KONTROLLÜ OVARYAN STİMÜLASYONUN OOSİT KALİTESİNE ETKİSİ

1. KONTROLLÜ OVARYAN STİMÜLASYONUN OOSİT KALİTESİNE ETKİSİ Doç.Dr. Belgin Selam Acıbadem Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü

2. Oosit Kalitesi • Oosit gelişimi olgunlaşması folikül gelişimi ile bağlantılı • Oosit ve granülosa hücresi arasında karşılıklı sinyal • Oositin erken evrelerde embriyo gelişimini sağlayabilmek için nükleus ve sitoplazma olgunluğuna erişmesi gerekli Eppig. Reproduction 2001, Albertini Reprod Biomed Online 2003

3. Oosit Kalitesi İmmatür oosit-kumulus-korona yapısı, Korona ve kumulus kenetlenmiş görünümde

4. Oosit Kalitesi İleri derecede immatür oosit-kumulus-korona yapısı

5. Oosit Kalitesi Matür oosit-kumulus-korona yapısı, güneş görünümünde

6. Oosit Kalitesi Matür oosit-kumulus-korona yapısı, 1. polar body

7. Oosit Kalitesi Profaz 1

8. Oosit Kalitesi Metafaz I

9. Oosit Kalitesi Metafaz II

10. Oosit Kalitesi Sitoplazma anomalileri oosit kalitesi ile bağlantılı olabilmekte Serhal ve ark. Hum Reprod 1997, Loutradis ve ark Fertil Steril 1997

11. Oosit Kalitesi Sitoplazmada izlenen vaküoller düz endoplazmik retikulum kümelerinden oluşabilmekte fertilizasyonda azalma ve anöploidi ile seyredebilmekte Perivitelin boşlukta granüller (tanecikler) • fizyolojik yapı • yüksek doz gonadotropine maruz kalmakla artabilmekte Otsuki ve ark. Hum Reprod 2004 Hassan-Ali ve ark. Hum Reprod 1998

12. Oosit Kalitesi Sitoplazma Anomalileri Sitoplazmada çok sayıda vaküol içeren dejeneratif oosit

13. Oosit Kalitesi Sitoplazma Anomalileri Sitoplazmada ileri derecede granülasyon ve vaküoller içeren metafaz 1 oosit

14. Oosit Kalitesi Sitoplazma Anomalileri 1. Günde 2 adet vaküol içeren fertilize olmamış oosit

15. Kontrollü Ovaryan Stimülasyonun (KOH) Oosit Kalitesi Üzerine Etkisi • Uygulanan kontrollü over stimülasyon protokolleri daha çok gebelik oranı gibi primer klinik sonuçlar yönünden karşılaştrılmaktadır, • Oosit kalitesi, elde edilen matür oosit sayısı ara sonuçlardan biri olarak değerlendirilmektedir. • Oosit kalitesi ve gelişen embriyoların IVF tedavileri başarısındaki önemi nedeniyle son yıllarda bu konuda da çalışmalar izlenmektedir.

16. Kontrollü Ovaryan Stimülasyonun (KOH) Oosit Kalitesi Üzerine Etkisi • Estrojen Seviyeleri ve Oosit Kalitesi • FSH ve Oosit Kalitesi • Mild Over Stimülasyon Protokolleri ve Oosit Kalitesi • GnRH Agonist, Antagonistleri ve Oosit Kalitesi • LH ve Oosit Kalitesi

17. Kontrollü Ovaryan Stimülasyonun (KOH) Oosit Kalitesi Üzerine Etkisi • HMG, rFSH, rLH ve Oosit Kalitesi • Melatonin ve Oosit Kalitesi • KOH Süresi ve Oosit Kalitesi

18. Estrojen Seviyeleri ve Oosit Kalitesi Şiddetli OHSS siklüslerinde • Oosit kalitesi, matürasyonunda ve fertilizasyon oranında azalma • Transfer edilen embriyo sayısı, kalitesi ve gebelik oranları etkilenmemekte • Oosit kalitesindeki değişimin bu grupta PCO prevalansındaki yüksekliğe bağlı olduğu öne sürülmekte Aboulghar ve ark. Fertil Steril 1997

19. Estrojen Seviyeleri ve Oosit Kalitesi • OHSS’nin oosit kalitesini negatif etkileyerek gebelik sonuçlarını düşürebilmekte 1998 Akagbosu ve ark Hum. Reprod.

