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CARDIOPATIAS CONGÉNITAS

CARDIOPATIAS CONGÉNITAS. Diana Carolina Plata Rodriguez Residente Anestesiología y Medicina Perioperatoria Unisanitas. Objetivos. Entender cual es la clasificación de las cardiopatías por flujo pulmonar elevado o bajo

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CARDIOPATIAS CONGÉNITAS

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Presentation Transcript

  1. CARDIOPATIAS CONGÉNITAS Diana Carolina Plata Rodriguez Residente Anestesiología y Medicina Perioperatoria Unisanitas

  2. Objetivos • Entender cual es la clasificación de las cardiopatías por flujo pulmonar elevado o bajo • Determinar las diferencias entre un shunt restrictivo y uno no restrictivo • Diferenciar la fisiopatología de las cardiopatías congénitas de alto flujo pulmonar, bajo flujo pulmonar y de mezcla • Determinar cual es el mejor enfoque anestésico para cx no cardiaca en cardiopatias congénitas

  3. Contenido Temático • Clasificación de Cardiopatías • Cortocircuitos • Ejemplos de cardiopatías y explicación fisiopatología CIV, tetralogía de fallot, coartación aortica, ventrículo único • Consecuencias de las cardiopatías en los diferentes sistemas • Manejo anestésico para cx no cardiaca

  4. Clasificación • Flujo sanguíneo pulmonar aumentado • Flujo sanguíneo pulmonar disminuido • Lesiones obstructivas • Lesiones con mezcla sanguínea los grupos no son excluyentes Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  5. Clasificación Modificado de Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  6. Cortocircuitos • Derecha a izquierda o izquierda a derecha depende • Presencia de abertura o canal que permita una vía anormal para el flujo sanguíneo • El gradiente de P en los defectos intra y extra cardiacos • La resistencia ofrecida por las estructuras cardiovasculares Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  7. Cortocircuitos • La dirección del cortocircuito esta determinada por la relación: • Q∞P/R • Q: Cortocircuito • P: gradiente de P • R: resistencia al flujo sanguíneo Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  8. Cortocircuitos • El tamaño y dirección siempre estará controlado por el tamaño del defecto (resistencia a través de este) • Relación entre RVP/RVS Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  9. Cortocircuitos • NO RESTRICTIVO • Defecto grande • Resistencia mínima o no hay • ∆P mínimo o no hay • Cortocircuito variable y es controlado por RVP/RVS • RESTRICTIVO • Defecto pequeño • ∆P alto • Depende del tamaño del defecto • No es importante RVP/RVS Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  10. Cortocircuitos • Si el defecto es tan grande que se vuelve una cámara común el concepto de cortocircuito ya no es útil Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  11. PATOFISIOLOGIA SHUNT IZQUIERDA A DERECHA DE ALTO FLUJO PULMONAR

  12. PediatricCardiacAnesthesiacarollake

  13. Anesthesia for congenital heart disease, D.B. Andropoulus, 373

  14. Efectos de los Cortocircuitos de izquierda a derecha • Congestión vascular pulmonar • Hipertensión pulmonar • Insuficiencia cardiaca Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  15. Cortocircuitos • En las lesiones complejas ocurre mezcla del retorno sistémico y venoso pulmonar como consecuencia de transposiciones vasculares o cámaras cardiacas comunes • Hay disminución del flujo sanguíneo funcional a pesar de un aumento anatómico del flujo sanguíneo pulmonar Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  16. Cortocircuitos • Clínicamente la hipoxemia sistémica consiste en un aumento del flujo sanguíneo pulmonar e ICC y enfermedad vascular pulmonar • En ocasiones la obstrucción al flujo del retorno venoso se puede sobrepasar y se reduce así el FSP y mejora la ICC Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  17. Mecanismos Compensadores • MANTIENEN GC Y DESEMPEÑO MIOCARDICO • FRANK STARLING • SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO • HIPERTROFIA MIOCARDIO

  18. Cardiopatías Explicación fisiopatología Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  19. ALTO FLUJO PULMONAR • DUCTUS • CIV • CIA • DRENAJE PULMONAR ANÓMALO • CANAL AV

  20. CIV Fisiopatología • Lesión cardiaca más común • Incidencia 20% • Tipo I-IV • Patofisiologíashunt pequeños y medianos • Shunt limitado restrictivo • Hipertensión pulmonar • ICC Anestesia cardiologiapediatrica Carol Lake

