stomach Prostate Colon & rectum Pancreas Leukemia Liver *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.

20. Diagnóza KP s nízkým rizikem narůstá 100 80 60 % of patients 40 20 0 ‘90 ‘94 ‘92 ‘96 ‘98 ‘00 Year Cooperberg et al, J Urol 2003

21. Čím více KP s nízkým rizikem je diagnostikováno – tím méně je léčeno konzervativně CaPSURE J Clin Oncol 2004; 22: 2141-49

22. Je třeba rozlišovat mezi ww s paliativním a kurativním záměrem WW s paliativním záměrem • příliš staří nebo nemocní než aby mohli mít benefit z léčby • nádor je příliš pokročilý než aby mohl být vyléčen Odložit aktivní léčbu s kurativním záměrem u mužů s KP s nízkým rizikem • aktivní sledování: se selektivní odloženou intervencí • vyčkávací strategie: s kurativním záměrem

23. Je třeba identifikovat muže s KP malého objemu: T1c • patologie < než 3 b. vzorky postižené nádorem A <50% každého vzorku A Gleason skóre>7 při alespoň sextantové biopsie A • korekce pro podhodnocení • PSAD<0,1 • Free PSA>15% • 75% mužů splňujících tato kritéria mají tumor malého objemu Epstein JI et al J Urol 160: 2407-11, 1998

24. J Urol April 2009

25. BLSA Men Age ≥ 75 years Risk of Diagnosis of High Risk Disease Risk Of Prostate Cancer Death * * *Žádný ze 154 mužů s PSA <3 ng/ml ve věku 75 let nezemřel na KP a pouze u jednoho se vyvinulo onemocnění s vysokým rizikem na které nezemřel (jeho PSA ve věku 75 let bylo 2,9 ng/ml)

26. BLSA Men Age ≥ 75 years Risk of Diagnosis of High Risk Disease Risk Of Prostate Cancer Death Závěr: Je velmi nepravděpodobné, že muž ve věku 75-80 let s PSA<3ng/ml zemře na KP nebo se u něj vyvine agresivní onemocnění během zbytku jeho života. Testování PSA může být u těchto mužů bezpečně ukončeno.

27. Mnoho léčebných modalit - málo odpovědí • Existuje množství konkurenčních modalit léčby lokalizovaného KP – jak je porovnávat mezi sebou, jak je porovnat s operační léčbou? Jaké je východisko? • Randomizované studie? Dřívější pokusy – SPIRIT (Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial) – pouze 56 z 1980 nutných patientů zařazeno • Řešení – kohortní studie

28. Dosažený pokrok Anatomie Patologie Chirurgická technika Kvalita života Kontrola nádoru Výzkum – umožněný získanou tkání Technologie

30. Robotická vs. Otevřenáprostatektomie Výhody: Zvětšení Snížení krevních ztrát ?Snazší zvládnutí? Nevýhody: Chybění taktilní zpětné vazby Náklady – 50 mln.Kč ?Ohrožení kontroly nádoru?

32. Prostatectomy Radiotherapy Brachytherapy Sexual Urinary incontinence Urinary irritative/ obstructive Bowel or rectum Hormonal

33. Podezření na karcinom prostaty, indikace a objednání k biopsii – Urologická klinika FN Brno 53223 3868 53223 3245 53223 3839 53223 3134 On-line poradna EuropaUomo.cz – www.europauomo.cz Urologické listy – www.urologickelisty.cz

34. www.europauomo.cz

35. Děkuji za Vaši pozornost