20. Estrojen Seviyeleri ve Oosit Kalitesi Çok yüksek seviyede E2 seviyelerinin • embriyonun adezyonunu etkileyebildiği • Klivaj evresinde embriyo üzerine toksik etki gösterdiği Valbuena ve ark. Fertil Steril 2001

21. Estrojen Seviyeleri ve Oosit Kalitesi Şiddetli OHSS siklüslerinde PCO olsun ya da olmasın • Oosit kalitesinin etkilenmediği Fabregues ve ark. Fertil Steril 2004

22. Estrojen Seviyeleri ve Oosit Kalitesi GnRHagonist ile uzun protokol siklüslerinde hCG günü E2 seviyeleri >4128 pg/ml • İmplantasyon oranlarında azalma • Oosit kalitesinin etkilenmediği Chen ve ark. Acta Obstet Gynecol 2007

23. Estrojen Seviyeleri ve Oosit Kalitesi HCG günü E2 seviyeleri >2446 pg/ml vakalarda daha düşük E2 seviyelerine göre • Oosit kalitesi ve embriyo skoru daha yüksek • HCG günü P seviyeleri daha yüksek seyrederek endometrium gelişimi üzerinde negatif etki • Gebelik oranları benzer Kyrou ve ark. Hum Reprod 2009

24. Estrojen Seviyeleri ve Oosit Kalitesi Yüksek E2 seviyelerinde 4 gün ve üzerinde uygulanan coasting • Donör yumurta siklüslerde de gebelik oranlarını azaltmakta • Donör siklüslerde endometrial faktör elimine olması nedeniyle gebelik oranlarındaki düşüş oosit ve embriyo kalitesinde azalmaya bağlı bulunmakta Isaza ve ark. Hum Reprod 2002

25. Estrojen Seviyeleri ve Oosit Kalitesi Oosit maürasyonu için GnRH agonist ile HCG karşılaştırıldığında GnRH agonist ile • gebelik ve canlı doğum oranları daha az (%30’a karşı %12-22) • Orta ve şiddetli OHSS oranları daha az(%3’e karşı %0-2,6) • Rutin kullanım önerilmemekte ama • OHSS için yüksek riskli grupta kullanımı etkili Cochrane 2011

26. Estrojen Seviyeleri ve Oosit Kalitesi Yüksek E2 seviyelerinde ovülasyon için GnRH agonist kullanımı • Etkili bir tedavidir • Matür oosit yönünden HCG ile benzer oranlar göstermektedir (%70-81) • Oosit ya da embriyo kalitesi üzerinde olumsuz etki izlenmemektedir Engmann ve Benadiva. Semin Reprod Med 2010

27. FSH ve Oosit Kalitesi • Endojen ya da eksojen yüksek FSH seviyelerinin anöploidide etkili olabileceği tartışılmakta • Düşük over rezervli kadınlarda anöploidi oranlarındaki artışta yüksek FSH seviyeleri etkili olabileceği iddia ediliyor Dursun ve ark. Med Hypoth 2006 Massie ve ark Fertil Steril 2008, Warburton. Cytogenet Genome Res 2005 Van Montfrans ve ark. Lancet 1999

28. FSH ve Oosit Kalitesi • İnsanlarda IVM oositlerinde FSH doz artışlarının anöploidi üzerine etkisi • Oositler IVM kültürlerinde 0. 5,5, 22, 100, 2000 ng/ml FSH içeren 5 grupta incelendiğinde • Artan FSH konsantrasyonu ile oositlerde anöploidi oranlarında yükselme gözlendi Xu ve ark. Fertil Steril 2011

29. FSH ve Oosit Kalitesi Yüksek seviyelerde FSH’ın anöploidiyi arttırabileceği öne sürülen mekanizmalar • 1. miyozda oositin çevresel duyarlılığı • Artan FSH’ın mikrotübüller üzerine etkisi • FSH anormal oositlerin atreziye uğraması yerine devamlılığını sağlayabilir Eichenlau-Ritter ve ark. Biol Reprod 2007 Smitz ve ark Fertil Steril 2007 Wakefield ve ark. J Cell Sci 2003

