1 / 46

Lokalizovaný a lokálne pokročilý karcinóm prostaty

Lokalizovaný a lokálne pokročilý karcinóm prostaty. Ján Kliment Urologická klinika JLFUK a MFN Martin. Karcinóm prostaty. Karcinóm prostaty predstavuje významný zdravotný problém je druhým najčastejším karcinómom u mužov patrí medzi 5 najčastejších príčin úmrtia na karcinóm

winola
Download Presentation

Lokalizovaný a lokálne pokročilý karcinóm prostaty

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Lokalizovaný a lokálne pokročilý karcinóm prostaty Ján Kliment Urologická klinika JLFUK a MFN Martin

  2. Karcinóm prostaty • Karcinóm prostaty predstavuje významný zdravotný problém je druhým najčastejším karcinómom u mužov patrí medzi 5 najčastejších príčin úmrtia na karcinóm • PSA radikálne zmenilo klinickú prax väčšina karcinómov sa diagnostikuje vo včasných štádiách väčšinu je možné liečiť kuratívnym spôsobom

  3. Pravdepodobnosť diagnózy karcinómov podľa veku SEER 9 Registries incidence and mortality (2001 submission)

  4. CaP druhou najčastejšou príčinou úmrtia na karcinóm u mužov v Európe

  5. Štádiá karcinómu prostatypodľa rokov diagnózy 60% 50% T1c 40% T2 30% 20% 10% T3 T1a/b Metastatic 0% 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Year Paquette EL, et al. Urology 2002; 60: 756–759.

  6. Karcinóm prostaty na Slovensku podľa rokov diagnózy

  7. Mortalita na karcinóm prostaty SR

  8. Histologicky dokázaný karcinóm prostaty podľa veku Sakr WA et al. Eur Urol 1996;30:138-44

  9. Histologická prevalencia CaP Histologická prevalencia CaP v autopsii je vysoká Veľká časť histologizovaných alebo latentných CaP nikdy nebude progredovať alebo ovplyvňovať život pacienta Hølund B. Scand J Urol Nephrol 1980;14:29-35; Sánchez-Chapado M et al. Prostate 2003;54:238-47; Kabalin JN et al. J Urol 1989;141:1091-4; Ward JF et al. Urol Oncol 2004;22:40-7

  10. Riziko CaP u mužov mladších ako 53 r po 13-15 r sledovania Prediktívna hodnota PSA na CaP PSA rozsah, ng/mL<0.5 0.5-<1.0 1.0-<1.5 1.5-<2.0 2.0-<3.0 >3.0 Odds ratio1 2.0 3.2 8.4 13.9 14.9 95% CI- 1.4-2.9 2.1-5.0 4.9-14.5 7.4-26.2 7.4-30.5 Lilja H et al. J Clin Oncol 2007;25:431-6

  11. Odporúčané skríningové intervaly Interval skríningu definovaný podľa prvej hodnoty PSA Ak je PSA < 1 ng/mL je bezpečná kontrola o 3 roky Ak je PSA ≥ 1.5 ng/mL kontrola vhodná pravdepodobne každý rok Aus G et al. Arch Intern Med 2005;165:1857-61

  12. Liečebná stratégia • diagnostikovaný lokalizovaný CaP • výber optimálnej liečby • primárne kuratívny cieľ liečby • nízka morbidita • identifikácia podskupiny pacientov s vysokým rizikom relapsu (cT3, PSA > 20ng/ml, Gleasonovo skóre 8 a viac) • kombinovaná liečba ?

