ARTERINĖ HIPERTENZIJA: apibrėžimas ir klasifikacija

1. ARTERINĖ HIPERTENZIJA:apibrėžimas ir klasifikacija Doc. E.Ereminienė KMUK Kardiologijos klinika 2009 m

2. Apibrėžimas • Arterinė hipertenzija – progresuojantis daugybės tarpusavyje susijusių priežasčių nulemtas širdies ir kraujagyslių sindromas, glaudžiai susijęs su funkciniais bei struktūriniais širdies, kraujagyslių, inkstų, smegenų ir kitų organų pažeidimais, sukeliantis ankstyvą ligotumą ir mirtį

3. Su amžiumi susiję AKS ir hemodinaminiai pokyčiai ↓ – sumažėja; ↑ – padidėja; → – nekintaR – mažųjų kraujagyslių rezistentiškumas; S – didžiųjų kraujagyslių rezistentiškumas Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

4. Kraujospūdžio lygių apibrėžtys ir klasifikacija Mancia G. et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension

5. Tai svarbu • Jei sistolinis ir diastolinis kraujospūdžiai priklauso skirtingoms kategorijoms, rizikai įvertinti ir gydymui parinkti taikoma aukštesnė kategorija; • Ribinė kraujospūdžio reikšmė hipertenzijai diagnozuoti turi būti vertinama lanksčiai, remiantis širdies kraujagyslių ligų rizikos lygiu. • Izoliuota sistolinė hipertenzija turi būti laipsniuojama (1, 2, 3 laipsniai), atsižvelgiant į tas pačias sistolinio kraujospūdžio reikšmes. Ryšys su mažu diastoliniu kraujospūdžiu turi būti vertinamas kaip papildoma rizika. Mancia G. et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension

6. Izoliuota sistolinė hipertenzija • SKS ≥ 140 mm Hg, DKS < 90 mm Hg • ISH dažniausia vyresniame amžiuje: • 2/3 vyresnių nei 60 m. • 3/4 vyresnių nei 75 m. • ISH 3-4 kartus didina kardiovaskulinę riziką vyresniame amžiuje ISH Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

7. Rezistentiška hipertenzija • Būklė, kai nepasiektas tikslinis AKS pacientams, vartojantiems maksimalias gerai parinkto 3 vaistų nuo hipertenzijos derinio dozes, iš kurių vienas yra diuretikas

8. BAZINIS KRAUJOSPŪDIS • jis nustatomas rytą (apie 7 val.) pagrindinės medžiagų apykaitos, t.y. visiškos fizinės ir psichinės ramybės, sąlygomis • ATSITIKTINIS KRAUJOSPŪDIS • Tai kraujospūdis, numatomas bet kuriuo paros metu atsitiktinai matuojant ar atliekant mokslinį (epidemiologinį) tyrimą. Arterinė hipertenzija diagnozuojama, kai atsitiktinai matuojant, kraujospūdis būna padidėjęs ne mažiau kaip tris kartus. • Pulsinis spaudimas =SKS–DKS • Vidutinis AKS =DKS+1/3(SKS–DKS)

9. Iki gydymo nustatytas pulsinis spaudimas nepriklausomas KV rizikos veiksnys • Sergantiems širdies – kraujagyslių ligomis • Esant kitiems KV rizikos veiksniams (AH, CD) • Bendroje populiacijoje Prognostinė PS ↑ senstant. > 60 m. amžiuje PS svarbesnis prognostinis žymuo nei SKS, DKS, vid. AKS. PS – netiesioginis arterijų standumo žymuo.

10. Tikslus AKS matavimasgydytojo kabinete • Taikytinas auskultacinis AKS matavimo metodas • Prieš matavimą ramiai pasėdėti 5 min. (ant kėdės, o ne ant apžiūros kušetės) • AKS matuoti stovint, įtariant posturalinę hipotenziją • AKS matuojamas bent 2 kartus • Gydytojas turi pasakyti ir užrašyti paciento AKS duomenis bei tikslinį AKS

11. AKS skirtumai tarp rankų AKS skirtumas tarp rankų ≥ 20 mm Hg sąlygoja arterijų anatominės anomalijos – koarktacija, a. subclavia stenozė, disekacija. Lane D., Beevers M., Barnes N. et al. J. Hypertens. 2002; 20(6): 1086-95.

12. AKS matavimo namuose privalumai, palyginti su AKS matavimu gydytojo kabinete * Jei matuojama automatiniu aparatu ESH Newsletter: Update on Hypertension Management. 2002: 3. N 12

13. AKS matavimo namuoseklinikinė nauda • Papildomas AH diagnostikos kriterijus • Svarbus “baltojo chalato” hipertenzijos diagnostikai, nurodantis būtinybę monitoruoti AKS 24 val. • Namuose išmatuoto ryto ir vakaro AKS dydžiai svarbūs vertinant vaisto veikimo trukmę, dozavimą, gydymo efektyvumą • Gerina vaistų nuo hipertenzijos vartojimą* • Mažina AH gydymo kainą* • Dažnai naudojamas vaistų klinikiniuose tyrimuose, nes ↑ statistinį reikšmingumą, ↓ placebo įtaką, ↑ klinikinio tyrimo jautrumą, jeigu lyginami 2 vaistai • Klaidinga matavimo technika ar nestandartizuotas AKS matavimas namuose sumažina tyrimo vertę; būtinas paciento mokymas * Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003. ESH Newsletter: Update on Hypertension Management. 2002: 3. N 12

