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Alergia Alimentar GLORIA Módulo 6

Alergia Alimentar GLORIA Módulo 6. GLORIA ™ is supported by unrestricted educational grants from. Global Resources in Allergy (GLORIA™) Suporte Global em Alergia.

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Alergia Alimentar GLORIA Módulo 6

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Presentation Transcript

  1. Alergia AlimentarGLORIA Módulo 6

  2. GLORIA™ is supported by unrestricted educational grants from

  3. Global Resources in Allergy (GLORIA™)Suporte Global em Alergia Suporte global em alergia Global Resources In Allergy (GLORIA™) é lema do programa da organização mundial de alergia (WAO). Sue material educa médicos em todo o mundo através de apresentações regionais e nacionais. Os módulos do projeto GLORIA são criados a partir de guias estabelecidos e recomendações direcionadas a diferentes aspectos do cuidado do paciente alérgico.

  4. World Allergy Organization (WAO)Organização Mundial de Alergia A Organização Mundial de Alergia é uma coalizão de 77 associações nacionais e regionais de alergia e imunologia.

  5. MIssão - WAO A missão da WAO é fornecer suporte e apoio a alergia , promovendo excelência no cuidado com o paciente, na educação pesquisa e treinamento através de uma aliança global com as sociedades de alergia e imunologia

  6. Autores Food AllergyA GLORIATM Module Prof. Cassim Motala University of Cape Town and Red Cross Children's Hospital Cape Town, South Africa Dr. M. Dolores Ibáñez Hospital Nino Jesus Madrid, Spain Revisor Prof. Alessandro Fiocchi Melloni University Hospital Milan, Italy Prof. Joaquín Sastre Fundación Jimenez Diaz, Department of MedicineUniversidad Autonoma de Madrid Madrid, Spain

  7. Objetivos do Aprendizado Ao final desta apresentação você deverá estar apto a : • Reconhecer os principais alérgenos alimentares em adultos e crianças • Diferenciar entre os mecanismos fisiopatológicos os quadros IgE mediados, mediados por células e mistos nos diferentes órgãos • Discutir o diagnóstico de alergia alimentar e as limitações técnicas a este diagnóstico • Rever o tratamento de alergia alimentar

  8. Objetivos do Aprendizado Ao final desta apresentação você deverá estar apto a : Reconhecer os principais alérgenos alimentares em adultos e crianças Diferenciar entre os mecanismos fisiopatológicos os quadros IgE mediados, mediados por células e mistos nos diferentes órgãos Discutir o diagnóstico de alergia alimentar e as limitações técnicas a este diagnóstico Rever o tratamento de alergia alimentar

  9. Reação Adversa ao Alimento: Definição Qualquer reação anormal relacionada a ingestão, contato ou inalação de quaisquer alimentos, derivados de alimentos ou aditivo alimentar Tóxica Não tóxica ou hipersensibilidade

  10. Reações Adversas a Alimentos TÓXICA Não tóxica Não-imunemediada Imune mediada Intolerância Alergia Enzimática Farmacológica Não Definida Não-IgE-mediada IgE-mediada Adverse Reactions to Food: Position Paper. Allergy 1995; 50:623-635

  11. Exata prevalência é desconhecida, mas a taxa estimada é: Adultos: 1.4% - 2.4% Crianças < 3 anos: ~ 6% Dermatite Atópica (leve/moderada): ~35% Paciente Asmático: 6 - 8% Prevalência depende de: fatores genéticos, idade, hábitos alimentares, localização geográfica, procedimentos diagnósticos Prevalência de alergia alimentar Adapted from Sampson HA. Adverse Reactions to Foods. Allergy Principles and Practice. 2003

  12. Alergia Alimentar em Crianças: Internacional SINGAPURA Cogumelos Frutos do mar Ovo Leite USA & UK Leite Ovo Amendoim Castanhas Frutos do mar ITALYIA Leite Ovo Frutos do mar AUSTRALIA Leite Ovo Amendoim Gergelim ISRAEL Leite Ovo Gergelim FRANÇA Ovo Amendoim Leite Mostarda

  13. Alimentos de “segunda linha” para alergia alimentar • 10% reações a alimentos • 160 alimentos • Frutas • Vegetais • Sementes (gergelim, girassol, papoula) • Temperos

  14. Fisiopaologia: Alergenos • Proteínas (não gorduras ou carbohidratos)- 10-70 kD glicoproteínas • Resistentes ao calor, estáveis com a acidez • Principais alérgenos a alimentos (>85% de alergia)- crianças: leite, ovo, ,soja, trigo, outrtos dependem da área geográfica • Adultos: amendoim, castanhas, ,frutos do mar, peixe • Alimento único (ou relacionado) > maioria das alergias alimentares • Caracterização dos Epítopos - Epítopo Linear vs Conformacional - Epítopos de Células B vs Células T