  13. CaP s vysokým rizikom progresie • Väčšina mužov progredujúcich po definitívnej liečbe CaP má ochorenie s vysokým rizikom progresie • Väčšina úmrtí na karcinóm prostaty postihuje mužov s ochorením s vysokým rizikom progresie • Optimálna liečba doteraz nie je známa

  14. 5- a 10-ročné prežívanie bez biochemickej progresie po RP 5 – r 10 – r Pacienti (n= 8620) 78,6% 68,7% cT3 ochorenie (n= 154) 36,5% 26,7% Gleason viac ako 8 (n = 505) 42,8% 29,9% PSA viac ako 20 (n= 492) 55,3% 42,9% Graefen et al. AUA 2007

  15. Možné liečebné postupy pri lokalizovanom karcinóme prostaty • Aktívne sledovanie • Chirurgická liečba otvorená, laparoskopická, robotická prostatektómia • Rádioterapia externá, brachyterapia • Iné liečebné postupy HIFU, kryoterapia • Kombinované liečebné postupy chirurgická liečba, rádioterapia +/- hormonálna liečba • Experimentálne liečebné postupy adjuvantná: chemoterapia +/- hormonálna liečba neoadjuvantná: chemoterapia +/- hormonálna liečba s rádioterapiou

  16. AUA stratifikácia CaP podľa rizika • Nízke riziko PSA < 10ng/ml, Gleasonovo skóre ≤ 6, cT1c alebo cT2a • Stredná riziko PSA 10 – 20ng/ml alebo Gleasonovo skóre 7 alebo cT2b • Vysoké riziko PSA > 20ng/ml alebo Gleasonovo skóre 8 – 10 alebo cT2c

  17. Dôvody aktívneho sledovania • Kvalita života • Etické aspekty • Cena liečby

  18. ERSPC Rotterdam n = 42 376 Skríningové rameno n = 21 210 Kontrolné rameno n = 21 166 Skutočne skríningovo vyšetrení n = 19 970 (94,2%) Nespolupracujúci n = 1240 (5,8%) PC 1. kolo n = 1078 PC 2. kolo n = 550 PC 3. kolo n = 144 Aktívne sledovanie n = 106 (9,8%) Aktívne sledovanie n = 134 (24,4%) Aktívne sledovanie n = 38 (26,4%) Skríning

  19. Aktívne sledovanie pre karcinóm prostaty • N = 278 pacientov na aktívnom sledovaní cT1c/T2 CaP, PSA menej ako 15ng/ml, GS menej ako 8 • Aktívne sledovanie 8 rokov: - špecifické prežívanie na CaP 100% - celkové prežívanie 89% PSADT viac ako 10 rokov alebo negat: 103 (44,2%) pacientov Roemeling et al: Eur Urol 2007,51:1244

  20. Odložená liečba pacientov na aktívnom sledovaní Aktívne sledovanie n=278 Odložená liečba n=82(29%) medián:2,5 r Typy odloženej liečby: RP= 13(15,9%) RT= 56(68,3%) HT= 13(15,9%) Roemeling et al. Eur Urol.2007,51

  21. Aktívne sledovaniepre CaP Roemeling S et al. Eur Urol 2007;51:1244-51

  22. Aktívne sledovaniepre CaP Klotz L, Nam R. Eur Urol 2006;5:479-86

  23. Klinická štúdia PRIAS • Vstupné kritériá 1. Histologicky potvrdený karcinóm prostaty 2. Schopnosť podrobiť sa kuratívnej liečbe 3. PSA v čase diagnózy 10 ng/ml alebo menej 4. PSA denzita menej ako 0,2 5. Klinické štádium T1c Alebo T2 6. Primeraná bioptická vzorka 7. Gleasonovo skóre 3+3=6 8. Jedna alebo 2 bioptické vzorky obsahujúce karcinóm 9. Pacient musí byť schopný absolvovať kontrolné vyšetrenia • Vylučovacie kritériá 1. Pacient,ktorý sa nechce podrobiť operácii alebo rádioterapii 2. Predchádzajúca liečba karcinómu prostaty

  24. Mortalita na CaP u mužov na aktívnom sledovaní Gleasonovo skóre Mortalita na CaP v 15 r (%) ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 2 – 4 4 – 7 5 6 – 11 6 18 – 30 7 42 – 70 8 – 10 60 – 87 Albertsen et al. JAMA 1998,280:975

