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Fonctions surrénalienne et corticotrope

Fonctions surrénalienne et corticotrope. Philippe Chanson. A- Physiologie. CRH. Rétrocontrôle négatif. ACTH. AH. SRA. Effets métaboliques Hyperglyc., lipolytique, catab. Effets anti-inflammatoires  transcr. cytokines  effets cytokines ∑ lipocortine ( Plipase A2)  prod NO

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Fonctions surrénalienne et corticotrope

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Presentation Transcript

  1. Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson

  2. A- Physiologie

  3. CRH Rétrocontrôle négatif ACTH AH SRA • Effets métaboliques Hyperglyc., lipolytique, catab. • Effets anti-inflammatoires •  transcr. cytokines •  effets cytokines • ∑ lipocortine ( Plipase A2) •  prod NO •  transcr gène récepteur ß2-ad •  effet mol. adhésion • Effets CV :  réactivité vasc. • Effets hydro-électrolytiques •  réabs. Na, sécr. K colon, TCD •  ∑ AVP • Effets SNC • Réponse au stress diphasique • Effets permissifs/méca. défense • Effets suppr./limiter csq H. stress Corticosurrénale (zone glomérulée) Corticosurrénale (zone fasciculée) aldostérone cortisol Réabsorption Na+ Sécrétion de K+ TCD

  4. B- Adaptation chirurgie-réanimation

  5. Évolution de l’ACTH et du cortisol après chirurgie ou en USI Chirurgie lourde Test au Synacthène • Postop: • ACTH et cortisol •  ACTH (J2) • Cortisol reste  (par  réponse surrénalienne) •  cortisol propelle à gravité du stress • Évolution biphasique • 1ére: mise en jeu phénomènes neuro-humoraux en réponse à agression (dlr, hypovol.. • 2nde:parallèle au ∑ infl post-agressif (cytokines) • Actions cortisol • ++/  aiguë • réactions contre hôte cortisol ACTH Polytraumatisme cortisol ACTH

  6. C- Problèmes diagnostiques et thérapeutiques

  7. Femme de 29 ans…(1) • ATCD • Pharmacienne • Contraception (Minulet) • Polykystose rénale familiale • HDM • Depuis un an, asthénie, anorexie, amaigrissement (12kg) • Épisodes de « voile noir », palpitations à l’effort ou lors passage orthostatisme, vertiges à l’effort… Trandate

  8. Femme de 29 ans…(2) • Hospitalisée en Médecine • FC : 92/mn (repos)  140/mn (assise)  160/mn (debout) • PA : 115/85 (sans hto) • Pigmentation (mais d’origine maghrébine) • Bilan biologique • Natrémie: 124 mmol/l , Na (u): 42 mmol/l • Kaliémie: 4.2 mmol/l, K(u): 21 mmol/l • TCA allongé, F. VIII: 50%, Willebrand : 64% Suspicion de phéochromocytome… NMN: 715-1029 µg/24h (N:80-360) MN: 109-159 µg/24h (N:50-250)…

  9. Femme de 29 ans…(3) • Suspicion insuffisance surrénale • Cortisol : 3.1µg/dl (N à 8h: 12-22) • ACTH : 1220 pg/ml (N à 8h: 10-60) • Test au Synacthène : 3.1  3.4 µg/dl • Décompensation… • chute TA, tachycardie: 100/mn, • natrémie : 120 mmol/l, kalièmie : 5.4 mmol/l • Sérum physiologique, hydrocortisone, fludrocortisone… • Bilan étiologique : • Scanner surrénales… • Ac anti-21hydroxylase++

  10. CRH Rétrocontrôle négatif ACTH AH SRA • Insuffisance surrénale périphérique (maladie d’Addison) • Déficit en cortisol • Déficit en aldostérone Corticosurrénale (zone glomérulée) Corticosurrénale (zone fasciculée) aldostérone cortisol Réabsorption Na+ Sécrétion de K+ TCD

  11. L’insuffisance surrénale aiguë (1) • Clinique : • Fièvre +++ • Anorexie, douleurs abdominales • Asthénie, adynamie ou agitation • PA basse… collapsus

  12. L’insuffisance surrénale aiguë (2) • Biologie • Hyponatrémie • Hyperkalièmie • Acidose modérée • Urée augmentée • Hypoglycémie

  13. L’insuffisance surrénale aiguë (3) • Diagnostic • Facile si l’histoire est connue • Sinon, difficile : • Y penser devant tout collapsus avec hyponatrémie et hyperkalièmie • Dosage cortisol et ACTH +++ • Réponse au traitement

  14. L’insuffisance surrénale aiguë (4)Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-Réanimation • Décompensation IS chronique • Arrêt du traitement substitutif (vomissements, patient à jeun, malade inconscient…) • Augmentation des besoins chirurgie, accouchement, infection, traumatisme…) • A part : déviation du métabolisme du cortisol par inducteur enzymatique…