  15. Patogênese da hipersensibilidade a alimentos: barreira intestinal • O sistema imunológico associado a barreira intestinal é capaz de discriminar entre substâncias estranhas inofensivas ou organismos comensais e patógenos perigosos • Alergia alimentar é uma resposta anormal para a mucosa do sistema imunológico a antígenos captados por via oral • A imaturidade do da barreira da mucosa e o sistema imunológico exercem um papel no aumento da prevalência das infecções e alergia alimentar nos primeiros anos de vida. Adapted from J Allergy Clin Immunol 2004;113:808-809

  16. Patogênese da hipersensibilidade a alimentos: barreira intestinal • Cerca de 2 % dos antígenos ingeridos são absorvidos e transportados de maneira intacta a circulação sanguínea de uma forma intacta, mesmo em um trato gastrintestinal imaturo • Ainda não estão adequadamente elucidados os mecanismos imunológicos envolvidos na indução de tolerância oral Adapted from J Allergy Clin Immunol 2004;113:808-809

  17. Alergia Alimentar: manifestações clínicas IgE Misto Não-IgE Enterocolite e proctite induzida por proteína Doença Celíaca Dermatite de Contato Dermatite herpetiforme Síndrome de Heiner Urticaria/angioedema Rinite/Asma Anafilaxia Síndrome da Alergia Oral Sintomas gastrintestinais Dermatite Atópica Alterações gastrintestinais Eosinofílicas Adapted from J Allergy Clin Immunol. 1999;103:717-728

  18. Alergia alimentar: sintomas cutâneosDermatite Atópica • Geralmente começa no início da infância • Caracterizada por distribuição típica, prurido intenso, e curso crônico e recidivante • IgE específica se liga a células de Langerhans que atuam como receptores “não tradicionais” na captação de antígenos • Estudos duplo cego placebo controlado realizados com determinados alimentos provocam intenso prurido e rash eritematoso e morbiliforme • Alergia alimentar exercem um papel na piora da dermatite atópica em 35% dos casos especialmente em crianças com dermatite atópica moderada a grave.

  19. Alergia alimentar: sintomas cutâneos Urticária aguda e angioedema • O sintomas mais comum de reação a alimentos • A exata prevalência destas reações é desconhecida • Urticária aguda relacionada a alimentos também são comuns Urticária Crônica: • Alergia alimentar é uma causa infrequente de urticária crônica e angioedema

  20. Alergia IgE- mediada: manifestações respiratórias Asma • Uma manifestação incomum de alergia alimentar • Geralmente vista associada a outros sintomas induzidos por alimentos • Vapores emitidos durante a cocção podem induzir reações asmáticas • Sintomas de asma devem ser suspeitados em pacientes com asma refratária a tratamento associados a: • história de dermatite atópica • refluxo gastroesofágico • distúrbios alimentares quando lactente • história de testes cutâneos positivos a alimentos • ou reações a alimentos Rinoconjuntivite • Normalmente observadas durante testes de provocação com resultados positivos, ocasionalmente referido por pacientes.

  21. Alergia IgE- mediada: Reações sistêmicas ou síndrome anafilática • Anafilaxia induzida por alimentos- instalação abrupta- Envolvimento multisistêmico- potencialmente fatal - Qualquer alimento pode desencadear, maiores riscos; amendoim, castanha crustáceeos, leite e ovo • Anafialxia induzida por exercícios associado a alimentos - Associado a um particulas alimento- Associado a ingestão de qualquer alimento

  22. Anafilaxia fatal relacionada a alimentos • Freqüência: ~ 100 mortes/ano • Risco: • Asma associada • Uso tardio da adrenalina • Negação de Sintoma • Reação Prévia Grave • História conhecida de anafilaxia ao alimento • Reação Bifásica • Ausência de sintomas cutâneos

  23. Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos Exercício Trigo Temperatura Gastrina Liberação de madiadores - Histamina - Outros(LTD4,PAF, etc) Anafilaxia Adapted from Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology

  24. Alergia IgE- mediada: manifestações do TGISíndrome da Alergia Oral (SAO) • Desencadeado por uma variedade de proteínas de plantas que apresentam reação cruzada com aeroalérgenos • Pacientes alérgico a pólen podem desenvolver sintomas após a ingestão de vegetais por exemplo • Alérgicos a ambrosia (ragweed) reagem a melão e banana • Alérgicos a bétula (birch polen) reagem a batatas cruas, cenouras, aipo, maçãs, pêras, avelãs e kiwi • Immunotherapia para tratar a rinite desencadeada por polens pode reduzir os sintomas orais de alergia Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:808-809