  25. Prediktívny model pre indolentný CaP Nízky objem/nízky grade CaP: tumor objem < 0.5 cc, nie Gleason grade 4 alebo 5, lokalizovaný CaP CaP diagnostikovanýv 1 vzorkev rámci rozšírenej biopsie Prediktívny model založený na: Dĺžke tumoru < 2 mm Gleason skóre ≤ 3 + 4 Veľkosti prostaty > 50 cc Ochiai A et al. J Urol 2007;177:907-10

  26. Prediktívny model indolentného karcinómu prostaty • Pacienti s CaP T1c – T2a liečení RP • N=247 • Indolentný CaP • N=121(49%) • Záver: Pacienti s diagnostikovaným CaP v skríningu majú podstatne vyššiu prevdepodobnosť indolentného ochorenia • Steyeberg et al. J Urol. 2007,177:107

  27. Prediktívny model pre indolentný CaP Steyerberg EW et al. J Urol 2007;177:107-12

  28. Prediktívny model pre indolentný CaP Steyerberg EW et al. J Urol 2007;177:107-12

  29. Radikálna prostatektómia • otvorená • laparoskopická • robotická • NS radikálna prostatektómia u všetkých s normálnou erektilnou funkciou a lokalizovaným ochorením • Rozšírená panvová lymfadenektómia je kontroverzná

  30. Panvová lymfadenektómia • RP s panvovou lymfadenektómiou n= 229 pacientov • Pozitivita lymfatických uzlín n= 10 (4,4%) • Lymfatické uzliny pozitívne prevažne u pacientov s Gleasonovým skóre 8-10 a s ochorením v štádiu pT3

  31. 40 30 Kumulatívna incidencia úmrtia pre karcinóm prostaty (%) 20 Watchful waiting Radical prostatectomy 10 0 0 2 4 6 8 10 Roky sledovania 17 18 343 341 332 326 284 279 210 198 118 104 LokalizovanýkarcinómprostatyRP vs WW Prežívanie na karcinóm prostaty Bill-Axelson, et al. NEJM 2005; 352(19): 1977–1984.

  32. 40 30 Watchful waiting Kumulatívna incidencia metastáz (%) 20 Radicalprostatectomy 10 0 0 2 4 6 8 10 Roky sledovania No. at risk Radical prostatectomy Watchful waiting 347 348 333 332 306 310 254 243 181 156 87 73 LokalizovanýkarcinómprostatyRP vs WW Prežívanie bez metastáz Bill-Axelson, et al. NEJM 2005; 352(19): 1977–1984.

  33. 40 Watchful waiting 30 Radicalprostatectomy Kumulatívna incidencia úmrtia z akejkoľvek príčiny (%) 20 10 0 0 2 4 6 8 10 Roky sledovania No. at risk Radical prostatectomy Watchful waiting 347 348 343 341 332 326 284 279 210 198 118 104 LokalizovanýkarcinómprostatyRP vs WW Celkové prežívanie Bill-Axelson, et al. NEJM 2005; 352(19): 1977–1984.

  34. Radikálna prostatektómia pre štádium T3 van den Ouden D et al. J Urol 1994;151:646-51; van Poppel H et al. Eur Urol 2000;38:372-9; Ward JF et al. BJU Int 2005;95:751-6; Hsu CY et al. Eur Urol 2007;51:121-9

  35. Radikálna prostatektómiapre štádium T3 Hsu CY et al. Eur Urol 2007;51:121-9

  36. Radikálna prostatektómiapre štádium T3 Hsu CY et al. Eur Urol 2007;51:121-9

  37. Radikálna prostatektómiapre štádium T3 Hsu CY et al. Eur Urol 2007;51:121-9

  38. pT štádium po RP pre cT3 • n= 841 adj. HT= 51% adj. RT= 15,8% • pT štádium: pT2 = 27% pT3 = 46% pN1 = 27% Ward et al. BJU Int 2005

