La pertinence des stratégies médicales, des actes et des soins

1. AFQHO Association francophone pour la qualité hospitalière La pertinence des stratégies médicales, des actes et des soins Pr René Mornex (Académie Nationale de Médecine), Pr Claude Girard (CHU Dijon), Pr Henri Escojido (Clinique Clairval – GdS), Dr Marie-José D’Alche-Gauthier (Réseau Qualité Bas-Normand), Dr Rémy Bataillon (HAS), Dr Christian Boehm, Dr Henri Bonfait (Orthorisq), Dr Jean Petit (CHU Toulouse), Christophe Geisler (JIQHS/AFQHO) Plénière 1 : ChG

2. 1 « Ce que nous retenons d’essentiel les uns des autres et les points à risques que nous signalons »* Plénière 1 : ChG

3. Plénière 1 : Pr RM 1. L’enjeu médical immense • Il existe de nombreux écarts de pratiques réelles entre établissements, entre régions, entre professionnels de la même spécialité*… • La pertinence fonde la qualité. La réalité : des dizaines milliers de soins, d’actes et de stratégies non pertinentes : prescriptions floues, inutiles, en routine, non recommandées… Coût économique et humain très élevé. L’enjeu est fondamental. • La pertinence est de la responsabilité** des médecins. Il faut inclure l’amont et l’aval des actes.

4. Plénière 1 : Pr HE 2. Le contexte technique déterminant • Relation avec l’innovation technologique et médicale (effets directs, indirects, positifs, pervers) • Le monde numérique est un monde d’images, l’imagerie fait tout. Par exemple : on ne palpe plus, on passe à l’écho. L’imagerie réduit la relation au malade. Les radiologues ont été précis, pour sortir du piège de la technique, sur la pertinence des usages. • Désormais la relation médecin/malade n’est plus double mais triple : le patient, le médecin, le numérique (le DMP, l’Internet, l’ordinateur, etc.)

5. Plénière 1 : Pr CG 3. Le contexte économique déterminant • La pression économique accroît la non pertinence invisible ; la T2A peut pousser aux actes • L’engrenage du matériel onéreux : un simple calcul d’amortissement induit qu’il faut faire 10 actes /jour • Idem pour les quotas imposés par les ARS, par exemple les bornes basses en ambulatoire

6. Plénière 1 : Pr RM 4. L’environnement incitatif • Il existe des incitatifs professionnels importants : des modes, des écoles, des leaders qui influent en profondeur! • L’augmentation des diagnostics alimente la fuite en avant, « engrenage catastrophique » • La pertinence concerne aussi les « actes associés » (conséquences en cascade) • Savoir ne pas être  « jusqu'au-boutiste » dans la prise en charge, être plus simple

7. Plénière 1 : Pr HE 5. Le risque contentieux • En cas de dilemme, les recommandations peuvent devenir un argument juridique contre le professionnel • Prescription défensive : mettre le paquet pour prouver qu’on aura tout fait*. On a réellement peur d’omettre un acte (dont l’absence pourrait être reprochée), on n’a jamais peur de faire trop d’actes (l’excès est culturellement accepté)

8. Plénière 1 : Pr CG 6. Les difficultés scientifiques • Se fonder sur les recommandations de bonne pratique, sur tous les actes, est difficile • Pb des recommandations FDA, HAS, ANAP : parfois trop (sait-on après cela si on est dans les clous ? …plus leur manque de cohérence et de consensus), parfois trop peu* • La pertinence, c’est le « caractère approprié » : ça ouvre les points de vue au-delà du médical (contexte de toute la chaine de soins ; relativisation du savoir médical) • Le médecins ne connaissent pas assez les RBP, on n’enseigne pas vraiment la pertinence

9. Plénière 1 : Pr RM 7. Point de vue patient • Des patients ne se préoccupent pas de la pertinence (j’ai payé j’y ai droit) • Notion de perte de chance soutenue par les patients et par les juges • Doutes relatifs aux médicaments génériques • Nouvelle relation médecin malade : ce dernier a le dossier • De plus en plus de gens vont sur internet • Nouvelles formes de non pertinence : cheval de bataille des associations d’usagers (inégalité de traitement, perte de chance, éducation thérapeutique inadéquate, absence d’information, réclamations non prise en compte, …) • Emergence du patient de référence, le « patient en général, collectif et virtuel »