  15. NORMAL 6ß-Hydroxylase Cortisol 6ß OHCortisol Effets biologiques Foie Pas d’effets biologiques TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE) Rifampicine +++ 6ß-Hydroxylase 6ß OHCortisol Cortisol Foie Pas d’effets biologiques Effets biologiques

  16. NORMAL ACTH 6ß-Hydroxylase + Cortisol 6ß OHCortisol Effets biologiques Foie Pas d’effets biologiques TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE) Rifampicine +++ 6ß-Hydroxylase ACTH + 6ß OHCortisol Cortisol Foie Pas d’effets biologiques Effets biologiques

  17. NORMAL ACTH 6ß-Hydroxylase + Cortisol 6ß OHCortisol Effets biologiques Foie Pas d’effets biologiques TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE) Rifampicine +++ 6ß-Hydroxylase ACTH + 6ß OHCortisol Cortisol Foie Pas d’effets biologiques Effets biologiques

  18. L’insuffisance surrénale aiguë (5)Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-Réanimation (suite) • Hémorragie bilatérale des surrénales • Hémorragie massive et spontanée • Y penser +++  Échographie, scanner font le diagnostic • Facteurs de risque • Maladie thrombo-embolique • Troubles de coagulation • Postop, postpartum • Sepsis

  19. L’insuffisance surrénale aiguë (6) • Diagnostic de l’hémorragie bilatérale des surrénales : • Collapsus + Facteurs de risque + Tableau évocateur (douleurs abdominales, fièvre, hyponatrémie, hyperkaliémie, baisse de l’Hb…)  traitement … scanner • Ultérieurement dosage du cortisol et de l’ACTH • Traitement de l’ISA • Hydrocortisone 100mg IV puis 50-100mg/6h • Remplissage sérum salé (4000cc/24h)

  20. L’insuffisance corticotrope (1)

  21. Homme de 65 ans (1) • ATCD • Pneumothorax spontané à 20 ans • HTA (Sotalex®) • K épidermoïde du plancher buccal (1987) opéré + RXT • HDM • Depuis 1 an : dysurie, pollakiurie, fièvre 38° • 04/95 :biopsie adénome prostate… prostatite granulomateuse • 10/95 : rétention aiguë d’urines… résection trans-uréthrale… « abcès » • 01/96, fièvre 38°-38°5, ECBU- • 15/05/96, prise AINS… • 23/05/96 : mélena  hospit chir, fiévre 39° + pics 40°, hémoc • Bilan : Écho cardiaque, RX thorax, Scanner thoraco-abdominal

  22. Scanner abdominal

  23. Homme de 65 ans (2) • 06/06/96 Médecine Interne • Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ? • Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Anti- le 11/07/96

  24. Radio de thorax (20/6/96)

  25. Radio de Thorax (11/7/96)

  26. Homme de 65 ans (2) • 06/06/96 Médecine Interne • Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ? • Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Anti- le 11/07/96 • 12/07/96 • Natrémie = 135 mmol/l, Kalièmie = 3.3 mmol/l, urée = 3.4 • Rimifon : 300 mg, Rifampicine :600 mg, Pirilène : 1500 mg puis Myambutol : 1200 mg • 26/07/96 • Aggravation troubles de déglutition • Détresse respiratoire… Intubation ventilation • RX thorax : foyer de pneumopathie G sur ∑ microréticulonodulaire • Asp. bronchiques : Klebsiella et Coli

  27. Radio de thorax (26/07/96)

  28. JO FC 21h 0h 3h 6h 9h PA 140 150 100 50 80 DC 0 10 7.5 RS 5 500 300 Adrénaline Dopamine 8 Ad (mg/h) Noradrénaline NAd (mg/h) 4 DA (µg/kg/mn 0 Rempl. 2CG 3CG

  29. 21h 0h 3h 6h 9h 12h JO J1 J2 J3 J4 J5 FC 21h 0h 3h 6h 9h 12h 15h 18h PA 140 150 100 50 80 DC 0 10 7.5 RS 5 500 300 Dopamine Adrénaline 8 Ad (mg/h) Noradrénaline NAd (mg/h) 4 DA (µg/kg/mn 0 * *Synacthène: t0’: 8.1 µg/dl t60’: 13.7 µg/dl Rempl. 2CG 3CG 100 50 50 50 50 HSHC

  30. Scanner abdominal (22/08/96)

  31. Homme de 65 ans (3) • Réévaluation à distance • Cortisol 8h = 6.9 µg/dl, ACTH = 18 pg/ml (N:10-60) • Test au Synacthène® : Cortisol 6.9 µg/dl17.9 µg/dl • Test à la métopirone :Composé S 0.24 µg/dl 7.6 µg/dl ACTH 18 pg/ml 51 pg/ml • Aldostérone : 79 pg/ml (N), rénine : 4 pg/ml (N)  Insuffisance corticotrope

  32. IRM

  33. CRH Rétrocontrôle négatif AH SRA • Insuffisance corticotrope • Déficit en cortisol • Pas de déficit en aldostérone ACTH Corticosurrénale (zone glomérulée) Corticosurrénale (zone fasciculée) aldostérone cortisol Réabsorption Na+ Sécrétion de K+ TCD