30. Mild Over Stimülasyon Protokolleri ve Oosit Kalitesi Yüksek E2 seviyelerini önlemek için önerilen mild over stimülasyon protokollerinde • Elde edilen oosit sayısı daha az olsa da • Düşük doz uygulanan FSH’ın reseptör düzeyine göre olgun folikülleri stimüle ederek oosit kalitesini etkilediği • Folikül ve dolayısıyla oosit seçiminin daha düzenli olduğu • Embriyo kalitesi ve gebeliği etkilediği öne sürülmektedir Verberg ve ark. Hum Reprod Update 2009

31. Mild Over Stimülasyon Protokolleri ve Oosit Kalitesi Mild over stimülasyon protokolleri ile • Over fizyolojisine daha az müdahale • Fizyolojik olarak daha yeterli oositleri sağlamakta • Elde edilen oosit sayısı daha az olsa da • Anöploid ve mozaik embriyo oranlarını azaltmakta Baart ve ark. Hum Reprod 2007

32. GnRH Agonist, Antagonist ve Oosit Kalitesi GnRH Antagonistleri ile elde edilen oositlerde • Sitoplazmik anomaliler daha yüksek (direk oosit kalitesi ile ilgilidir) • 2. gün embriyolarda daha fazla sayıda blastomer izlenmekte Murber ve ark. Reprod Biol Endocrinol 2009

33. GnRH Agonist, Antagonist ve Oosit Kalitesi GnRH agonistler ile • Daha fazla sayıda oosit elde edilmekte • Matür oositlerde sitoplazmik anomali daha az izlenmekte • Normal fertilize oosit sayısı daha fazla • Pronükleus morfolojisi normal zigot sayısı daha fazla Murber ve ark. Reprod Biol Endocrinol 2009

34. GnRH Agonist, Antagonist ve Oosit Kalitesi Her iki grup arasında • Normal fertilize olan oosit oranları benzer • Klinik gebelik oranları benzer • Murber ve ark. Reprod Biol Endocrinol 2009

35. GnRH Agonist, Antagonist ve Oosit Kalitesi Oosit donörlerinde KOH için GnRH agonist ve antagonistlerini karşılaştıran meta-analizde • Elde edilen oosit sayısı • Kullanılan gonadotropin dozu • Gebelik oranları • OHSS oranları benzer (GnRH antagonist siklüsü ile GnRH agonistin oosit matürasyonunun eklenmesinin OHSS yönünden güvenlik potansiyeli daha yüksek) • KOH ile stimülasyon süresi GnRH antagonist ile daha kısa Bodri ve ark. Fertil Steril 2011

36. LH ve Oosit Kalitesi FSH ve LH folikül gelişimi ve ovülasyonda sinerjik etki Sadece FSH ile stimülasyon optimal sonuçlarda genellikle yeterli Stimülasyona LH eklenmesi • Matür oosit kalitesi, iyi kalitede zigot ve embriyoları arttırarak • İmplantasyon oranlarını yükseltebilmekte

37. LH ve Oosit Kalitesi Günümüzde uygulanan KOH protokolleri ile doğal siklüse göre daha düşük seviyede LH konsantrasyonları izlenebilmekte GnRH agonist ve antagonistleri prematür LH yükselişini önlemede etkili olmakta KOH protokollerinde ‘LH konsantrasyon penceresi’ önemli • Alttaki seviyelerde E2 üretimi yetersiz • Üstteki seviyelerde LH folikül gelişimininde zararlı olmakta Borini ve Dal Prato, Reprod Biomed Online 2004, Balasch ve Fabregues Reprod Biomed Online 2006

38. LH ve Oosit Kalitesi Hangi hastalarda LH desteği eklemeli? Stimülasyonun başında ya da 5. gününde • Endojen LH seviyeleri <1 IU/L donörlerde LH eklenmesi metafaz II oosit sayısını arttrımakta • Endojen LH seviyeleri >1 IU/L donörlerde LH eklenmesi oosit kalitesini azaltabilmekte • Tesarik ve Mendoza. Hum Reprod 2002