  25. Prevalência de alergia alimenatr relacionada aos sintomas apresentados

  26. Quadros mistos: alterações eosinofílicas associadas a quadros gastrointestinais • Caracterizado por infiltração de eosinófilos no esôfago, estômago e/ou paredes intestinais, associados a hiperplasia da membraba basal, alongamento de papilas, ausência de vasculite e eosinofilia periférica em aproximadamente 50 % de pacientes • As síndromes eosinofílicas podem ocorrer em crianças e adultos com incidência anual crescente (23/100.000 da população Suiça) • Em crianças os sintomas podem ser semelhantes a refluxo gastroesofágico. Em adultos, disfagia e impactação são comuns • Cerca de 50% de pacientes apresentam outras atopias • Diagnóstico é baseado achados endoscópicos e biópsia avaliando-se eosinófilos (>15-20 por campo de alto aumento – HPF) Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2006; 118:1054-9

  27. Trato gastrintestinal: quadros mistos Eosfagite eosinofílica alérgica (AEE) • Disfagia • Dor abdminal]Baixa resposta a medicamentos anti-refluxo • Biópsia: presença de eosinófilos ++++ mais de 20 eosinófilos por campo de grande aumento • Eotaxina – 3 expressões em tecido correlacionadas ocm eosinofilia – importante na fisiopatologia da doença Bullock et J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007

  28. Esofagite eosinofílica alérgica: achados endoscópicos Placas brancas (eosinófilos) Anéis

  29. Trato gastrintestinal: quadros mistos Gastroenterite eosinofílica alérgica (AEG) • Perda de peso, dificuldade de desenvolvimento e edema • Vômito e diarréia ( pós prandial) • Perda de sangue • Deficiência de ferro • Enteropatia perdedora de proteína e ferro • ↑ Th2 no sangue e em mucosa • Mastócitos e eosinófilos na mucosa • Eotaxina - 3 • Persistência da hipersensibilidade a alimentos aos 5 anos de idade FU. Chehade M et al JPGN 2006;42;516-521

  30. Esofagite e Gastrite Eosinofílicas • Alérgenos alimentares têm sido envolvidos em uma ou mais etiologias • Teste de puntura e teste atópico de contato podem ser úteis no diagnóstico da alergia alimentar • Ditas de eliminação ou ,esmo dietas elementares podem ser instituídas com base na avaliação de alergia e história clínica e resposta ao tratamento • Tratamento farmacológico: fluticasona oral e /ou deglutida • Terapia anti-IL-5? Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1054-9

  31. Alergias não IgE mediadas: Quadros gastrintestinais induzidos por alimentos (especialmente leite e soja) * Alimentos sólidos implicados peixe, milho, carne de frango, peru e vegetais Nowak-Wegrzyn et al Pediatrics 2003Zapatero Remon L et al. Allergol Immunopathol 2005

  32. Quadros Não IgE mediados: Enterocolite induzida por proteína alimentar • Ocorre em lactentes antes dos 8 a 12 meses de idade, mas pode ser tardia em lactentes em aleitamento materno. (leite ou soja estão implicados) • Sintomas podem incluir irritabilidade, vômitos uma ou 3 horas após a alimentação, diarréia sanguinolenta (levando a desidratação), anemia, dor abdominal e dificuldade de ganho de peso • Em adultos e crianças mais velhas, hipersensibilidade a peixe, crustáceos e cereais podem provocar uma síndrome semelhante com náuseas dores abdominais e vômitos. • Resolução: 50% aos 18 meses, 90% aos 36 meses. Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:808-809

  33. Quadros Não IgE mediados: Enteropatia induzida por protéina (excluída doença celíaca) • Ocorre de 0 a 24 meses • Diarréia (leve a moderada com esteatorréia em 80% dos casos) • Alimentos implicados: leite cereais, ovo , peixe • Baixo ganho de peso • Diagnóstico: • Biópsia mostra áreas de atrofia de vilos com proeminente infiltrado de células, poucos eosinófilos • Boa resposta a dieta de exclusão • Teste de provocação pode ser necessário • Resolução entre dois e três anos de idade Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:808-809

  34. Quadros Não IgE mediados: Proctocolite induzida por alimentos • Normalmente inicia-se nos primeiros meses de vida e pode estar relacionada a proteínas que atravessam o leite materno ou fórmulas de leite ou soja ingeridos pelo paciente. • Sangramento retal é comum • Diagnóstico: endoscopia e biópsia de cólon (presença e eosinófilos no epitélio e lâmina própria) • Boa resposta a fórmulas extensamente hidrolisadas. No caso de crianças em aleitamento materno exclusivo, dieta sem leite e derivados • Bom prognóstico com resolução em geral aos 12 meses de vida Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:808-809

