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ANDREA PATRICIA BERMÚDEZ RODRÍGUEZ RESIDENTE TERCER AÑO MEDICINA FAMILIAR UNIVERSIDAD EL BOSQUE

ANDREA PATRICIA BERMÚDEZ RODRÍGUEZ RESIDENTE TERCER AÑO MEDICINA FAMILIAR UNIVERSIDAD EL BOSQUE. FIBRILACIÓN AURICULAR Y ANTICOAGULACIÓN EN EL ANCIANO. DEFINICIÓN. FIBRILACIÓN AURICULAR Arritmia cardiaca en la que hay activación auricular desorganizada.

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ANDREA PATRICIA BERMÚDEZ RODRÍGUEZ RESIDENTE TERCER AÑO MEDICINA FAMILIAR UNIVERSIDAD EL BOSQUE

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  1. ANDREA PATRICIA BERMÚDEZ RODRÍGUEZ RESIDENTE TERCER AÑO MEDICINA FAMILIAR UNIVERSIDAD EL BOSQUE FIBRILACIÓN AURICULAR Y ANTICOAGULACIÓN EN EL ANCIANO

  2. DEFINICIÓN FIBRILACIÓN AURICULAR • Arritmia cardiaca en la que hay activación auricular desorganizada. • No hay coordinación entre la sístole auricular y ventricular y el llenado ventricular es inefectivo Fibrilación Auricular. Manejo Medicina Familiar. Fisterra. (Internet) En: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilacion-auricular/#2825. Agosto 2012

  3. EPIDEMIOLOGÍA • Arritmia más frecuente en la parte clínica • 1-2 % de la población general (2011) • Prevalencia aumenta con la edad • > 65 años 6 al 7% > 80 años 36,2% • Asintomática - Dx: Complicaciones Fibrilación Auricular. Manejo Medicina Familiar. Fisterra. (Internet) En: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilacion-auricular/#2825. Agosto 2012

  4. ENVEJECIMIENTO • Asocia a comorbilidades • Fibrosis y esclerosis del nodo sinusal • Dilatación aurícula izquierda • Calcificación valvular • Favorece el desarrollo de trombos intramurales EMBOLIA Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  5. ETIOLOGÍA Fibrilación Auricular. Manejo Medicina Familiar. Fisterra. (Internet) En: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilacion-auricular/#2825. Agosto 2012

  6. CLASIFICACIÓN Fibrilación Auricular. Manejo Medicina Familiar. Fisterra. (Internet) En: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilacion-auricular/#2825. Agosto 2012

  7. SINTOMÁTICO DIAGNÓSTICO • Pulso irregular – sospecha • Dx: Complicaciones ICTUS - AIT – • Disnea, síncope, palpitaciones, malestar torácico • ASINTOMÁTICO ELECTROCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA • Calcular el tamaño y la función auricular y ventricular • Alteraciones valvulares – HVD – Enf. Pericardica • Presencia de tromnos en la AI • SS: ICC – Sto FA jóven – Cardioversión – sospecha daño estructural o funcional – Clasificación de riesgo para manejo antitrombótico Fibrilación Auricular. Manejo Medicina Familiar. Fisterra. (Internet) En: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilacion-auricular/#2825. Agosto 2012

  8. ANTICOAGULACIÓN Y FIBRILACIÓN AURICULAR

  9. GENERALIDADES • Trombosis: Alteración o rotura del endotelio vascular con salida del factor tisular encargado de iniciar el proceso de coagulación, el colágeno y el factor de Von Willebrand que inician la adhesión y la activación plaquetaria PÉREZ GOMEZ F. BOVER R. La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Revista Española Cardiologia. 2007;60:1217-9.. Vol. 60 Núm.12 DOI: 10.1157/13113924

  10. GENERALIDADES • MacFarlene 1964 • Vía extrínseca • Factor tisular - Factor VII • Vía intrínseca • Factores XII –XI –IX -VIII - V • Factor X • Protrombina en trombina y a través de la trombina del fibrinógeno en fibrina • Papel de la plaqueta para agregación era independiente Anatomía y biomecánica de la columna vertebral. Departamento de ortopedia. Internet en: http://www.monografias.com/trabajos63/anatomia-columna-vertebral/anatomia-columna-vertebral.shtml

