INFECŢIILE III

1. INFECŢIILE III Curs –anul III

2. CELULITA CREPITANTĂ NECLOSTRIDIANĂ • Formă de flegmon: • Infecţia ţesutului celulo-adipos • Producere de gaze • Crepitaţii

3. CAUZE • Determinante → asocieri microbiene: • Aerobi: streptococi, stafilococi, coli • Anaerobi: peptostreptococ, anaerobi (fără clostridii) • Favorizante: • Traumatisme cu lezarea: • Tractului digestiv • Tractului urinar • Intervenţii chirurgicale: • Tub digestiv • Tract urinar • Genitale

4. ANATOMIE PATOLOGICĂ • Macroscopic: • Necroză putridă a ţesutului celulo-adipos subcutanat • Interesare secundară a pielii • Respectă : • Fasciile • Aponevrozele • Muşchii

5. CLINIC • Debut: • 3-5 zile postoperator → dureri locale • Stare de agitaţie • Tahicardie • P. de stare: • Stare generală alterată • Febră 40 ºC • Tahicardie • Delir • Local: • Durere, tumefacţie, roşeaţa plăgii • Acumulare locală de gaze → crepitaţii • La deschiderea plăgii: • Exudat seros • Fetid • Bule de gaze • Necroză putridă a ţesutului subcutanat de culoare cenuşie • Paraclinic: • Investigaţii de laborator uzuale • Frotiu • Culturi

6. DIAGNOSTIC • Pozitiv: • Aspect clinic • Aspect anatomo-patologic macroscopic • Frotiu + culturi • Diferenţial: • Miozită clostridiană • Fasceita necrozantă

7. TRATAMENT • Profilactic: • Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie • Chirurgie “atraumatică” • Chirurgical: • Deschiderea largă a plăgii • Excizia ţesutului necrozat • Spălare cu apă oxigenată şi cu alte soluţii antiseptice • Debridare • Contraincizii • Medical: • Antibioterapie cu spectru larg • Ssţinerea stării generale • Antialgice, antipiretice

8. FORME ANATOMO-CLINICE • ANGINA LUDWIG • NOMĂ • FLEGMON URINOS • GANGRENA DIABETICĂ

9. GANGRENA GAZOASĂ • Infecţie telurică produsă de germeni anaerobi sporulaţi toxigeni, din genul clostridium adesea asociaţi cu germeni obişnuiţi

10. ETIOPATOGENIE • CAUZE DETERMINANTE: • Germeni anaerobi – clostridium: • Perfringens • Oedematicus • Septicum • Histoliticum • Sporogenes • Fundiliformis • Etc. • Germeni anaerobi – bacteroides: • Pământ • Piele • Cavităţi • Tub digestiv • Floră microaerofilă (facultativi anaerobi): • Peptostreptococi • peptococi • Asociaţii aero-anaerobe

11. ETIOPATOGENIE • Factori favorizanţi: • Locali: • Plăgi contuze, delabrante • Plăgi înţepate • Ţesuturi devitalizate (în urma ischemiei) • Arsuri • Degerături • Corpi străini restanţi • Intervenţii chirugicale pe organe cavitare • Avortul septic • Infecţii periano-rectale • Cancer necrozat şi ulcerat • Generali: • Tare organice: diabet, cancer, anemie, etc • Vârstă înaintată • Focare septice cronice • Tratamente imunosupresoare: • Citostatice • Cortizon • Iradiere

12. SURSA DE INFECŢIE • Exogenă: • Pământ • Veşminte • Endogenă: • Tegumente • Mucoasele cavităţilor • Apendicita gangrenoasă • Colecistita gangrenoasă • Gangrena membrelor I • Aşchii • Spini • Schije

13. MECANISM • Este complex • Factorii etiologici favorizanţi şi determinanţi se condiţionează reciproc • Virulenţa crescută a germenilor • Diminuarea mecanismelor de apărare • Sinergism aerobi-anaerobi • Secreţia de toxine de către germeni → îi protejează de fagocitoză şi diminuă puterea de apărare a organismului • Toxinele sunt neurotrope – după o fază circulantă se fixeză de ţesuturi de unde nu se mai desfac

14. ANATOMIE PATOLOGICĂ • MACROSCOPIC: • Plagă tumefiată → edem masiv → extensie rapidă • Piele violacee → flictene hemoragice • Din plagă → serozitate maronie, fetidă • Palpare → crepitaţii, împăstarea zonei • PLAGA DESCHISĂ: • Margini necrozate • Necroza pielii + ţesut subcutanat + fascii + muşchi • Lichid maroniu + gaze → fetid • MICROSCOPIC: • Necroze tisulare • Infiltrate celulare reduse

15. CLINIC • DEBUTUL: • Brusc – 24-72 h → afectarea stării generale • Rar – 4-7 zile → formele mai puţin agresive • Tahicardie → 100 / min • Temperatură normală • Tulburări psihice → agitaţie, tulburări de conştienţă, insomnie • Hipotensiune arterială → vasoplegie produsă de toxine • Local: • Aspect de celulită clostridiană • Plagă infiltrată → fără semne de inflamaţie acută • Piele → albă, edemaţiată, apoi devine cianotică • La palpare: • Împăstare • Crepitaţii ce se extind • La deschiderea plăgii: • Secreţie maronie • Sfaceluri → necroză de ţesut subcutan • Fără interesare musculară

16. CLINIC • P. STARE → semnele generale domină tabloul clinic: • Febră 40-41 ºC • Frisoane repetate • Tahicardie • Vomă • Hipotensiune arterială → colaps • Facies pământiu, buze cianotice • Oligurie, hematurie, icter, obnubilare • LOCAL: • Bolnavul se plânge că “îl strânge pansamentul” • Edem dur ( circumferenţial cu piele lucioasă), flictene sanghinolente • Scurgeri de lichid maroniu + gaze sub presiune • Mase musculare palide –cenuşii ce herniază prin plagă cu necroza tuturor ţesuturilor

17. PARACLINIC • Frotiu din plagă → coloraţie Gram • Culturi (anaerobi, aerobi) • Leucocitoză • Anemie • Uree → crescută • Bilirubină → crescută • Radiografia simplă a tegumentului → bule de gaz în ţesuturi

18. DIAGNOSTIC • POZITIV: • Anamneză • Semne clinice • Aspectul plăgii • DIFERENŢIAL: • Celulită crepitantă neclostridiană • Fasceită necrozantă • Gangrena bacteriană sinergică

19. EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII • NETRATATĂ → mortalitate 100 % • TRATATĂ CORECT → mortalitate 30-70 % • COMPLICAŢII: • Generale: • Sepsis • MSOF • Loco-regionale → necroze masive de ţesuturi

20. TRATAMENT • PROFILACTIC: • Tratarea corectă a plăgii telurice • Evitarea contaminării plăgilor operatorii cu anaerobi • CHIRURGICAL: • Instituit rapid şi corect • Antibiotic: cu spectru larg + metronidazol • Desfacerea suturilor • Recoltare secreţii pentru frotiu + culturi • Contraincizii şi incizii largi până în ţesut sănătos • Excizia ţesuturilor necrozate • Drenaj-lavaj continuu cu soluţii antiseptice şi antibiotice • MEDICAL: • Antibioterapie cu spectru larg • Metronidazol • Reechilibrare electrolitică • Seroterapie antigangrenoasă polivalentă (400.000-800.000 UI) → în faza circulantă a toxinelor • Supravegherea continuă a bolnavului