10. Plénière 1 : Pr HE 8. Point de vue qualité et risques • Les RMO (1992) références médicales opposables n’ont pas eu d’efficacité. Elles ont sensibilisé les professionnels de manière insuffisante. Il n’y a eu , en fait quasiment aucune sanction*. Ne pas retomber dans les mêmes erreurs. • Accroître les sujets où la pertinence doit être améliorée pour des raisons médicales et éthiques, sans motivation économique. Les professionnels sont bien placés pour les définir (indicateurs, pratiques réelles)

11. 2 « Ce que nous signalons aux sociétés savantes, aux institutions, aux agences, aux tutelles, à l’assurance maladie » Plénière 1 : ChG

12. Plénière 1 : Pr CG 1. Pour l’AM • La redondance et la non pertinence d’actes est actuellement entérinée et financée • Zéro contrôle ni audit de la pertinence : pas de vrai contrôle ni de vraie estimation (ni publics, ni privés) ouverts et transparents • L’assurance maladie ne sait pas contrôler, elle n’en a ni la légitimité scientifique ni les moyens (et tout le monde le sait)

13. Plénière 1 : Pr RM 2. Pour la faculté • Pire, une catastrophe initiale : l’enseignement des médecins a contribué à dégrader la pertinence des soins, des actes et des stratégies médicales. La part de l’enseignement « clinique » s’est dramatiquement dégradée* • La formation initiale des médecins est trop sur les pathologies, trop sur l’écran d’ordinateur, trop peu auprès des malades**. Elle est insuffisamment pratique

14. Plénière 1 : Pr HE 3. Pour les institutionnels • FHF, FHP, FEHAP : la pertinence est sujet sans suite. Approche trop politisée. • DGOS : un guide… qui ne guide pas les professionnels mais les ARS. De leur point de vue, c’est une « usine à gaz » • ARS : comparaisons économiques, mais peu d’action au service des médecins • Pour tous : à service équivalent, il est pertinent de privilégier le moins onéreux

15. Plénière 1 : Pr CG 4. Pour les institutionnels • La HAS se mobilise sur ce sujet de la pertinence qui est un retour à l’essence de la pratique médicale, aux conditions de bonnes pratiques au quotidien ; c’est la séquence de soins, le parcours qui donnent du sens, pas l’acte en lui-même • L’ANAP est globalement dans la performance économique. Elle fait de la T2A. Sous cet angle, elle réduit la sécurité, augmente le risque (changement en cours à signaler, favorable à plus de pertinence*) • La DGOS évolue actuellement, elle s’implique sur la question des recommandations ( avec un principe : réduire les injonctions et les sources de paradoxes)

16. Plénière 1 : Pr CG 5. Pour les auteurs de recommandations • Ça pose la question de la production de recommandations elles-mêmes pertinentes : faire plus court (2 pages), sur les éléments les plus pertinents* • Le centre de gravité de la production des recommandations bascule vers les professionnels (= une coproduction continue de l’EBM) • Rééquilibrer le jeu entre norme, responsabilité professionnelle et engagement personnel • Rehausser la place des patients dans les processus de décision

17. Un point de vue : celui des usagersPar Alain-Michel Ceretti* • Quasiment chaque fois, le recours au Défenseur des droits soulève une question de pertinence • Le système inclut de véritables « trous de lacunes ». • Le travail collectif du DPC doit combler ces lacunes et fournir le « GPS » aux professionnels du soin. • Déployer des revues quinquennales individuelles des praticiens, fondées sur la pertinence • Déployer et publier des indicateurs plus favorables à l’amélioration de la pertinence : les indicateurs au niveau du service

18. 3 « Ce que nous retenons d’intéressant pour les établissements et que nous développerons aux JIQHS » Approfondissement au cours de la session Controverse Débat A : « Faire ou ne rien faire ? » Pr CC

19. Controverse Débat A : Pr HE 1. Points clés • La pertinence, c’est le retour aux fondamentaux de la qualité, de la sécurité et de la bientraitance • La pertinence, ce n’est pas évident. Redonner sa place au temps de réflexion intellectuelle du médecin face au malade* et développer les réflexions en équipe (fonctionnements en tuyau d’orgue : la pertinence = sujet transversal) • Sujet triple: individuel (chaque professionnel), transversal (parcours coordonné), collectif (spécialité et/ou établissement) • Orienter vigoureusement les DPC/APP sur la pertinence : dans les sociétés savantes, dans les établissements, dans les territoires