39. LH ve Oosit Kalitesi GnRH antagonist protokollerini inceleyen meta-analizde tedaviye LH eklenmesi • HCG günü daha yüksek E2 seviyelerini • Matür oosit sayısında artışı sağlamakta • Elde edilen oosit sayısı, klinik gebelik, implantasyon ve düşük oranlarında fark izlenmemekte Baruffi Reprod Biomed Online 2007

40. HMG, LH ve Oosit Kalitesi Uzun protokolde HMG ile rFSH ve rLH uygulaması karşılaştırıldığında • HMG ile matür oosit oranı daha yüksek izlenmekte • Pacchiarotti ve ark. Fertil Steril 2010

41. HMG, rFSH ve Oosit Kalitesi HMG ile rFSH uygulamasını karşılaştıran meta-analizde HMG ile • Elde edilen oosit sayısı daha az • Kullanılan total gonadotropin dozu daha yüksek • Gebelik ve OHSS oranları benzer Lehert ve ark. Reprod Biol Endocrinol 2010

42. Melatonin ve Oosit Kalitesi Ovülasyon sırasında folikülde reaktif oksijen türleri (ROS) oluşmaktadır. Oksidatif stres oosit matürasyonu üzerine toksik etki göstererek düşük oosit kalitesinden sorumlu olabilmektedir.

43. Melatonin ve Oosit Kalitesi Melatonin ve metabolitleri direk serbest radikal koruyucu ve dolaylı antioksidandır (antioksidan enzimlerin gen transkripsiyonunu modüle eder). Melatonin, oksidatif strese karşı koruyucu rol gösterebilmektedir.

44. Melatonin ve Oosit Kalitesi IVF protokollerinde melatonin eklenmesi ortalama matür oosit sayısını arttırabilmektedir. Özellikle düşük oosit kalite öyküsü olan hastalarda tedaviye melatonin eklenmesi, myoinositol ve folik asitin aktivitesini artttırarak oosit kalitesinde etkili olabilmektedir Batıoğlu ve ark Gynecol Endocrinol 2011 Rizzo ve ark Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010

45. KOH Süresi ve Oosit Kalitesi Kontrollü over hiperstimülasyon (KOH) süresindeki farklılıklar • Oosit kalitesini ve • 3. gün, 6 ve üzerinde hücreli embriyo sayısı etkilememektedir Yoldemir. Gynecol Endocrinol 2011

46. KOH Süresi ve Oosit Kalitesi Kontrollü over hiperstimülasyon (KOH) süresi 9 günden kısa süren siklüslerde • Embriyolarda 3. günde %10’dan fazla fragmantasyon oranı artmakta • Fragmantasyon oranının implantasyon üzerinde majör etkisi nedeniyle özellikle başarısız IVF siklüsleri sonrası KOH süresinin 9 günden uzun olması önerilmekte Yoldemir. Gynecol Endocrinol 2011

47. Sonuç • Yüksek seviyede estrojen seviyelerinin oosit kalitesi üzerine etkileri tartışmalı • Yüksek FSH seviyelerinin olası anöploidi etkileri • OHSSnin klinik ve oosit üzerine etkileri yönünden Mild ovaryan stimülasyon protokolleri tercih edilmeli

48. Sonuç • GnRH antagonistleri ile sitoplazmik anomalilerde artış rapor edilse de GnRHagonistleri ile benzer fertilizasyon, gebelik ve OHSS oranları izlenmekte, oosit kalitesi üzerine daha kapsamlı çalışmalar gerekmektedir. • Hasta profiline, LH seviyelerine göre seçilmiş vakalarda KOH protokollerine LH eklenmesi oosit kalitesini arttrımakta etkili olabilmektedir

49. Sonuç • Kontrollü over hiperstimülasyonda melatonin eklenmesi oosit kalitesi üzerine olumlu etki gösterebilmekte, daha geniş çalışmalar bu konuyu aydınlatmakta yararlı olabilir

50. Sonuç • Kontrollü over hiperstimülasyon süresindeki farklılıklar oosit kalitesini etkilememekte • KOH siklüslerinin azalmasıyla embriyolarda fragmantasyon oranındaki artış nedeniyle özellikle başarısız IVF siklüsleri sonrası KOH süresinin 9 günden uzun olması önerilmekte