  35. Quadros Não IgE mediados : Doença Celíaca • Enteropatia extensa levando a síndromes mal-absortivas • Associada a reação imunológica a peptídeos da gliadina presentes no trigo, centeio e cevada • Altamente associado com HLA-DQ2 1 *0501. 1 *0201) • Sorologia: anti-transglutaminase IgA, Anti-gliadina IgA (sorologia positiva é comum em pacientes assintomáticos) • Tratamento: Eliminação dede alimentos que contenham glúten Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:808-809

  36. Quadros não IgE mediados afetando a pele e o pulmão • Dermatite Herpetiforme • Erupção vesicular e pruriginosa • Presente em pacientes sensíveis a glúten • Associado a doença clíaca • Síndrome de Heiner • Hemossiderose pulmonar infantil • Anemia, dificuldade de ganho de peso • Pode estar associada a alaerrgia a proteína do leite de vaca • Preciptinas (Anticorpos IgG) contra leite de vaca

  37. Alergia do trato gastritenstinal?Colica do Lactente • Síndrome de crises exageradas de choro inconsolável, agonizante • Geralmente desenvolve-se nas primeiras 2 ou 4 semanas da vida e persiste pelos terceiro e quarto meses • O diagnóstico pode ser estabelecido pela implementação de cursos cursos de fórmula hipoalergênica Adaptado de J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:808-809

  38. Alterações provavelmente NÂO relacionadas a alergia alimentar • Enxaquecas • Alterações de comportamento • Artrites • Convulsões • Doenças Inflamatória Intestinal

  39. Diagnóstico Anamnese e Exame Físico • Anamnese: início dos sintomas , características e reprodutibilidade Reações agudas x reações crônicas • Detalhes da dieta/ diário de sintomas Alimentos suspeitos Ingredientes escondidos • Exame Físico: Avaliação da gravidade da doença • Avaliação da melhor abordagem Alergia ou intolerância? IgE mediado ou não IgE mediado?

  40. Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados • Anamnese: Identificação e relação com a comida • Determinação da IgE específico: testes cutâneos/RAST • Testes de provocação: demonstrar que a sensibilização IgE é responsável pela reação clínica • O diagnóstico é baseado na anamnese em associação a identificação de anticorpos IgE específicos ao alérgeno alimentar suspeito e quando possível confirmado pela provocação Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

  41. Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Anamnese: Sintomas • Sintomas descritos pelo paciente • Tempo entre ingestão do alimento e desenvolvimento de sintomas • Gravidade de sintomas • Freqüência de sintomas • Data do último episódio Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

  42. Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Anamnese: tempo de início dos sintomas Reações imediatas (1-2 horas) são sugestivas de quadros IgE mediados • Podem ser precedido por sintomas mínimos • Ele pode ocorrer após o primeiro contato com alimento Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee, Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

  43. Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Anamnese: alimento • Identificação do alimento • Caacetristicas do preparo • Quantidade ingerida • Tolerância prévia • Reações cruzadas a outros alimentos • Alimentos “ocultos”, aditivos, contaminantes Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

  44. Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Anmnese: Paciente • Idade do início dos sintomas • Outros fatores (desencadeamento por exercício) • História pessoal e familiar de atopia • Fatores de risco • Exame físico: dermatite atópica, dermografismo, avaliação nutricional Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

  45. Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados • A anamnese é fundamental e o diagnóstico da alergia alimentar não pode ser realizado com base em dados não compatíveis • Exames diagnósticos (testes cutâneos. IgE específico no soro,etc) não tem valor se forem analisados sem as evidências da anamnese Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

  46. Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Testes cutâneos • Prick (teste de puntura ): reprodutível, sensível e não irritante • Prick to prick: Utilização do alimento cru ou cozido. Especialmente recomendado para frutos e verduras (os extratos comercialmente preparados são geralmente inadequados pela labilidade dos alérgenos, alimentos frescos devem ser utilizados neste teste

  47. Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados • Testes de puntura são utilizados para detecção dos alimentos suspeitos • São considerados positivos testes em que o alérgeno desencadeia a formação de um halo 3 mm em relação ao controle negativo • O Valor Preditivo Positivo (VPP) é de aproximadamente 50 % • O Valor Preditivo Negativo Positivo (VPN) é de > 95 % (testes cutâneos negativos praticamente afastam as reações IgE-mediadas) + Diâmetro  3 mm

  48. Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Testes cutâneos • Intradérmicos: Não recomendados • Atopy Patch test (APT) : Dermatite atópica, reações tardias Recomendado alimento fresco ou seco Não padronizado Dificuldade na interpretação dos resultados

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