  11. NUEVA CASCADA • Las dos vías van unidas desde el principio • Complejo • Factor Tisular • + Factor VII • ACTIVACIÓN • Factor IX • FASE INICIAL • FASE DE AMPLIFICACIÓN • FASE DE PROPAGACIÓN • Participación activa de las plaquetas y la trombina PÉREZ GOMEZ F. BOVER R. La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Revista Española Cardiologia. 2007;60:1217-9.. Vol. 60 Núm.12 DOI: 10.1157/13113924

  12. NUEVA CASCADA PÉREZ GOMEZ F. BOVER R. La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Revista Española Cardiologia. 2007;60:1217-9.. Vol. 60 Núm.12 DOI: 10.1157/13113924

  13. PAPEL PLAQUETAS • Altera la permeabilidad de la membrana • Permite la entrada de calcio y la salida de sustancias quimiotácticas • Atrae factores de la coagulación a su superficie • Libera el Factor V y fosfolípidos que aportan el complemento necesario para el progreso de la coagulación PÉREZ GOMEZ F. BOVER R. La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Revista Española Cardiologia. 2007;60:1217-9.. Vol. 60 Núm.12 DOI: 10.1157/13113924

  14. TRÍADA DE VIRCHOW PÉREZ GOMEZ F. BOVER R. La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Revista Española Cardiologia. 2007;60:1217-9.. Vol. 60 Núm.12 DOI: 10.1157/13113924

  15. HIPERCOAGULABILIDAD PÉREZ GOMEZ F. BOVER R. La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Revista Española Cardiologia. 2007;60:1217-9.. Vol. 60 Núm.12 DOI: 10.1157/13113924

  16. ENVEJECIMIENTO Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  17. PREVENCIÓN PRIMARIA Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  18. ESTRATIFICACIÓN RIESGO • El tratamiento con warfarina AVK es recomendado en todos los pacientes con una puntuación de riesgo moderada o alta (Grado IA) Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  19. ESTRATIFICACIÓN RIESGO Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  20. RIESGO BENEFICIO Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  21. PREVENCIÓN SECUNDARIA Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  22. WARFARINA

  23. WARFARINA • Anticoagulante por vía oral • Bloquea la regeneración • Inhibe la 2,3-epóxido reductasa Proteínas C y S PÉREZ GOMEZ F. BOVER R. La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Revista Española Cardiologia. 2007;60:1217-9.. Vol. 60 Núm.12 DOI: 10.1157/13113924

  24. FACTORES DEPENDIENTES DE VITAMINA K • FACTORES II – VII –IX- X- PROTEÍNA C Y S PÉREZ GOMEZ F. BOVER R. La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Revista Española Cardiologia. 2007;60:1217-9.. Vol. 60 Núm.12 DOI: 10.1157/13113924

  25. FARMACOCINÉTICA Su eficacia se disminuye con suplementos de la Vitamina K PÉREZ GOMEZ F. BOVER R. La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Revista Española Cardiologia. 2007;60:1217-9.. Vol. 60 Núm.12 DOI: 10.1157/13113924

  26. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  27. CONDICIONES MÉDICAS QUE AUMENTAN Y DISMINUYEN LA ACCIÓN DE LA WARFARINA Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  28. INTERACCIONES CON LOS HABITOS DIETARIOS Y LOS VEGETALES • Suplementos de la Vitamina K • Dietas ricas en Vitamina K: Fitoquinolona (Hojas verdes) • Brócoli, coles de Bruselas, repollo, lechuga, hojas de mostaza, espinacas, aceites vegetales, aguacate, toronja, jugo de arándanos, té verde, ajo, cúrcuma, ginko biloba Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  29. CONTRAINDICACIONES Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  30. INICIO DE TERAPIA CON WARFARINA • Paciente sano iniciar terapia con warfarina 10 mg al día por un lapso de 2 días y luego la dosis ajustada al INR de mantenimiento (Grado 2C) 2012 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis9th ed American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012:141: 75-475. DOI:10.1378

