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Régulation glycémique stricte chez le malade de réanimation médicale Pourquoi il faut l’appliquer chez tous les patient

Régulation glycémique stricte chez le malade de réanimation médicale Pourquoi il faut l’appliquer chez tous les patients ! . A.Gros et V. Leray, DESC réanimation médicale Grenoble, mai 2006. PLAN. Physiopathologie Toxicité induite par l’hyperglycémie EBM Rôle propre de l’insuline?

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Régulation glycémique stricte chez le malade de réanimation médicale Pourquoi il faut l’appliquer chez tous les patient

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  1. Régulation glycémique stricte chez le malade de réanimationmédicale Pourquoi il faut l’appliquer chez tous les patients ! A.Gros et V. Leray, DESC réanimation médicale Grenoble, mai 2006

  2. PLAN • Physiopathologie • Toxicité induite par l’hyperglycémie • EBM • Rôle propre de l’insuline? • Régulation stricte de la glycémie? • Les hypoglycémies? • Conclusion

  3. Physiopathologie de l’hyperglycémie en réanimation

  4. SEPSIS-STRESS Altération phosphorylation récepteur insuline • 50 % récepteurs • hormones de contre régulation Catécholamines Corticoides Glucagon GH INSULINORESISTANCE • cytokines • néoglucogénèse • glycogénèse • GLUT 4 IL-1, IL-6,TNF HYPERGLYCEMIE INSULINOPENIE

  5. Toxicité induite par l’hyperglycémie chez le patient agressé

  6. Majorationdes complications infectieuses Modification des fonctions immunitaires cellulaires et humérales: • Inactivation du complément • Augmentation des infections à C. Albicans (prot CR3-like) • Augmentation des cytokines pro-inflammatoires • Inactivation des immunoglobulines par glycosylation • Diminution des fonctions de chimiotactisme, de phagocytose, et de bactéricidie des PNN Hostetter J Infect Dis 1990 Black. J Trauma 1990 Nielsen Diabetes 1989

  7. % Phagocytose * 3,3-6,1 mmol/l 13-16 mmol/l Weekers. Endocrinology. 2003

  8. Augmentation du stress oxydatif STRESS- SEPSIS DMV péroxynitrite Brownlee Nature 2001

  9. Complexe I Augmentation de 89% de l’activité du complexe I de la chaîne respiratoire (groupe insulinothérapie intensive) Complexe IV Augmentation de 40% de l’activité du complexe IV (groupe insulinothérapie intensive) Vanhorebeek Lancet 2005 Conventionnel Intensive

  10. Études cliniques

  11. Étude randomisée, contrôlée, monocentrique, prospective, de février 2000 à janvier 2001 N = 1548 Réa chirurgicale N = 787 Traitement conventionnel N = 765 Traitement intensif 10mmol/l < Glycémie < 11mmol/l 4.4mmol/l < Glycémie < 6.1mmol/l Van den Berghe, NEJM 2001

  12. Van den Berghe, NEJM 2001

  13. Van den Berghe, NEJM 2001

  14. Critères secondaires Van den Berghe, NEJM 2001

  15. Critères secondaires Van den Berghe, NEJM 2001

  16. Bénéfice du contrôle glycémique strictpar insulinothérapie chez les patients de réanimation chirurgicale Diminution de: • 42% mortalité intra-hospitalière • 46% septicémie (SCN) • 41% IRA nécessitant une hémofiltration • 44% polyneuropathies de réanimation • 50% nombremoyen de transfusion PGR

  17. But: évaluer l’effet du contrôle strict de la glycémie sur le pronostic des patients de réanimation médicale • Etude: prospective, monocentrique, randomisée en ouvert • Inclusion: 1200 patients hospitalisés en réanimation médicale de 2002 à 2005, pour une durée de séjour supposée de 3 jours au moins 767 patients (64%) ayant finalement séjourné plus de 3j Février 2006

  18. Méthode: randomisation à l’entrée • Traitement intensif (TI): glycémie  [4.4-6.1mmol/l] • Traitement conventionnel (TC): glycémie  [10-11mmol/l] • Critère de jugement principal: Mortalité hospitalière • Analyse en intention de traiter • Analyse post-hoc des patients hospitalisés pendant au moins trois jours

