Principios de evaluación diagnóstica en paidopsiquiatría

1. Principios de evaluacióndiagnóstica en paidopsiquiatría • Complementación de datos • familiares, tutores,docentes, ocio • Conocimiento del desarrollo normal • maduración SNC, influencias ambientales, Freud, Mahler, Bowlby, Erikson, Piaget • Criterios diagnósticos actualizados • ICD-10, DSM-IV, ICD-10MIA • Antecedentes familiares psiquiátricos • factores genéticos y/o ambientales

2. Desarrollo • El desarrollo deriva de la interacción • de la maduración del SNC, endocrino, neuromuscular, • y de las influencias ambientales • potencial específicose potencia o se obstaculiza (padres, maestros, etc.) • potencial especifico es individual y depende de: • predisposición genética del nivel intelectual • del trastorno mental, temperamento, ciertos rasgos de personalidad

3. Teorías del desarrollo • S. Freud: importancia de la niñez en el desarrollo de la personalidad y la psicopatología • M. Mahler, Bowlby: teoría de la separación e individuación. Teoría del vinculo • Erikson: Teoría de los estadios de conflicto y resolución (confianza básica versus desconfianza) • Piaget: Teoría integral del desarrollo cognoscitivo

4. Trastornos del desarrollo • Retardo mental (a) • Trastorno generalizado del desarrollo (b) • Trastornos específicos del desarrollo (c)

5. Retardo mental (a1) • Afecta: • 3% recién nacidos vivos • 1% población general • Diagnostico: • Función intelectual gral. por debajo de promedio (CI<70) • Deterioro de las funciones adaptativas: trabajo, socialización, vida cotidiana, autosuficiencia • Inicio antes de los 18 años

6. Etiología Retardo Mental (a2) • Conocida globalmente en un 50-70 % de los casos • Orgánica o psicosocial • genéticas (a2a) (endógenas?) • psicosocial (a2b) • otras (a2c) (exógenas?)

7. (a2a) Genéticas • Errores congénitos del metabolismo • Fenilcetonuria, Enfermedad de Tay Sachs • Anormalidades cromosómicas • Síndrome de Down (trisomía 21) • (1/1000 nacidos vivos, facies, hipotonía, hiperreflexia,malformaciones cardiacas, anomalías gastrointestinales) • Síndrome del cromosoma X frágil • (1/1000-2000 nacidos vivos varones , macrorquidismo pospuberal, cabeza y orejas grandes, cara estrecha y alargada

8. (a2b) Psicosocial • RM leve • Ausencia crónica de estimulo intelectual • (déficits proteicos alimentarios asociados)

9. (a2c) Otras (exógenas?) • Secuelas de: • Infecciones • Intoxicaciones (saturnismo) • Traumatismos cerebrales • De origen intrauterino (prenatal) perinatal, o posterior • Rubéola congénita • Alcoholismo fetal • (microcefalia, hipoplasia del macizo facial medio, hendidura palpebral corta, pectum excavatum, posibles defectos cardiacos, baja talla)

10. Consideraciones generales (a3) • No hay conducta ni personalidad típica • Es frecuente la autoestima escasa o baja • El pensamiento tiende a ser concreto y egocéntrico • La comorbilidad oscila entre el 30-75 % de los trastornos DSM-IV

11. Severidad del retraso mental (a4) • Leve: 85 % RM total, 50/55-70 CI • considerado educable, conocimientos básicos de primaria • Moderado: 10 % RM total, 35/40-50/55 CI • considerado entrenable • Severo: 3-4 % RM total, 20/25-35/40 CI • Profundo: 1-2 % RM total, Menos de 20/25 CI

12. Tratamiento (a5) • Psicopedagógico • asistencia a centros especiales (escolares, talleres, etc.) • Farmacológico (a5a) • Psicológico (a5b)

13. (a5a) Farmacológico • Trast. Mentales concomitantes: hiperactividad, depresión, etc. • Estimulantes o antidepresivos • Depresión, agitación, rabietas: antipsicóticos • antipsicóticos de alta potencia a dosis bajas (Haloperidol), mejor para cognoscitivo • El Litio es beneficioso • para agresividad y autoagresividaad • Carbamazepina o Propanolol • para agresividad de eficacia menos comprobada que antipsicóticos y litio

14. (a5b) Psicológico • Psicoterapia de apoyo individual. • Reconocimiento de deficiencia desciende autoestima • En retardo leve, psicoterapia introspectiva • Grupos de actividad • (aumenta la socialización) • Asesoramiento parental y familiar • Enmienda y tutelaje

