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Corticothérapie chez l’enfant (indications, modalités d’administration)

Corticothérapie chez l’enfant (indications, modalités d’administration). Emmanuel Grimprel (Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques). Points abordés. Résultats des études d’efficacité chez l’enfant avec la dexaméthasone (DXM) DXM et risque d’échec bactériologique

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Corticothérapie chez l’enfant (indications, modalités d’administration)

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Presentation Transcript

  1. Corticothérapie chez l’enfant (indications, modalités d’administration) Emmanuel Grimprel (Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques)

  2. Points abordés • Résultats des études d’efficacité chez l’enfant avec la dexaméthasone (DXM) • DXM et risque d’échec bactériologique • Effets délétères potentiels de la DXM • Modalités d’administration de la DXM • Conclusions

  3. Résultats des études d’efficacité chez l’enfant : dexaméthasone (DXM) • Efficacité démontrée au cours de la méningite à Hi b du nourrisson 2-4 • Si prescrite avant l’antibiothérapie (≤ 15 minutes) • 0,15 mg/kg x 4 pendant les 4 premiers jours • Surdité sévère • Efficacité non démontrée avec les autres germes • Études contradictoires, nombreux biais 5 • Avis d’experts, sujet quasi religieux… 2 Odio CM, et al. N Engl J Med 1991; 324: 1525-31. 3 Lebel MH, et al. N Engl J Med 1988; 319: 964-71. 4 Schaad UB, et al. Lancet 1993; 342: 457-61

  4. Principaux biais alimentant la controverse • Effectifs insuffisants pour le niveau de significativité statistique requis • En particulier : mortalité faible • Niveau économique et accès aux soins / gravité • Populations différentes / terrain (HIV) • Séquelles : suivi à long terme insuffisant • Chronologie d’administration de la DXM • Nécessité d’effectifs suffisants (méta-analyses5-6) pour tester l’impact de chacun de ces biais potentiels • Méta-analyse la plus récente (van de Beek et al. 2007) 5 van de Beek D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004405 6 van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

  5. Résultats de la méta-analyse 2007 DXM et MB chez l’enfant van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

  6. Surdité sévère, DXM vs. placebo 13 études, 1383 sujets, RR 0.61 [0.44 ; 0.86] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

  7. Réduction de la bactéricidie sous DXM avec des souches de pneumocoque à CMI élevées chez l’animal • Associations ceftriaxone-vanco et cetriaxone-rifampicine (RIF) • Effet observé avec des souches résistantes (CMI à 4 mg/ml) et association CRO-VAN • Ceftriaxone (CRO), Vancomycine (VAN), et association CRO-VAN • Pas d’effet observé avec des souches intermédiaires (CMI ≤ 1 mg/ml) et association CRO-VAN Paris MM et al . Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1320-4

  8. DXM et risque d’échec bactériologique • Recommandations actuelles /MB à Sp • Céfotaxime 300 mg/kg/j en 3-4 doses • Vancomycine 60 mg/kg/j en 3-4 doses ou continu • Objectifs bactériologiquesatteints : • Souches CMI ≤ 1 mg/l couvertes • Données de l’Observatoire National des MB de l’enfant • 616 cas entre 2001 et 2005 • 40% des MB traitées par DXM • Absence d’échec • Données CNR 2006 pneumocoque/ Céfotaxime • Souches sensibles (CMI ≤ 0,5 mg/l) : 96 % • Souches intermédiaires (CMI 0,5-1 mg/l) : 4 % • Souches résistantes (CMI > 2 mg/l) : 0 %

  9. Effets délétères potentiels de la DXM ? • Rebond inflammatoire ? ND • Saignement digestif ? ND • Effet favorisant sur l’apoptose neuronale ? • Démontré chez l’animal: hippocampe • Apoptose des cellules granuleuses du gyrus denté et nécrose des cellules pyramidales • Inhibition du mécanisme de réparation cellulaire par la DXM ? • Pas de démonstration chez l’homme

  10. Modalités d’administration de la DXM ? • Dose ? 0,15 mg/kg/6h • Durée ? 4 jours • Timing / antibiothérapie ? • Hib : 15 minutes avant ou en même temps que la première dose d’AB • Pnc : effet protecteur de la DXM maintenu chez l’animal si administrée 1h après le début de l’antibiothérapie ? Lutsar I, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52: 651-5.

  11. Conclusions 1 • Les études les plus récentes : • confirmentle bénéfice de la corticothérapie (surdité sévère) au cours des MB à Hib de l’enfant et du nourrisson • suggèrentun bénéfice au cours des MB à pneumocoque dans les pays à haut niveau économique. • aucun effet protecteur pour les MB à méningocoque

  12. Conclusions 2 • La DXM pourrait être recommandée en France au cours des MB à Hib et pneumocoque du nourrisson et de l’enfant • Aux urgences : • En cas d’examen direct positif ou Ag+ • En l’absence d’orientation : • tant que le pneumocoque reste le germe majoritaire = avant un an • et garde un profil de sensibilité compatible • arrêt si germe autre que Hib et pneumocoque

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