  34. Hyponatrémie de l’insuffisance corticotrope • Insuffisance en cortisol : Hyponatrémie de dilution • Sécrétion inappropriée d’ADH • Hypersensibilitè à l’ADH • Pas d’insuffisance en minéralocorticoïdes : Pas de fuite sodée

  35. Selle turcique « vide » post-hypophysite (?)

  36. 21 18 20 17 12 13 16 19 11 14 15 9 1 10 8 2 5 7 3 6 4 O Corticoïdes

  37. CRH Rétrocontrôle négatif AH ACTH corticosurrénale cortisol Effets périphériques

  38. CRH Rétrocontrôle négatif AH ACTH corticosurrénale Corticoïdes cortisol Effets périphériques

  39. CRH Inertie du freinage corticotrope AH ACTH corticosurrénale Corticoïdes cortisol Effets périphériques INSUFFISANCE SURRÉNALE

  40. Insuffisance corticotrope post-corticothérapie • Freinage corticotrope d’autant plus important que corticothérapie • Forte dose et/ou prolongée • > 7.5 mg prednisone-équivalent • > 15 jours • Systémique versus locale (articulaire, cutanée ou inhalée) • Continue versus alternée • Prévalence exacte inconnue …probablement rare car médecins ont appris à réduire les doses • Diagnostic différentiel: • Rebond de la pathologie sous-jacente • Syndrome de sevrage des corticoïdes  Remise aux corticoïdes… améliore symptômes puis resevrage

  41. Insuffisance corticotrope • Tableau clinique • Signes non spécifiques : fatigue, adynamie, anorexie, nausées, myalgies, arthralgies, hypoTA, hypoglycémies • Décompensation aiguë : hypoTA sévère… collapsus (vasoplégie ± incompétence myocardique), hyponatrémie +++ • Diagnostic exclusivement biologique • Cortisolémie à distance de la prise du corticoïde (cf réaction croisée) • Épreuves dynamiques

  42. Quel est vraiment le risque d’insuffisance corticotrope chez un patient traité par une corticothérapie au long cours ? • Insuffisance corticotrope existerait chez 1% des patients traités par corticoïdes • Périopératoire : insuffisance surrénale aiguë (complications hémodynamiques ou métaboliques) compliquant une insuffisance corticotrope post-corticothérapie exceptionnelle : < 1% • Néanmoins… couverture systématique

  43. Comment, en pratique, tester la fonction corticotrope après arrêt d’une corticothérapie ? Arrêt corticothérapie Substitution par hydrocortisone 20 mg/j Tous les 3 mois : dosage de cortisol à 8h Cortisol < 10 µg/dl 10 < Cortisol <19 µg/dl Cortisol > 19 µg/dl Test au Synacthène Anormal Normal Refaire test au Synacthène 3 mois plus tard Fonction corticotrope normale Arrêt de la substitution par HC

  44. Couverture péri-opératoireBesoins en HC : dose à peine > à la dose substitutive ! • Interventions mineures (hernie inguinale, procédures < 1h) : 25 mg/j HC pendant 1 jour • Interventions « modérées » (cholecystectomie, PTH…) : 50-75 mg/j HC pendant 1-2 jours • Interventions lourdes (chirurgie cardiaque, transplantation, , colectomie totale…) : 100-150 mg/j HC pendant 2-3 jours

  45. L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? • Réponse normale de l’axe HHS lors d’un stress ? • Évolution biphasique… • Parfois 50 µg/dl… • Rupt. AAo : moy=27µg/dl • Mortalité corrélée à la cortisolémie (37vs24 µg/dl) • Quelle est la limite inférieure de la normale en cas de maladie sévère ? • 10 µg/dl ? 20 µg/dl ? • Test au Synacthène ? Chirurgie lourde cortisol ACTH Polytraumatisme cortisol ACTH

  46. L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite) • Test au Synacthène : chez la plupart des patients, cortisol > 18 µg/dl… • mais si cortisolémie déjà élevée… sera modérée… • car axe HHS déjà surstimulé… • ou car surrénale incapable de répondre (ins. surrénale relative) ? • Lésions préexistantes surrénales ou hypophyse… • Destruction aiguë (hémorragie, infection…)… • Hypoperfusion ou effet des cytokines… • Médicaments (inducteurs enzymatiques, inhibiteurs de la stéroidogénèse) • Cela justifie-t-il pour autant une corticothérapie ?

  47. L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite) • Premières études dans le choc septique avec fortes doses… pas d’effets bénéfiques • Études plus récentes • Doses plus « physiologiques » (100-300 mg HC) • Patients en choc, haut-débit, défaillance multiviscérale… • Corticoïdes accélèrent sevrage catécholamines et ventilation, améliorent survie… • Méca ? • Pas de lésion surrénalienne anatomique • Désensibilisation des récepteurs adrénergiques ?… par les concentrations élevées de GC ?… de catécholamines ? • GC resensibiliseraient les récepteurs aux catécholamines ?

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