  21. CIV Fisiopatología • Shunt pequeño de izquierdo a derecha • Aumento del flujo pulmonar • Aumento del diámetro PA, P normales • VD tamaño y P normales • VI tamaño se hipertrofia • Shunts grandes • La resistencia pulmonar y sistémica regulan el flujo de sangre • No hay resistencia al flujo que cruza el defecto no restrictivo Anestesia cardiología pediátrica Carol Lake

  22. CIV Fisiopatología • En infantes cae RVP primeros días y hay sobrecirculación hay ICC • Compensa con VE, contractibilidad, FC masa miocárdica y redistribución Q • Se transmite la P VI al VD y en los 2 hipertrofia • PA P Anestesia cardiologiapediatrica Carol Lake

  23. CIV Fisiopatología • CIV grande obstrucción pulmonar síndrome de eisenmenger (PA > que las sistémicas, reversión del shunt, cianosis) 50% desarrollo de esto Anestesia cardiología pediátrica Carol Lake

  24. CIV Manejo Perioperatorio • HTTP NO • Falla cardiaca derecha dopamina, milrinone, dobutamina, isoprotenerol • Trastornos de la conducción bloqueo completo marcapaso • Taquicardia ectópica de la unión: profundidad anestésica adecuada, RNM, Temp 35º, procainamida, esmolol, amiodarona • TEE aire intracardiaco volumen ventricular y función • Extubar en CIV no complicado AnesthesiaCongenitalheartdisease. Andropulous 427

  25. Manejo Perioperatorio • Riesgos perioperatorios • Embolismo aéreo • Reversión del shunt • Hipertensión pulmonar llevara a falla del VD • Monitoria intraoperatoria • Monitores estándar más línea arterial, PVC, TEE (si hay disponible), CBP, PA, LA monitoria • Mantenimiento anestésico opiodes de dosis medias, altas, RNM, con o sin inhalado, catéter arterial PediatricCardiacAnesthesia Carol Lake 4th edition

  26. Manejo Perioperatorio • Intubación • IV propofol, tiopental, ketamina • Sevofluorane • Postoperatorio • Soporte inotrópico • Reducción de la PA en algunos pacientes • Las P de llenado del VI pueden ser altas después de la corrección por disminución de compliace ventricular PediatricCardiacAnesthesia Carol Lake 4th edition

  27. BAJO FLUJO PULMONAR • TETRALOGÍA DE FALLOT • ANOMALIA DE EBSTEIN • ATRESIA PULMONAR • ATRESIA DE TRICUSPIDE

  28. Flujo sanguíneo pulmonar disminuido • Cianosis depende de la mezcla de sangre, del retorno venoso sistémico y del retorno venoso pulmonar • Incapacidad relativa para oxigenar la sangre • Ejs. Ventrículo único, transposición de grandes arterias Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  29. Efectos de los Cortocircuitos de derecha a izquierda • PaO2 que solo mejora al FiO2 • Retardo en la captación de anestésicos por inhalación • Tiempo de circulación brazo cerebro más corto • > riesgo de embolia sistémica por hematocrito elevado Anestesiología Pediátrica, publicación oficial SCARE 2003 Cap 46

  30. TETRALOGÍA DE FALLOT • 10% de los defectos congénitos • Más común de las cianóticas • CIV, obstrucción del tracto de salida del VD RVOT, acabalgamiento Aorta, HVD • Anormalidades en las coronarias del 5-12% • Asociado a anormalidades genéticas deleción 22q11, VACTERL; DiGeorge, síndrome Velocardiofacial • Asociado a cianosis o con CIV pequeños sin cianosis AnesthesiaCongenitalheartdisease. Andropulous 427

  31. TETRALOGÍA DE FALLOT • Shunt de derecha a izquierda • Sobrecirculación pulmonar ICC • La severidad del cuadro depende del grado de obstrucción del RVOT • HVD como respuesta a la postcarga sistémica y pulmonar AnesthesiaCongenitalheartdisease. Andropulous 427

  32. TETRALOGÍA DE FALLOT • Disfunción diastólica altas P de llenado para Q • Sin CIV restrictiva > determinante del shunt y cianosis es la RVS y RVP • La caída de la RVS (hipovolemia, acidosis o hipoxia) o aumento de la RVP favorece el shunt de derecha a izquierda y la cianosis AnesthesiaCongenitalheartdisease. Andropulous 427

  33. TETRALOGÍA DE FALLOT • Espasmo infundibular.. llorar, defecación, agitación sincope, stroke • Cuclilllas aumenta precarga del VD, aumento P intraabdominal, se abre la RVOT y mejora flujo sanguíneo pulmonar, aumenta la RVS aumenta la P en AI y se disminuye shunt de derecha a izquierda AnesthesiaCongenitalheartdisease. Andropulous 427