  31. DOSIS DE MANTENIMIENTO DE WARFARINA • Aumentar del 10 al 20% de la DTS • Solicitar INR/PT a los 5 días • Cada semana aumentar de 10 al 20% • INR 1 A 1.4 • Aumentar del 5 al 10% de la DTS • Solicitar INR/PT a los 5 días • Cada semana aumentar de 5 al 10% • INR 1.5 A 1.9 • Día 1: Sustraiga del 5 al 10% de la DTS • Control 5 días INR • Cada semana reducir del 5 al 10% • INR 3.1 a 3.9 • Día 1: Sustraiga del 10 al 20% de la DTS • Control 5 días INR • Cada semana reducir del 10 al 20% • INR 4 a 5 Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  32. INICIO DE TERAPIA COMBINADA • Para los pacientes con tromboembolismo venoso agudo, se sugiere que la terapia de AVK se inicie el día 1 o 2 de bajo peso molecular (HBPM) o dosis bajas de heparina no fraccionada (HNF). (Grado 2C). • HEPARINA HBPM O HNF 2012 • No dosis de carga • Alcanza primero un efecto ANTITROMBOTICO y luego el efecto ANTICOAGULANTE • Inicia: 5 mg/día • Primera dosis: Afecta factor: VII, X, II. • Monitoreo: INR • WARFARINA • 1- 2 DIAS • 5 DIAS • Cuando el INR este en un valor de 2, se suspende la heparina Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  33. SEGUIMIENTO ESTRICTO Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  34. SEGUIMIENTO A LA TERAPIA • Para los pacientes que inician tratamientos con Antagonistas de la Vitamina K, se recomienda el uso rutinario de pruebas para ajuste de la terapia. (Grado 1B) 2012 • Solicitar INR cada 2 días 1 semana • Luego cada 3 días x una semana • INR cada semana x dos semanas • Controlado cada mes Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis9th ed American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012:141: 75-475. DOI:10.1378

  35. ¿QUÉ HACER EN CASO DE SOBREDOSIFICACIÓN? • Nivel de INR • Riesgo de sangrado • Tipo y cantidad de sangrado • Necesidad de procedimiento invasivo • Fitomenadiona – Vit. K • Una dosis de 1 a 2.5 mg disminuye en un 50% el valor del INR en un plazo de 24 a 48 horas (90% ) • Resistencia transitoria a la warfarina Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  36. MANEJO SOBREANTICOAGULACIÓN • PACIENTE SIN SANGRADO • INR POR ENCIMA DEL TERAPÉUTICO 3.1 a 3.9 • Omita la siguiente dosis y retome la dosis mas baja • 3.1 a 3.9: Disminuir del 5 al 10% • 4 a 5: Disminuir del 10 al 20% • Considere: Administración de Vitamina K 1 a 2 mg IV en 50 mL de SSN 0.9% 30 minutos + Plasma fresco congelado 10 – 15 ml/kg solo en procedimiento de urgencia – INR inmediato Manejo paciente anticoagulado, recomendaciones. American Hearth association.

  37. MANEJO SOBREANTICOAGULACIÓN • Paciente sin sangrado • Sin factores de riesgo • INR 4 a 9 • Omitir 1 a 2 dosis de warfarina y se restablece disminuyendo el 10 al 20% de la DTS • Considere: Administración de Vitamina K 1 a 2 mg IV en 50 mL de SSN 0.9% 30 minutos + Plasma fresco congelado 10 – 15 ml/kg solo en procedimiento de urgencia – INR inmediato Manejo paciente anticoagulado, recomendaciones. American Hearth association.

  38. MANEJO SOBREANTICOAGULACIÓN • Paciente sangrado leve a moderado • Con factores de riesgo • INR 4 a 9 • Se omite la siguiente dosis + Vitamina K 1 a 2.5 mg VO • Considere: Administración de Vitamina K 1 a 2 mg IV en 50 mL de SSN 0.9% 30 minutos + Plasma fresco congelado 10 – 15 ml/kg solo en procedimiento de urgencia – INR inmediato Manejo paciente anticoagulado, recomendaciones. American Hearth association.

  39. MANEJO SOBREANTICOAGULACIÓN • INR 5 a 9 • Paciente sangrado moderado o severo • Con factores de riesgo • Reversión más rápida: Urgente Cx, extracción dental. • Vitamina K: 2 a 5 mg VO – Disminuye el INR 24 horas • 24 horas: INR ALTO- Otra dosis de Vitamina K Manejo paciente anticoagulado, recomendaciones. American Hearth association.