  19. Mortalité: 40% (TI) vs 37% (TC) (p>0.05) Mortalité: 43% (TI) vs 52.5% (TC) (p=0.009)

  20. Tous les patients OR=1.21 (1.02-1.44) OR=1.16 (1.00-1.16) OR=1.15 (1.01-1.32) Patients hospitalisés  3j OR=1.43 (1.16-1.75) OR=1.34 (1.12-1.61) OR=1.58 (1.28-1.95)

  21. Conclusion des deux études • Insulinothérapie avec objectif glycémique strict • Amélioration du pronostic des patients • - de réanimation chirurgicale • - de réanimation médicale hospitalisés plus de 3j • Diminution de l’incidence de l’insuffisance rénale, de la durée de ventilation mécanique, des polyneuropathies, de la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital • Augmentation du nombre d’hypoglycémies mais pas d’augmentation des accidents graves liés à celles-ci

  22. Limites des deux études • Méthodologiques: • Études monocentriques, sans double aveugle • Dans la 1ère étude: • arrêt précoce après analyse intermédiaire • majorité de patients de chirurgie cardiaque • mortalité élevé dans le groupe TC (APACHE II faible) • Dans la 2éme étude: • Prédiction difficile de la population cible • Risque majoré d’ hypoglycémie • Quid de la mortalité quand glycémie  (6.5-10)? • Rôle de l’insuline dans le bénéfice sur la mortalité?

  23. Rôle de l’insuline

  24. Prévention de la dysfonction endothéliale Insulinothérapie intensive Traitement conventionnel Langouche J.Clin.Invest2005

  25. Propriétés anti-inflammatoires • Inhibiteur de la glycogène synthase kinase 3ß (GSK3), régulatrice du métabolisme du glucose Cross DA, Nature 1995 • GSK3: participation aux processus cellulaires et à la réponse inflammatoire • Réduction des dysfonctions d’organes associées à l’inflammation systémique • Prévention de l’activation du NF-ĸB Dugo L, Crit Care Med 2005

  26. Étude randomisée prospective, contrôlée • Groupe de 4 à 8 rats recevant LPS et PTG • Administration selon groupe: +/-insuline +/- glucose +/- inhibiteur GSK3 +/- avant ou après administration de LPS + PTG Dugo L, 2006

  27. Apport d’insuline ou contrôle glycémique responsable du bénéfice?

  28. 4,4-6,1mmol/L • HI/NG - • NI/NG P<0,03 • NI/HG NS • HI/HG 14-19,3 mmol/L Ellger Diabetes 2006

  29. Apport d’insuline ou contrôle glycémique? Van den Berghe, 2003

  30. Apport d’insuline ou contrôle glycémique? Van den Berghe, 2003

  31. Quelle fourchette d’objectif glycémique?

  32. Contrôle glycémique strict! Van den Berghe, 2003

  33. Contrôle glycémique strict ! • Hyperglycémie: risque de décès intra-hospitalier augmenté chez • Les patients atteints d’IDM • Méta-analyse sur 15 études: RR=3.9 (2.9-5.4) de décès quand glycémie > 6.1 mmol/l chez les non diabétiques Capes SE, Lancet 2000 • Les patients atteints d’AVC • Étude rétrospective chez 656 patients: HR=1.87 de décès à J30 (p<0.05) quand glycémie > 7.15 mmol/l à l’admission Williams LS, Neurology 2002 • Les traumatisés • Étude rétrospective chez 738 patients: glycémie > 7.4 mmol/l est un facteur indépendant d’augmentation des infections et de la mortalité Yendamuri, Journal of Trauma 2003

  34. Quid hypoglycémies?

  35. Les hypoglycémies • Sont plus fréquentes dans le groupe TI • Ne sont pas plus profondes que dans le groupe TC • N’entraînent pas d’évènements graves • Sont généralement transitoires et faciles à traiter • Sont évitables: • Mise en place protocole standardisé Plank. Diabetes Care 2006 • Formation du personnel • Adaptation à la nutrition • Identification des patients à risque Vriesendorp CCM 2006 • Avenir: contrôle glycémique continu

  36. glycémie > 6,1 mmol/l =DANGER

  37. Conclusion • Physiopathologie en faveur du contrôle glycémique • EBM plaide pour un contrôle STRICT • Bénéfice attribuable principalement à l’obtention d’une normoglycémie • Rôle propre de l’insuline • Effet bénéfique semble retardé en faveur d’un début de la thérapeutique dès l’admission • Chez TOUS les patients de réanimation • Faux problème: hypoglycémie

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