ENVIRONNEMENT et REPROUCTION: Les causes de l’hypofertilité

1. ENVIRONNEMENT et REPROUCTION:Les causes de l’hypofertilité Docteur SILVIA ALVAREZ PARIS

2. REFLEXIONS AMP : • A partir de 1978 indications tubaires • Puis à partir de 1990 de plus en plus des indications masculines • Années 2000 masculines,endométrioses…génération 70/80

3. Dr Silvia Alvarez 2004

4. RELEXIONS • COMPRENDRE l’influence des « facteurstoxiques » sur la fonction ovarienne, la qualité de l’ovocyte et de l’embryon • Les facteurs toxiques sont aussi présents chez l’homme et ont une incidence sur la qualité du sperme et la qualité de l’embryon • ACTION de ces facteurs sur la capacité de l’embryon à s’implanter et de l’endomètre à l’accueillir : OPTIMALISER LES RESULTAS en AMP

5. La finalité • Améliorer la fécondité naturel du couple • Optimaliser les résultats en AMP

6. LES FACTEURS TOXIQUES

7. INCIDENCE DES FACTEURS TOXIQUES • Pendant la vie intra-utérine : Polluants (PE, tabac) profession • Au cours de la vie

8. Actions de toxiques POLLUANTS : modifications génétiques sur le développement: chromosomiques, et épigenetiques (Norman, 2007) Qualité de Vie « Lifestyle » : stress, Tabac, alcool, poids, qualité de l’alimentation, médicaments

9. TOXIQUES • Deux groupes : • Toxiques comportementaux • Toxiques non comportementaux : environnement, maladies professionnels, médicaments

10. Les toxiques comportementaux TROIS grandes catégories : • 1 - Stimulants : tabac, cocaïne, crack; ectasie, dopants, amphétamines • 2 - Hallucinogènes : cannabis, colles, LSD • 3 - Dépresseurs : alcool, tranquillisants, opiacées.

11. Les toxiques non comportementaux • Ethers glycol (EG): 1 million de travailleurs mais tout le monde est +/- concerné : lave vitres, produits cosmétiques, produits d’entretien, peintures: Conséquences : Effet sur le volume testiculaire, numération, avortement spontanés, effets sur le développement fœtal : hypospadias, anomalies de la face, etc.

12. MEDICAMENTS • Antihypertenseurs : troubles fécondation? • Inhibiteurs calciques: éjaculation rétrograde • Anabolisants : troubles sexualité • Antidépresseurs tricyclique, lithium • Prozac, Zoloft : hyperprolactinemie, trouble éjaculatoire • Antibiotiques : Nitrofurantoïne stoppe la spermatogenèse; tétracycline, érythromycine • Cyclosporines • Colchicine et Allopurinol, altèrent la fécondance • Sulfasalazine : diminution Testostérone • CHIMIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE • Produits anti-chute CHEVEUX : PROPETIA

13. Facteurs comportementaux LE TABAC

14. TABAC : 4000 composants Cotinine -HC -cadmium

15. Tabac : incidences avant la naissance • Augmentation du risque de cryptorchidie bilatérale chez la femmes fumeuses • (>à 10 cig/jour) • Diminution des spermatozoïdes à l’âge adulte • (Journal of Urology 2006; Thorup Cortes Petersen)

16. Le tabac chez la femme

17. Femme et tabac • Augood, meta-analyse sur 12 études: Délai de conception de plus d’un an, « Dose dépendant et la durée » (Adolescentes 48% tabac) Fumeuses 2 fois de risque d’être infertiles Réversible en cas d’arrêt (Samet, 2001)

18. Tabac chez la femme Diminution de la réserve ovarienne, du pronostic en AMP: taux AMH inférieure dans le groupe tabac (Freour, RBM online 2008) Cycles courts, irréguliers, Certain dégrée d’insuffisance ovarienne Dysménorrhée Dose effet et REVERSIBLE…

19. Tabac et défaillance ovarienne • Cotinine, le cadmium le Peroxyde d’oxygène son retrouvés dans le liquide folliculaire • Altération de la reprise de la méiose de l’ovocyte • HC de la cigarette interaction avec le récepteur Ahr qui active l’apoptose médiée par Bax provoquant une ovotoxicité (Matikainen) • L’incidence d’insuffisance ovarienne est plus élevée (Van Noord)

20. TABAC Chez l’homme - L’exposition maternel entraîne : *une diminution de 20% de nb total de spermatozoïdes • une diminution du volume de testicules de 1,5 ml (Jensen 2004 cohorte 1770 hommes) Action sur la fonction érectile Augmentation de la Fragmentation ADN Augmentation des anomalies chromosomiques dans les spermatozoïdes

21. AMP ET TABAC • Tabagisme chez l homme et la femme: • Diminue de plus de 40% les chances en AMP • Taux d’échec en ICSI 3 fois plus élevé chez les fumeurs (Zitsmann, 2003; Berthiller 2005)

22. AMP et Tabac • En FIV/ICSI le risque de ne pas aboutir à une grossesse est 4 fois plus élevé chez les fumeurs de plus de 5 ans (Augood) • La réversibilité ne pas démontré… • Mais l’arrêt est ESSENTIEL pour stopper le processus négatif sur la fonction ovarienne!