  39. Prežívanie po RP pre klinicky lokálne pokročilý karcinóm prostaty (n=751) • Nie sú rozdiely v špecifickom ani celkovom prežívaní • Podporuje to rozhodnutie pre RP ochorenia v štádiu T3 Zincke et al. J Urol 2002

  40. RP je možný terapeutický výkon pre niektorých pacientov s CaP v štádiu cT3a, Gleason < 8, PSA < 20 ng/ml Problém je v predoperačnej selekcii vhodných pacientov bez postihnutia lymf. uzlín a bez invázie do seminálnych vezikúl RP pre cT3 vyžaduje dostatočné chirurgické skúsenosti na udržanie prijateľnej morbidity 5 – 10 – 15 r. špecifické a celkové prežitie je výborné 95% - 90% - 79% (Joniau et al.Eur Urol. 2007, Ward et al. BJU Int, 2005) Úloha RP pri cT3: EAU guidelines EAU guidelines Eur Urol. 2008; www.uroweb.org

  41. Rádioterapia karcinómu prostaty CaP • nízke riziko – 72 Gy ( BDFS je signifikantne dlhšie ako pri dávke menej ako 72 Gy) • stredné riziko – 76 – 81 Gy - 78 Gy • vysoké riziko - 76 – 81 Gy + neoadjuvantná a adjuvantná hormonálna liečba počas 2 r. signifikantne zlepšuje celkové a špecifické prežívanie EAU Guidelines on Prostate Cancer, Eur Urol 2008, 53:68-80

  42. LokalizovanýkarcinómprostatyEBRT • Multi-inštitucionálna analýza • 1765 T1b-T2c karcinóm prostaty • Liečenie v období 1988–1995 • Medián dávky 69.4 Gy (63–79 Gy) • Rôzne techniky • 5 rokov • Celkové prežívanie – 85% • Špecifické prežívanie – 95% • Prežívanie bez progresie PSA – 66% Shipley, et al. JAMA 1999; 281: 1598–1604.

  43. Brachyterapia karcinómu prostaty • Indikačné kritériá: • cT1b – T2a, N0, M0 • Gleasonovo skóre 6 a menej • PSA 10 a menej • Menej ako 50% karcinómu v bioptickej vzorke • Veľkosť prostaty menej ako 50ml • IPSS dobré • Výsledky: 5 ročné prežívanie bez recidívy 71-93% 10 ročné prežívanie bez recidívy 65-85% • Neoadjuvantná a adjuvantná hormonálna liečba nezlepší výsledky • Komplikácie včasné: 1,5 – 22% akútna retencia moču TURP do 8,7% inkontinencia 0-19% • Komplikácie neskoré: 20% pacientov močové symptómy EAU Guidelines on Prostate Cancer, Eur Urol 2008,53:68-80

  44. Záver ICaP s vysokým rizikom progresie • Identifikácia pacientov s vysokým rizikom: • 1. PSA kinetika • 2. Bioptické ukazovatele: grade, počet a rozsah pozitívnych vzoriek • 3. Klinické štádium • 4. Potreba nových molekulárnych markerov, akútna potreba klinickej praxe

  45. Záver IILiečba PSA recidívy po RP • Rádioterapia v dávke 64 – 66 Gy pri hodnote PSA menšej ako 1,5ng/ml /Grade B) • Sledovanie je možnosť pre pacientov, ktorí sú nevhodní alebo sa nechcú podrobiť RT (Grade B) • PSA recidívu poukazujúcu na systémové ochorenie je potrebné liečiť adrogénovou depriváciou (Grade B) • Odporúčajú sa LHRH analógy, orchiektómia alebo bicalutamid v dávke 150 mg denne ak je idnikácia na hormonálnu liečbu (Grade A) EAU Guidelines, Eur Urol. 2008

More Related