15. Trastorno generalizado del desarrollo (b) (CIE-10) • Autismo infantil • Autismo atípico • Síndrome de Rett • Otro trastorno desintegrativo de la infancia • Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados • Síndrome de Asperger

16. Trastorno generalizadodel desarrollo (b1) • Trastorno autista: Autismo infantil • Prevalencia 4/10.000 • Relación masculino/femenino = 3-4/1 • Según el CI mayor o menor capacidad resolutiva • 70% Ci < a 70; 50% < 40-50

17. Autismo (b2) • Es un trastorno de base orgánica • concordancia monozigótica mayor que en dizigóticos • mas del 2% de los hermanos esta afectado • los familiares presentan mas trastorno del lenguaje y/o del aprendizaje que en la población general. • los trastorno genéticos asociados: • esclerosis tuberosa • síndrome de cromosoma X frágil

18. Autismo (b3) • No hay lugar especifico del daño orgánico • El EEG muestra lesiones no focales • Niveles anormales de neurotrasmisores o sus metabolitos en sangre o en LCR en subgrupos de autismos • El TAC anormal en 25 % de casos : + frecuente la dilatación ventricular • Autopsias y RM craneal muestran anomalías cerebrales en algunos • El PET (Positron Emis. Tomogr.) mostró aumento del metabolismo de la glucosa en el lóbulo frontal • Se ha implicado. • El cortex, el cerebelo, el tronco encefálico, el sistema vestibular.

19. Autismo: Clínica (b4) • Se manifiesta antes de los tres años • Alteración cualitativa de la interacción social (b4a) • Alteración cualitativa de la comunicación (b4b) • Presencia de formas de actividad restrictiva, repetitivas y estereotipadas (b4c) • Otras alteraciones no especificas (b4d)

20. (b4a) Alteración cualitativa de la interacción social (autismo) • Valoración inadecuada de los signos socioemocionales • Falta de respuesta a las emociones de los demás • El comportamiento no se amolda al contexto social • Uso escaso de los signos sociales convencionales • Integración escasa del comportamiento social, emocional y de la comunicación • Falta de reciprocidad socio-emocional

21. (b4b) Alteración cualitativa de la comunicación (autismo) • El lenguaje no se utiliza para una función social • Alteración de la capacidad lúdica social imitativa y de simulación • Pobre sincronización expresiva del lenguaje • Falta de creatividad y de fantasía ideativa • Falta de respuesta emocional a los estímulos verbales y no verbales • Ausencia de modulación, cadencia o entonación, ausencia de gestos acompañantes

22. (b4c) Presencia de formas de actividad restrictivas, repetitivas y estereotipadas • Apego a objetos extraños • Gran resistencia a los cambios de la rutina cotidiana o a los detalles de un lugar comun • Actividades rituales sin sentido funcional • preocupaciones estereotipadas con fechas, etc. • interés en objeto en función distinta de la propia • Rigidez y rutina del comportamiento, que afecta: • a lo nuevo, a los hábitos familiares, al juego

23. (b4d) Otras alteraciones especificas • Temores, fobias • Trastornos del sueño • Trastornos de la conducta alimentaria, • Rabietas y manifestaciones agresivas • Son frecuentes las autoagresiones • Carecen de espontaneidad, iniciativa, creatividad • Dificultad para aplicar conceptos abstractos a su trabajo o actividad

24. Tratamiento del autismo (b5) • La educacion especial es primordial • Farmacologico (b5a) • Psicologico (b5b)

25. (b5a) Farmacológico • Haloperidol en dosis no sedantes reduce: • retraimiento,estereotipias y la hiperactividad • Fenfluramina • reduce la serotoninemia, de forma menos efectiva que el Haloperidol • Litio • reduce los comportamientos agresivos y autoagresivos • Beta-bloqueantes (de acción imprecisa)

26. (b5b) Psicológico • La psicoterapia individual no es efectiva por el deterioro del lenguaje y de la comunicación • Apoyo familiar: información y entrenamiento para manejo conductual • Las asociaciones de padres son de interés

27. Trastorno especifico del desarrollo (c) • Se reconocen siete trastornos agrupados en tres • Trast. del desarrollo del aprendizaje • calculo (discalculia), escritura (disgrafia, disortografia), lectura (dislexia) • Trast. del desarrollo del habla y del lenguaje • de la articulación, del lenguaje expresivo, del lenguaje receptivo • Trast. en el desarrollo de las aptitudes motoras • de la coordinación