  40. MANEJO SOBREANTICOAGULACIÓN • Paciente No tiene sangrado • INR > 9 • Hospitalizar • Vitamina K 3 a 5 mg Vía Oral • INR a las 24 horas ALTO: Repetir dosis • Considere: Administración de Vitamina K 1 a 2 mg IV en 50 mL de SSN 0.9% 30 minutos + Plasma fresco congelado 10 – 15 ml/kg solo en procedimiento de urgencia – INR inmediato Manejo paciente anticoagulado, recomendaciones. American Hearth association.

  41. RANGOS TERAPÉUTICOS DEL INR SEGÚN LA PATOLOGÍA Manejo paciente anticoagulado, recomendaciones. American Hearth association.

  42. MANEJO DE ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA PARA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS • Cirugías mayores se debe suspender warfarina 5 días antes de la cirugía (Grado 1C) 2012 • Procedimientos dentales menores suspender warfarina de 2 a 3 días antes (Grado 2C) • Procedimientos dentales menores suspender warfarina de 2 a 3 días antes (Grado 2C) • Procedimientos dermatológicos menores no se debe suspender si el riesgo de sangrado es escaso, y se debe utilizar un prohemostático local (Grado 2C) Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  43. HBPM MECANISMO DE ACCIÓN • Heparina no fraccionada se une • Antitrombina III • Cambio conformacional • ATIII + Heparina + Trombina • Trombina • Xa Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  44. FARMACOCINÉTICA

  45. VENTAJAS • Fármaco de elección para el paciente que tiene contraindicada la warfarina o para el paciente oncológico. Revista Medica Universidad Navarra. Volumen 53. N°1. Coagulación 2009. Una visión moderna de la hemostasia . España. 2009

  46. NUEVOS ANTICOAGULANTESANTAGONISTA DIRECTO DE LA TROMBINA DABIGATRAN • RE-LY 18.113 pacientes para la prevención de ACV en paciente con FA • 110 mg 2 veces al día NO FUE INFERIOR A LA WARFARINA (Menos episodios de sangrado) • 150 mg 2 veces al día: Menos episodios de ACV pero el riesgo de sangrado es igual que con warfarina • Inicio de acción: 1 hora. Vida media: 12 – 17 horas • Dabigatran: Más dispepsia 11.3% • Eliminación renal. Paciente > 80 años con Insuficiencia renal: 75 mg cada 12 horas • Medición TFG previa, control anual • NO ANTÍDOTO • No interacción con citocromo P450 Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  47. INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA: RIVAROXABAN, APIXABAN, BETRIXABAN Y EDOXABAN • Apixaban Vs. ASA paciente con contraindicación para warfarina SI HAY MAYOR EFECTIVIDAD AVERROES 2010: Interrumpido reducción de riesgo de ACV con 5 mg cada 12 horas de apixabán. • ARISTOTLE 18.201 2011 5 mg c/12 H vs. Warfarina: Mayor apixabán para prevenir ECV (1.27% Vs. 1.60%) • Menos episodios de hemorragias • Menor mortalidad • Rivaroxaban ROCKET –AF (2011) 14.264 pacientes por 590 días: NO INFERIORIDAD con relación a la warfarina • Dosis de 20 mg/día. Una sola toma • TFG < 50 Dosis 15 mg al día. Una sola toma Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  48. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES DESVENTAJAS • No tiene fármaco o antídoto para revertir su efecto • No parecen tener mayor seguimiento por parte del paciente y su olvido tiene más relevancia • No tiene prueba de laboratorio fiable para monitorización • Son más costosos • Poca experiencia, por lo que es desconocida la seguridad a largo plazo VENTAJAS • Administración oral • No requieren control ni ajuste de la dosis • No interacciones con alimentos y pocas con fármacos • Rápido inicio de acción • Respuesta predecible Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  49. CONTRAINDICACIONES • Falla hepática severa • Falla renal severa • Paciente oncológico • Protésis valvular • Ictus reciente Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

  50. ¿ CUANDO PENSAR EN EL USO DE NUEVOS ANTICOAGULANTES? • Paciente con sensibilidad o contraindicación específica a la warfarina • Pacientes en tto con AVK que presenten sangrado a pesar de INR terapéutico, excepto Hemorragia GI • Hemorragia intracraneal • Ictus isquémico con alto riesgo de hemorragia intracraneal • Paciente con AVK que presenta TEP grave • Paciente con dificultades para control del INR o con dificultades para el acceso al control Guía de buena práctica clínica en Geriatría Anticoagulación. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. (Internet) España. 2012

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