23. AMP et TABAC : stimulation • Taux d’estradiol : moindre • Nb d ovocytes diminués • Nb d’embryons obtenus MOINS ELEVES • Par rapport au non fumeuses et aux non fumeuses et aux fumeuses • Effet délétère des produits du tabac( HC, goudron) sur la fonction ovarienne et la stimulation • Augmentation de l’épaisseur de la ZP (Hatching?) (Klonoff-Cohen 2006)

24. Cannabis • Diminution du volume et nombre de spz • Morphologie et mobilité idem • Hyperactivité de spz : diminution de la capacité de fécondance (Etude Burkman, 2002 ASRM, 22 hommes fumant 4 fois/semaine depuis 5 ans) A différence du tabac, le cannabis a une élimination très lente et les effets délétères sont plus importants

25. ALCOOL • La frontière est difficile à déterminer : 1à 3 verres/jour acceptable Seuil de risque : 30 gr/jour = 3 verres Marqueurs : GGT (60%) Hypertriglycéridémie

26. ALCOOL • Les connaissances sont moins claires que pour les autres facteurs : tabac et cannabis ALCOOL : • Chez l’homme: > 180 ml de brandy augmentation de FSH, LH, E2 et diminution Testostérone, altération spermogramme • Chez la femme : diminution du délai de conception avec consommation modérée de vin > de 2 verres

27. Les toxiques NON comportementaux

28. DES (1950-1977) • Ches les filles, FCS, malformations • Chez les garçons, hypospadias (Klip, 2002) • Effets trans-générationnels…

29. POLLUANTS

30. Polluants : Perturbateurs Endocriniens chez la femme enceinte • Notre santé est déterminée en grande partie dans notre vie intra-utérine • Nous avons TOUS 300 à 500 produits de synthèse chimiques qui n’existaient pas il y a seulement 50 ans…!

31. Les polluant chimiques, perturbateurs endocriniens (PE) • Agents non biodégradables qu interfèrent sur le système endocrinien en raison de de la tendance estrogéno-mimetique de nos hormones • Leur activité androgénique leur permet de s’opposer aux hormones mâles

32. Polluants • Insecticide Chlordécone CD : diminue la fertilité masculine • Dioxines • PBC • Furanes • Autres pesticides

33. Sont de substances liposolubles et une longue durée de vie : elles s’accumulent dans le tissu adipeux, au fil du temps et passent à la génération suivante par le placenta et l’allaitement (Shen, 2007, 2008)

34. Les insecticides… DDT et autres organochlorés, se concentrent dans le lait maternel et placenta: Origine de malformations urogénitales: cryptorchidie et hypospadias Il est difficile de dire si c est une pollution intra-utérine ou celles du lait La contamination intra-utérine est plus préoccupante car plus précoce que le lait

35. LESDIOXINES

36. Les dioxines • La plus toxique TCDD • Dioxine se lie au récepteur AhR • Pénètre les défenses du noyau AGISSENT comme une hormone • L’endométriose : dérèglement endocrinien et immunitaire

37. Polluants et endométriose • Exposition aux TCDD, PCB et endométriose chez le singe (Rier, Yang, Campbell) • Les catastrophes environnementales(Yusho, Seveso): dioxine, PCB, TCDD; n’ont pas confirmé, mais… • Les cas témoins

38. Dioxines et endométriose • Dioxine altère la signalisation cellulaire • En particulier les gènes CYP 1A1, 1A2 et 1B1 • Les effets toxiques passent par induction des cytochromes P450 après activation du récepteur • Il existe un polymorphisme dans les capacités de réponse à la dioxine • Des preuves concrètes suggèrent que les contaminations environnementales pourraient jour un rôle dans la pathogenèse de l’endométriose. • Le polymorphisme pourrait moduler l’impact des contaminants et expliquer les susceptibilités individuelles!

39. Comment agir dans la prise en charge en AMP?STRATEGIE

40. Polluants Vie anténatale Polluants âge adulte STRESS au travail Alimentation Surpoids Faible poids? TABACCANABIS CAFE Alcool Médicaments

41. Actions • Repérer les facteurs toxiques: fiche couple, remplissage avant la consultation • Prendre en charge les mesures: • Sevrage tabagique du couple • Diminution de consommation alcool • Rééducation alimentaire • Considérer les facteurs de stress avec le couple: travail,angoisse de l’infertilité

42. Femme Profession Poids Taille BMI Tabac Alcool Cannabis Médicaments Café ATCD familiaux Stress au travail Durée des cycles Habitudes alimentaires Sport Atcd des troubles alimentaires événements dans l’adolescence Sommeil Rapports Sexuels du couple Homme Profession Poids Taille BMI Tabac Alcool Médicaments Café ATCD familiaux Stress au travail Habitudes alimentaires sport Adolescence Sommeil FICHE COUPLE

43. Fiche coupleEVALUATION • Depuis 2007 • 350 fiches • Tabac : 55% femmes 60% hommes • Cannabis 30% femmes 40% hommes • Médicaments antichute cheveux 30% hommes • Troubles du sommeil femme 20% • Troubles du sommeil homme 30% • Antidépresseurs 30% femmes 15% hommes • 1/3 de grossesses spontanées en un an après prise en charge

44. EVOLUTION DES RESULTAS Série personnelle AMP EYLAU MUETTE

45. Avant stimulation ovarienne • Bilan de la réserve ovarienne: échographique et biologique en début du cycle • Préparation à la stimulations: antioxydants, DHEA?, Mélatonine? • Rééducation alimentaire : Diminution de 15% du poids au moins chez OPK, rééquilibrer l’alimentation chez les patientes à BMI < à 20 • Enfin adapter la stimulation au profil phénotypique et biologique

46. CONCLUSIONS • La connaissance de «facteurs perturbateursendocriniens » associés aux facteurs liés à la qualité de vie • Nécessitent une prise en charge PRECOCE • Le repérage des facteurs diminuant la fécondité permettront d’améliorer la fécondité naturel et optimiser les résultats en AMP • La notion de PREVENTION : Pré-conceptionnel, grossesse, adolescence et âge adulte pourrait participer à améliorer la fécondité de futures générations…