  34. TETRALOGÍA DE FALLOT • Manejo anestésico perioperatorio • Colapso cardiovascular a la inducción • Empeora hipoxemia y cianosis • Cae tono simpático RVS antes de incisión • OBJETIVOS: • Corregir hipoxemia • Liberar el espasmo infundibular • Revertir el shunt AnesthesiaCongenitalheartdisease. Andropulous 427

  35. TETRALOGÍA DE FALLOT • Aumento de fracción inspirada de O2 esto reduce vasoconstricción pulmonar hipóxica • Fenilefrina 5-mcg/kg y titule hasta aumento RVS • Aumento de LEV para manejo PA y llenado de VD para que se abra AnesthesiaCongenitalheartdisease. Andropulous 427

  36. TETRALOGÍA DE FALLOT • Compresión abdominal o rodillas sobre el tórax aumenta RVS • Esmolol 50 mcg/kg y titule hasta que su efecto inotrópico negativo libere espasmo infundibular • Propranolol (0.1 mg/kg lento) AnesthesiaCongenitalheartdisease. Andropulous 427

  37. TETRALOGÍA DE FALLOT • Aumento de profundidad anestésica con agentes inhalados como el sevofluorane a 1,5 MAC no isofluorane por vasodilatación y taquicardia tampoco morfina • Si no mejora clampeo de aorta y ECMO • Mantenimiento Ketamina, Fentanyl • Saturación de 80-85% • Monitoria invasiva AnesthesiaCongenitalheartdisease. Andropulous 427

  38. Manejo Perioperatorio • Episodios hipercianoticos secundarios a shunt de Der a Izq • Embolismo sistémico por shunt interventricular • Policitemia , trombosis, coagulopatias, ICC derecha • Evite la DHT, minimice trombosis, antibióticos profilácticos, premedique para evitar episodios hipercianoticos PediatricCardiacAnesthesia Carol Lake 2005, 354

  39. Manejo Perioperatorio • Monitoria Intraoperatoria • Estetoscopio • EtCO2 • EKG • SpO2 • PA no invasiva • Arteria • PVC • P AI para reparo definitivo o extenso PediatricCardiacAnesthesia Carol Lake 2005, 354

  40. Manejo Perioperatorio • Inducción Anestésica • IV ketamina, propofol, fentanyl con RNM • Ketamina IM o sevofluorane • Mantenimiento • Ventilación con O2 con o sin isofluorane • Fentanyl 10-50 mcg/kg • FenilefrinaPaO2 y SpO2 • Postoperatorio • destete inotrópico y soporte ventilatorio, extubación temprana • Maneje complicaciones por sangrado, oxigenación alterada, defecto ventricular del septo residual, ICC derecha, resistencia pulmonar aumentada

  41. MEZCLA • FISIOLOGIA DE VENTRICULO UNICO AnesthesiaCongenitalheartdisease. Andropulous 427

  42. DEFINICION • Amplia variedad de lesiones asociadas con atresia de una válvula semilunar o atrioventricular vaso de tracto de salida o hipoplasia ventricular • Mezcla completa de sangre del retorno venoso sistémico y pulmonar que se puede dar en las auriculas o en los ventrículos • Saturación pulmonar y aortica son iguales PediatricCardiacIntensive Care Chang 271

  43. Ventriculo único • Q ventricular Qs+Qp • El Q ventricular al lecho pulmonar o sistémico se determina por la relativa resistencia al flujo de estos 2 sistemas • Casi siempre hay obstrucción de uno de los vasos del tracto de salida

  44. Ventriculo único • Se dividen en 2 categorias • Con obstrucción al flujo de la pulmonar (atresia, estenosis, TOF) • Con obstrucción al tracto de salida sistémico (corazón hipoplasico izquierdo, varios tipos de ventriculo único con transposición)

  45. Ventriculo único • La resistencia al flujo de la pulmonar se determina por • Grado de obstrucción valvular o subvalvular • Resistencia pulmonar arteriolar • P pulmonar venosa y de la AI

  46. Ventriculo único • La P AI se determina en parte por el volumen del flujo pulmonar que entra a la AI y el grado relativo de restricción al flujo de salida de la valvula AV y el septo atrial • La resistencia al flujo sistemico esta determinado por • Presencia de lesiones obstructivas (obstrucciones subaorticas, estenosis de la valvulaaortic, hipoplasia del arco, coartacion) • Resistencia sistemicaarteriolar

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