28. Clínica de los trastornos específicos del desarrollo. (c1) • Deterioro de un área especifica del desarrollo • lectura, escritura, aritmética • articulación, expresión, comprensión • coordinación • Se alteran significativamente la adquisición de las habilidades intelectuales • se alteran las actividades cotidianas relacionadas • No hay causa orgánica, neurológica, motriz o sensorial, que lo justifique. CI normal

29. Consideraciones generales Trastornos específicos del desarrollo (c2) • Un determinado Trast. Se acompaña de otro o varios Trast. del desarrollo • Excepto la disartrias todos ellos pueden asociarse con TDAH • la dislexia se asocia a delincuencia y conducta destructiva • la TC, la RM, necropsias revelan ausencia de las asimetrías normales interhemisfericas de los lóbulos parietales o temporales en la dislexia

30. Tratamiento. Trastornos especificos del desarrollo (c3) • Farmacológico • no hay acción farmacológica eficaz excepto para las alteraciones psiquiátricas acompañantes • Intervención educacional (c3a) • Psicológico (c3b)

31. (c3a) Intervención educacional • Depende de la severidad del trastorno • La reeducaron especifica con ejercicios adecuados a los déficits neuro-psicológicos de la exploración neuro-psicológica • Clases especiales de recuperación individuales o en grupo. Aula especial. Escuela especial • Técnicas de ayuda y corrección para los educadores o maestros que le atienden

32. Tratamiento psicológico (c3b) • Psicoterapia individual, en grupo o familiar para la resolución de: • disminución de la autoestima • fracaso y deserción escolar • Normas de relación, ayuda y trato a los padres • confianza, apoyo, ejercicios sobre las habilidades no adquiridas con actitud de dar autoconfianza • ejercicios de atención, de razonamiento

33. Trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio habitual en la infancia y adolescencia • Trast. hipercinéticos (A) • Trast. disociales (B) • Trast. disocial y de la emoción mixto (C) • Trast. de las emociones de inicio habitual en la infancia y adolescencia (D) • Trast. del comportamiento social de I.H.I.y A. (E) • Trast. de tics (F) • Otros Trast. de las emociones y del comportamiento

34. (A1) Trastornos hipercinéticos • La Prevalencia se sitúa en un 5% • Relación V/H es igual a 5-10/1 • Se asocia a trauma perinatal y a desnutrición temprana • Hay concordancia monozigótica y prevalencia mayor en parientes varones • Suelen haber signos neurológicos “soft” • El estudio del flujo sanguíneo cerebral mostró: hipoperfusión frontal • Los neurotrasmisores claramente afectados son los noradrenérgicos**

35. Trastornos hipercinéticos (A2) • Se presupone una disfunción del lóbulo frontal que explicaría la desinhibición • Los aditivos afectarían a un pequeño grupo < 5% • En el 20-25 % de los casos los síntomas persisten en la adolescencia y en algunos también de adultos • Puede facilitar la aparición de actos delictivos y de una personalidad antisocial • Se asocia: • Trast. de conducta, Trast por oposición o desafiantes • Trast. específicos del desarrollo

36. Hipercinesia: Clínica (A3a) • Inicia durante los cinco primeros años de la vida • Falta de persistencia en actividades que requieran una participación cognoscitiva • Tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna • Actividad desorganizada, mal regulada y excesiva • En algunos persisten • en la mayoría mejoran con el paso del tiempo (la hiperactividad y el déficit de atención)

37. Hipercinesia: Clínica (A3b) • Suelen ser: • descuidados e impulsivos • propensos a accidentes • se saltan las normas y plantean problemas de disciplina por irreflexión • relación con los adultos desinhibida, con imprudencias y falta de la reserva natural • suelen estar mal aceptados por sus compañeros • frecuentemente hay retraso motriz y del lenguaje

38. Hipercinesia: Criterios:CIE-10 (A4a) • Trastorno de atención (alteración inadecuada a la edad y al CI del sujeto) implica: • interrupción prematura de tareas, actividades sin terminar • cambian fácilmente de una actividad a otra • La hiperactividad implica:(alteración de la actividad esperable en función de un contexto dado y el CI) • inquietud excesiva, en lugares que se requiere ciertas calma (saltar, correr, imposibilidad de estar sentado, gesticulaciones, contorsiones,)