20. Controverse Débat A : Pr CG 2. Pour les décideurs • Le DPC court le risque d’être une nouvelle pseudo « EPP/FMC ». Le DPC/APP devrait être le moteur de la régulation de la pertinence : or ce sont les paramédicaux qui ont porté les EPP. Trop peu les médecins qui ont manqué l’opportunité centrale de la pertinence*. • Dire clairement sa finalité : amélioration des pratiques par la formation continue de tous les soignants au service des patients • Donc centrer le nouveau DPC/APP sur les vrais patients qu’on soigne. La pertinence du DPC devrait être impérative si on veut que la pertinence des actes et des stratégies médicales et paramédicales progresse. Donc focaliser le portefeuille de DPC/APP sur les patients ASA3 plutôt que ASA1, sur les prévalences élevées pas sur les cas isolés, sur l’intérêt général pas sur les « intérêts des professionnels et les carrières personnelles »

21. Controverse Débat A : Pr RM 3. Priorités • Faire des DPC/APP sur les parcours du patient, sur des séquences. C’est économiquement rentable. • Introduire la « pertinence des stratégies médicales » dans les RMM • Faire des DPC/APP de « réduction des non pertinences récurrentes » (exemple : acharnement thérapeutique, PEC et prescriptions non recommandées, trop complaisantes ou compassionnelles, prescriptions en routine évitables) • La pertinence organisationnelle facilite le parcours optimal du patient*

22. Controverse Débat A : Pr HE 3. Gouvernance d’une stratégie d’amélioration de la pertinence • Lier au management et aux RH. Reconnaître et soutenir celles et ceux qui développent la pertinence à leur niveau, donner des bons points symboliques (des strokes en analyse transactionnelle). • Attention réciproquement à la démotivation, sujet majeur. La pertinence, comme la qualité et la sécurité, suppose une éthique individuelle et collective : le moteur est d’être fier d’être un bon professionnel de santé. • Comme dans l'esprit des magnetshospitals, créer des comités de pilotage stratégiques où éthique, management et pertinence sont vus ensemble* : • Intra établissement • Régionaux • et au niveau national.

23. Controverse Débat A : Pr CG 5. Progresser en RCP, RMM, CREX • Promouvoir la méthode des RCP sur des pathologies complexes hors cancérologie à condition de : • Faire plus simple, • Assurer l’accessibilité des référentiels • Tracer les décisions • Inclure des malades de ville (logique de parcours) • Améliorer la pertinence des décisions de groupe (CREX, RMM, RCP)** • Risque maintenant connu des décisions absurdes • Apprendre à réfléchir ensemble • Apprendre à ne pas se réfugier derrière le groupe

24. Controverse Débat A : Pr RM 6. Innover en méthodologie DPC/APP • Développer les études de cas • Développer la simulation. Transmettre le savoir pertinent en situation d’examen clinique. • Accroître et reconnaître le compagnonnage comme apprentissage des pratiques professionnelles • Développer les benchmarkings légers, les comparaisons de PEC, 2 à 2, entre services* • Benchmarker la pertinence des organisations : elles instituent une pression vers plus ou moins de pertinence de la PEC ; produire des recommandations managériales et organisationnelles** • Décloisonner les formations initiale et continue à l’occasion du DPC • … Atelier 44 : Dr JP

25. Controverse Débat A : Pr HE 7. Prendre en compte différemment les patients • L’observance, la psychologie du patient : la bonne pratique patient pèse + en + sur les décisions. Investir dans l’ETP est pertinent. • Le travail sur le dossier du patient est insuffisant, pour l’antériorité. • Ne pas sous-estimer le risque d’accroître le respect du protocole au détriment du respect du patient • Nouvelle pédagogie de la décision (= du savoir médical adapté à chaque cas individuel : apprendre à présenter aux patients les recommandations générales d’une part et la stratégie particulière de soins d’autre part)* Atelier 44 : Dr JP

26. Controverse Débat A : Pr RM 8. Autres pistes de réflexions • Pertinence : outil de dialogue autour du DMP* ? • Indicateurs de pertinence** ? C’est possible ! Bon sujet pour les DIM, pour les pharmaciens, pour les CLUD, les CLAN, les chefs de services,… • Il y a des excès manifestes : quid ?*** Atelier 44 : Dr JP

27. Controverse Débat A : Pr CG 9. Pour les spécialités • Deux exemples : la SFAR est une vraie société savante : elle produit des recommandations ; les radiologues ont fait un travail remarquable sur la pertinence des usages • A développer dans d’autres spécialités médicales et paramédicales* • Un pb : la cohérence et l’articulation entre les recommandations des différentes sociétés savantes** • Le circuit patient va marginaliser la recommandation médicale pure dans un ensemble plus vaste, piloté par des RCP, corrigé par des DPC/APP. La décision collective relativise la décision médicale***