Pracovisko: ÚDZS Bratislava pobočka Prešov Autor: Ing. Silvia Vargová

1. Kazuistiky Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťouv rámci podujatia:XXXIII. Konsolidačná výročná konferencia Vysoké Tatry 11.-13. Október 2012Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva SLS

2. Dohľad v oblasti nákupu zdravotnej starostlivosti Prešetrenie postupu zdravotnej poisťovne vo veci úhrady kapitácie poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti Pracovisko: ÚDZS Bratislava pobočka Prešov Autor: Ing. Silvia Vargová

3. Základné informácie o dohľade Dohliadaný subjekt: Zdravotná poisťovňa (dohľad na mieste) Predmet dohľadu: Prešetrenie postupu ZP vo veci úhrady kapitácie poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti poskytujúcemu všeobecnú ambulantnú starostlivosť. Dohliadané obdobie: 1.7.2009 - 31.05.2011

4. Dohľad vykonaný na základe podnetu všeobecného lekára pre dospelých, ktorý žiadal prešetriť postup ZP vo veci spätnej úhrady kapitácie za poistenku, ktorú má vo svojej zdravotnej starostlivosti na základe písomnej Dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti od 1.3.2009, nakoľko jeho žiadosti o spätné preplatenie kapitácie od začiatku jej poistného vzťahu nebolo zo strany ZP vyhovené. Ako dôvod zamietnutia jeho žiadosti ZP uviedla nesplnenie si oznamovacej povinnosti poistenca – neskoré podanie prihlášky na zdravotné poistenie v SR.

5. Vymedzenie zákonov pre výkon dohľadu Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou bol zriadený zákonom č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov ako právnická osoba, ktorej sa v oblasti verejnej správy zveruje vykonávanie dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti a verejným zdravotným poistením.

6. Vymedzenie zákonov pre výkon dohľadu Podľa § 18 ods. 1 písm. a) cit. zákona, úrad vykonáva dohľad nad zdravotným poistením tým, že dohliada na dodržiavanie ustanovení tohto zákona a osobitného predpisu – zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve.

7. Vyžiadané dokumenty zo strany zdravotnej poisťovne • kópia Zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti uzatvorenej medzi ZP a PZS • prehľad poistných dôb u poistenky • prehľad kapitačných dôb u poistenky • prehľad úhrad kapitačných platieb u PZS za poistenku • doklad o vykázanom prírastku na zúčtovacích dokladoch PZS

8. Informácie získané pri výkone dohľadu • Poistenka uzavrela písomnú Dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti so všeobecným lekárom dňa 01.03.2009. • V období od 12.11.2008 do 30.06.2009 bola poistenka odhlásená z verejného zdravotného poistenia v SR - pracovala v zahraničí. • Prihlášku na verejné zdravotné poistenie podala poistenka v zdravotnej poisťovni v SR po vyše 15 mesiacoch po príchode zo zahraničia - 22.12.2010. • Zdravotná poisťovňa zadala poistenke začiatok poistného vzťahu spätne ku dátumu vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia a to k 01.07.2009. • Poistenka navštívila všeobecného lekára za účelom ošetrenia v máji 2011, kedy mu po príchode zo zahraničia prvýkrát oznámila zmenu ZP. • PZS vykázal dohodu poistenky v zúčtovacích dokladoch pre ZP prvýkrát v 11/2010 - v dávke prírastku. • Zo strany ZP bola všeobecnému lekárovi uhrádzaná kapitácia od01.01.2011.

9. Zistené nedostatky dohliadaného subjektu pri výkone dohľadu Dohliadaný subjekt (ZP) nepostupoval v zmysle : • § 6 ods. 1 písm. h) zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov – „Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľom zdravotnej starostlivosti úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, • v nadväznosti na § 8 ods. 1 cit. zákona – „ Zdravotná poisťovňa uhrádza na základe zmlúv uzatvorených podľa § 7 poskytnutú zdravotnú starostlivosť v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom podľa dohodnutej ceny [§ 7 ods.9 písm. c)].

10. Zistené nedostatky dohliadaného subjektu pri výkone dohľadu Dohliadaný subjekt (ZP) nepostupoval v zmysle : • platnej Zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivostiuzatvorenej medzi PZS a ZP a jej Všeobecných podmienok uznávania výkonov zdravotnej starostlivosti, bod A, č. 3 : „Poskytovateľ poskytujúci všeobecnú ambulantnú zdravotnú starostlivosť alebo špecializovanú ambulantnú starostlivosť v odbore gynekológia a pôrodníctvo si môže na zúčtovacích dokladoch prihlásiť poistenca s presnosťou na deň len v danom mesiaci alebo za predchádzajúci mesiac“. Poskytovateľ má na základe uvedeného právo na úhradu kapitácie za poistenku od dátumu, kedy ju prvýkrát vykázal v dávke prírastku a za predchádzajúci mesiac, t.j. od 10/2010.

11. Sankcia úradu Úrad uložil dohliadanému subjektu opatrenie na odstránenie zistených nedostatkov a ich príčin:Zdravotná poisťovňa uhradí poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti kapitáciu za poistenku od dátumu, kedy poskytovateľ prvýkrát vykázal poistenku v dávke prírastku, t.j., v zmysle platnej zmluvy.

12. Realizácia prijatých opatrení Na základe úradom uloženého opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov, zdravotná poisťovňa predložila materiály preukazujúce úhradu kapitácie za poistenku a to spätne od dátumu, kedy poskytovateľ prvýkrát vykázal poistenku v dávke prírastku, v zmysle platnej zmluvy, t.j. za obdobie 10/2010 – 12/2010.

13. Ďalšie zistené nedostatky pri výkone dohľadu– porušenie povinnosti poistenca V súvislosti s výkonom dohľadu bolo zistené aj porušenie povinnosti poistenca, ustanovenej v§ 6 ods. 1 zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve, v zmysle ktorého bola poistenka povinná podať prihlášku na verejné zdravotné poistenie do ôsmich dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia.

14. ... z toho vyplývajúca povinnosť zdravotnej poisťovne Porušenie tejto povinnosti poistenca je zdravotná poisťovňa podľa § 25 ods. 1 písm. h) zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve povinná oznámiť úradu, ktorý podľa § 26 cit. zákonamôže uložiť poistenke za nesplnenie uvedenej povinnostipokutu až do výšky 331 eur.

15. Ďakujem za pozornosť.