39. Hipercinesia: Criterios:CIE-10 (A4b) • Como rasgos asociados: • desinhibición en la relación social • disminución de la noción de peligro o riesgo • rupturas impulsivas de ciertas normas sociales (intromisión en al actividad de otras personas,respuestas prematuras, preguntas a destiempo, no respeta el turno

40. Hipercinesia: De interés clínico (A5) • El trastorno del aprendizaje y la torpeza de movimiento es un problema aparte • El trastorno es de inicio precoz (antes de los seis años). Solo en el medio escolar se puede reconocer en su plenitud. Solo formas muy extremas se reconocen antes • En los adultos puede reconocerse sobre todo gracias a la anamnesis. Se descartasi se ha sustituido por otra entidad (abuso de sustancias, trastorno de personalidad)

41. Hipercinesia: Diagnostico diferencial (A6) • Trastornos generalizados del desarrollo • Trastorno disocial (diferenciación difícil, pueden coexistir) • Trastorno de ansiedad (como causa) • Trastorno depresivo (como causa) • El inicio agudo de un comportamiento hiperactivo en la edad escolar generalmente es secundario a otro trastorno psicógeno o orgánico (estado maníaco, esquizofrenia, trastorno neurológico, etc)

42. Hipercinesia: Tratamiento(A7a) • Farmacológico: • estimulantes (75%),: dextro-anfetamina, metilfenidato, pemolina magnesio • antidepresivos (ante el fracaso de los anteriores): imipramina, nortriptilina, ISRS • antipsicóticos o litio (solo si los síntomas son severos y se acompañan de sintomatología agresiva o trastorno de conducta o de oposición y negativismo)

43. Hipercinesia: Tratamiento(A7b) • El tratamiento Multifactorial es prácticamente necesario en la mayoría • Psicológico: • psicoterapia individual • psicoterapia familiar • educación especial: reeducación individual, recuperación, aula especial, colegio especial • programas de ocio

44. (B1a) Trastorno disocial • Presencia de comportamiento reiterado y persistente retador, disocial y agresivo • La forma extrema llega a la violación de la norma • Es una desviación mas grave que la simple “pillería” o “maldad” propia de los niños o rebeldía de los adolescentes • Los actos antisociales o criminales aislados no son base para este diagnóstico • La alteración debe ser duradera y no secundaria a otro trastorno

45. Trastorno disocial (B1b) • Puede evolucionar a trastorno disocial de la personalidad • Se relaciona con un ambiente psicosocial desfavorable • Alteración de las relaciones familiares. Fracaso escolar • Es mas frecuente en chicos • Se diferencia claramente de los trastornos de las emociones • Se solapa a veces con el trastorno hipercinético

46. Disocial: Criterios CIE-10 (B1a) • Grado excesivo de peleas o intimidaciones • Crueldad hacia otras personas o animales • Destrucción grave de pertenencias ajenas • Incendio • Robos. Mentiras reiteradas • Faltas a la escuela y fugas del hogar • Rabietas frecuentes y graves • Provocaciones. Desafíos • Desobediencias graves y persistentes

47. Disocial: Criterios CIE-10 (B1b) • Son criterios de exclusión: • la *esquizofrenia, la *manía, los *trastornos del desarrollo, la *hipercinesia y la *depresión • Cualquiera de los criterios si es intenso es suficiente para diagn. • pero los actos disociales aislados no lo son

48. Disocial: Formas clínicas • Limitado al contexto familiar • esta restringido al hogar prácticamente (robos, destructividad, violencia contra familiares, etc.) • En niños no socializados • con falta de integración afectiva con los compañeros, aislamiento, rechazo e impopularidad entre los demás • En niños socializados • frecuentemente con amistad o relación con niños de la misma edad y conducta • Desafiante y oposicionista • es preferente la conducta de provocación, desafío y desobediencia sin otras asociadas prácticamente

49. Trastorno disocial: Tratamiento • Psicológico: • reforzar lo sano (resiliencia,); facilitar la adquisición de habilidades sociales, de estudio (clases especiales) y laborales; psicoterapia individual, familiar. Emplazamiento institucional o familiar (si el ambiente es muy nocivo) • Farmacológico: • tratamiento de la agresividad: litio, haloperidol; también con carbamazepina, beta-bloqueantes (propanolol). Buena respuesta a los tricíclicos y ISRS en ciertos casos

50. Trastornos por ansiedad en I y A • Ansiedad de separación • Ansiedad excesiva (overanxious) • Trastorno por evitación