14. Prognostinė AKS matavimonamuose vertė • Išmatuoto namuose AKS dydis siejasi su OTP • Namuose matuojamas AKS ↓ sąlygoja KSH ↓ • Namuose išmatuoto AKS dydis yra reikšmingesnis AH išsivystymo rodiklis pacientams, kurių AKS normalus ar aukštas normalus, nei AKS išmatuotas gydytojo kabinete (TECUMSEH tyrimas) • Namuose išmatuoto AKS dydis vertingesnis prognozuojant kardiovaskulinį ir bendrąjį mirtingumą bei pirmojo insulto išsivystymo tikimybę, palyginti su išmatuotu AKS gydytojo kabinete (OHASAMA tyrimas) ESH Newsletter: Update on Hypertension Management. 2002: 3. N 12

15. AKS matavimo namuoseypatumai • AKS matuojamas sėdint, po 5 min. ramybės • AKS matavimo aparato manžetė – širdies lygyje • Matuojama rankoje, kurioje yra didesnis AKS • Prognostiškai reikšmingas AKS matavimų skaičius nėra nustatytas • Rekomenduojama AKS matuoti 2 kartus – ryte ir vakare,bent 3 d./sav. • Kliniškai reikšmingas aritmetinis AKS matavimų namuose vidurkis

16. AKS pokyčiai per parą • Sveikiems AKS kinta per parą 15-25 mm Hg • AKS ir ŠSD didžiausi dieną ir mažiausi 24 – 3 val. • Pabudus  periferinis kraujagyslių pasipriešinimas, AKS • Pirmosiomis ryto val. (4-6 val) SKS didėjimo greitis 3 mm Hg, DKS didėjimo greitis 2 mmHg.

17. AKS dydis priklauso nuo veiklos pobūdžio N.M. Kaplan. Clinical hypertension, 1998

18. AKS pokyčiai per parą Pacientai, kuriems vidAKS vidurkis naktį sumažėja  10 % nei dieną vadinami “dipper”. Pacientai, kuriems AKS naktį nesumažėja – “non-dipper”. dipper – angl. samtis, kaušas dėl intermituojančios hipoxemijos “Non-dipper” dėl kraujo tūrio padidėjimo

19. AKS nesumažėja naktį (1): 1. Katecholaminų perteklius (feochromocitoma, pirminis aldosteronizmas, Kušingo sindromas, skiriamos didelės kortikosteroidų dozės ir kt.) 2. Autonominė disfukcija, baroreceptorių funkcijos sutrikimai (dažnai nustatoma ilgai sergantiems CD, lydimo didesnio ŠSD, sumažėjusio ŠSD variabilumo ir pozicinės hipotenzijos) 3. Cukrinis diabetas (diabeto pradžioje AKS nesumažėjimas naktį pranašauja albuminurijos atsiradimą. Diabeto pradžioje dėl plazmos tūrio padidėjimo didėja prieškrūvis ir širdies išmetimas

20. AKS nesumažėja naktį (2): 4. Inkstų ligos (esant sutrikusiai IF nėra AKS mažėjimo naktį, nes šiems pacientams yra padidėjęs cirkuliuojančio kraujo kiekis ir prieškrūvio sąlygojamas didesnis širdies išmetimas) 5. Širdies transplantacija (kardiopulmoninių barofleksų sutrikimas didina SNS aktyvumą. Imunosupresantai dar labiau trikdo įprastus paros AKS pokyčius)

21. AKS nesumažėja naktį (3): 6. Preeklampsija / toksemija (AKS paros pokyčius sutrikdo SNS ir RAS aktyvacija ir sisteminė vazokonstrikcija) 7. Obstrukcinė sleep apnea (dažni hipoksijos epizodai aktyvina SNS, lydimą ŠSD )

22. 24 valandų AKS monitoravimoklinikinės indikacijos • Įtariama “baltoj chalato” hipertenzija • Aukštas-normalus AKS su ar be OTP • Gydymui rezistentiška AH • Epizodinė AH • Hipotenzija dėl vartojamų vaistų nuo hipertenzijos • Autonominė disfunkcija / nakties hipertenzija • Placebo faktorių eliminacija AKS vertinant vaistų nuo hipertenzijos efektyvumą klinikiniuose vaistų tyrimuose * Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

23. Paros AKS monitoravimo reikšmė (1)

24. Paros AKS monitoravimo reikšmė (2)

25. Paros, o ne atsitiktinis AKS, siejasi su KSH I – gydytojo kabinete AKS > 140/90 mm Hg, ryto < 130/80 mm Hg II - gydytojo kabinete AKS < 140/90 mm Hg, ryto < 130/80 mm Hg III - gydytojo kabinete AKS > 140/90 mm Hg, ryto > 130/80 mm Hg * Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

26. Paros AKS monitoravimas Nėra statistiškai reikšmingo skirtumo, monitoruojnt AKS ligoninėje ir namuose. * Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

27. 24 val AKS monitoravimo pavyzdys

28. AKS dydžiai per 24 val. N.M. Kaplan. Clinical hypertension, 1998

29. AKS matavimo aparatų pasirinkimas