A-t-on les moyens pour mettre en œuvre ces mesures ?

1. A-t-on les moyens pour mettre en œuvre ces mesures ?

2. Ratio IDE+AS / lits de réa en 1990 Source: EURO.NIS A (unpublished data). > 4.0 3.7 2.5-3.0 2.0-2.4 D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark

3. Réanimation adulte L’équipe paramédicale comprend, par unité de réanimation, au minimum 2 infirmiers pour 5 patients 1 aide-soignant pour 4 patients Délai de 5 ans pour mise en conformité, soit avril 2007 Réanimation pédiatrique L’équipe paramédicale comprend, par unité de réanimation, au minimum 2 infirmiers pour 5 patients 1 aide-soignant pour 4 patients 1 puéricultrice Délai de 5 ans pour mise en conformité, soit avril 2007 Décrets de 2002

4. Réanimation adulte Pas de modification des besoins en personnel paramédical Pas de prolongation de la mise en conformité Réanimation pédiatrique Pas de modification des besoins en personnel paramédical (? Puéricultrice) Prolongation de la mise en conformité, délai de 5 ans, soit janvier 2011 Décrets de 2006 Respectés dans moins de 50% des réa

5. Y-a-t-il des risques liés à ces mesures ?

6. Risques liés au strict respect des précautions complémentaires • Pour le patient • les contraintes liées à ces mesures sont dissuasives : examen médical moins fréquent= moindre suivi et surmortalité • « solitude » mal supportée par les personnes agées, notamment en moyen et long séjour • Pour le personnel • mesures non applicables et d’efficacité +/- prouvée • frustration • culpabilité • démotivation

7. Conclusions (1) • Socle des « Précautions standard » +++ • Politique « Tout Précautions Standard » ou « Précautions Standard + Complémentaires » au choix de l’établissement … avec des conditions très strictes • Cohérence entre recherche d’un portage–infection et mise en place (éventuelle) des PC • Place des mesures spécifiques restreintes… à condition de respecter à haut niveau les PS

8. Conclusions (2) • Responsabilité collective médicale et administrative avec des obligations associées • Responsabilité individuelle • Time for a « No Excuses/No Tolerance » (NET) strategy • Larson EL. AJIC 2005;33:548-57

9. Maîtrise du SARM • Lutte contre les transmissions croisées • Hygiène des mains (PS) • Précautions complémentaires • Dépistage et décolonisation • Dépistage ciblé • Mupirocine + décontamination cutanée • Place de la maîtrise de l’antibiothérapie

10. Rationnel du dépistage (1) • Colonisation à Staphylococcus aureus • 20 % de porteurs permanents • (seulement 3.5 % de SARM) • 60 % de porteurs intermittents • (souvent alternance de souches différentes) • 20 % de jamais colonisés

11. Portage de SARM en réanimation en France Lepelletier D, AFAR 2006

12. Relation colonisation – infection à SARM

13. Relation colonisation – infection à SARM : double approche Von Eiff C et al. NEJM 2001;344:11-6.

14. Intérêt du dépistage de SARM Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

15. Intérêt du dépistage de SARM Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

16. Intérêt du dépistage de SARM Les FR isolés ne permettent pas de développer un score (spécifique, par manque de sensibilité (aucun FR chez 7/43 pts colonisés et admis directement) Existence probable de risques locaux (écologie des services d’amont +++) non pris en compte ￬ pas de dépistage ciblé ￬ nécessité de dépister tous les patients Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

17. Impact du dépistage Ridenour GA, ICHE 2006

18. Méthode de dépistage du SARM Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

19. Efficience du dépistage de SARM ?

20. Quelle stratégie de dépistage ? • Selon le secteur : • réa-SI • MCO en situation d’épidémie récente ou installée • SSR ? • Selon le micro-organisme : • SARM (nasal, technique rapide, cutané ?) • EbLSE en anal • A baumannii

21. Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) oui Enterocoque résistant à la vanco. oui Acinetobacter baumannii phénotype sauvage non • baumannii résistant • à la ticarcilline non • baumanniisensible uniquement • à l’imipenem oui Entérobactérie productrice de bétalactamase à spectre étendu oui Staphylocoque à coagulase négative résistant à la méticilline non Entérobactéries hyperproductrice de céphalosporinase déréprimée oui en NN, non ailleurs Pseudomonas aeruginosaphénotype sauvage ourésistance isolée à l’imipenem non P. aeruginosarésistant à l’imipenem et à d’autresantibiotiques oui P. aeruginosarésistant ou intermédiaire à ceftazidime pas de consensus

22. Maîtrise du SARM • Lutte contre les transmissions croisées • Hygiène des mains (PS) • Précautions complémentaires • Dépistage et décolonisation • Dépistage ciblé • Mupirocine + décontamination cutanée • Place de la maîtrise de l’antibiothérapie

23. Ex. : Les Glycopeptides : Connaître les « Non - Indications » • Antibioprophylaxie • Neutropénie fébrile (sauf argument écologique) • Traitement local (traitement de porteur de SARM, …) • Poursuite d’une antibiothérapie empirique alors que les données microbiologiques disponibles n’en justifie plus l’utilisation

24. 1997 Apparition des SA de sensibilité intermédiaire à la Vanco = “ Glycopeptide intermediate S. aureus (VISA -> GISA) → SAMR gentamicineR … 2002 1ère souche GRSA isolée d’un patient (USA)

25. Incidence GISA 2000-2001 /1000 adm. /1000 JH Interrégion Est 0 - Sud-ouest 0,12 0,015 Sud-est 0,15 0,009 Paris-Nord 0,38 0,043 Ouest 0,10 0,023 Raisin