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Revisão Reprodução Humana

Revisão Reprodução Humana. Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia FMRP-USP. Objetivos da aula. Anovulação SOP Climatério. Contracepção Infertilidade SUA.

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Presentation Transcript

  1. Revisão Reprodução Humana Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia FMRP-USP

  2. Objetivos da aula • Anovulação • SOP • Climatério • Contracepção • Infertilidade • SUA

  3. Paciente 25 anos de idade e ausência de menstruaçãohá 3 anos. No iníciohouveaumento do intervalo dos ciclos e fogachos. Previamentepossuiaciclosregulares. Aoexame, mamas=M5, pelos= P5, paredesvaginais com pregueamentodiminuído, mucosa vaginal e do colopálidas. Os examespara o diagnóstico e a condutasão: A – FSH e Cariótipo; TRH B – Dosar E2 e P; TRH C - USTV e dosar E2; contraceptivosoraiscombinados D – FSH e biópsia de gônada; contraceptivosoraiscombinados

  4. Baixos níveis de estradiol (hipogonadismo) FSH  FSH  FSH RNM ou TC Crânio e sela Teste do GnRH Cariótipo (< 30 anos)

  5. 2 dosagens > 40 UI/L • Disgenesia gonadal • Cariótipo anormal (45 X0, 46 XY) • Cariótipo normal (46 XX) • Imunológicas (10%) • Genéticas (Sd. X Frágil) • Iatrogênica (QT, RT, cirurgias) • Mutação da inibina e do receptor de FSH • Alterações enzimáticas (aromatase) • Idiopática (50-65%) FSH Cariótipo de < 30 anos

  6. Tratamento de FOP • TRH até a idademédia de menopausadapopulação (50 anos) • Pode ser cíclicaou continua • Reprodução: Doação de oócito

  7. Não é essencial, não muda conduta. - + FSH Hipófise Hipotálamo Exame de imagem: RNM ou TC de crânio e sela túrcica Alterada Normal Tratamento específico Teste de GnRH Investigar outras causas

  8. Tratamento de InsuficiênciaHipotálamo-Hipofisária • TRH até a idademédia de menopausadapopulação (50 anos) • Pode ser cíclicaou continua • Reprodução: Induçãodaovulação com HMG ouFSHr + LHr

  9. Umamulher de 25 anos, G0, sematividade sexual há 1 ano, referemenstruação regular há 6 mesesquandoiniciou com amenorréia, cefaléia bilateral e ganho de 5 Kg. Examefísico e ginecológicopélvicoforamnormais e, aoexamemamário, galactorréiabilaterial. Teste de gravidez e testedaprogesteronasãonegativos. A condutacompreende: A – Teste de estrogênio e progesterona B – Dosar prolactina e TSH C - Dosar LH, FSH e estradiol D – TC de selatúrcica, dosagem de prolactina

  10. História e Exame físico Exames: FSH, PRL,TSH nl FSH FSH PRL FSH Central Hiperprolactinemia • SOP • 2. Disfunção • hipotálamo-hipofisária FOP 1. Tumor 2. Def isolada de gonadotrofina 3. Stress (peso, doença) 1.Fisiológica 2. Medicação 3. TSH 4.Prolactinoma 1.Idiopática 2.Imunológica 3.Genética

  11. PRL (ng/mL) Níveis séricos da PRL e evolução clínica Fase lútea curta Redução da libido Infertilidade Amenorréia Galactorréia Hipogonadismo Oligomenorréia Redução da libido Infertilidade

  12. Excluir: gestação, medicações e hipotireidismo (TSH) Pesquisar hipotálamo-hipófise (PRL  50 ng/mL) com TC ou RNM Prolactinoma Exame normal Pseudoprolactinoma PRL ≥ 100 ng/mL PRL ≥ 50 ng/mL Idiopática Macroprolactina A RNM é melhor que a TC avaliação da presença de prolactinoma

  13. Causa de hiperprolactinemia • PRL < 50 • Medicação • Hipotireoidismo • SOP • Idiopático • Macroprolactina • Fisiológicas • PRL ≥ 50 • Pseudoprolactinoma • Prolactinoma • Macroprolactinemia • Gravidez

  14. Arq Bras Endocrinol Metab vol.51 no.1  São Paulo Feb. 2007

  15. mPRL % de recuperação PEG bbPRL MACROPROLACTINEMIA – precipitação por PEG mPRL bPRL bbPRL

  16. Organograma em hiperprolactinemia

  17. História e Exame físico Exames: FSH, PRL,TSH nl FSH FSH PRL FSH Central Hiperprolactinemia • SOP • 2. Disfunção • hipotálamo-hipofisária RNM ou TC de crânio ou sela FOP TSH RNM ou TC de crânio ou sela Cariótipo de < 30 anos Avaliação imunológica Androgênios, USTV, 17OHP, PRL , TSH

  18. Teste da progesterona Positivo Negativo • Níveis baixos de E2 • Ausência de útero se nunca menstruou • Tem útero • Níveis de E2 normais

  19. Teste da progesterona • No ultimo consenso da ASRM (2008), foi considerado um exame que atrasa o diagnóstico. • Não acrescenta em relação ao FSH, PRL e TSH • 20% das mulheres com niveis de E2 normais não vão sangrar • 40% das mulheres com E2 oscilante baixo, tem sangramento • 50% de sangramento em mulheres com FOP Current evaluation of amenorrhea. The practice Committee of the ASRM. Fertil Steril. 2008; 90(3): S219-25.

  20. Umajovem de 16 anos, com amenorréiaprimáriavemprocuraratendimentomédico. Tem IMC normal, estagio V para mamas e pêlos, genitáliaexterna normal e hímenintegro. Teste de P e teste de E+P sãonegativos. A hipótesediagnóstica é: A – hipotireoidismo B – Sd de Morris C - Sd de Tuner D – Puberdadetardia E – Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

  21. Teste da progesterona Positivo Negativo • Níveisbaixos de E2 • Ausência de útero se nuncamenstruou • Tem útero • Níveis de E2 normais

  22. Amenorréia primária FSH  FSH  FSH FSH normal RNM ou TC Crânio e sela Teste do GnRH US pélvico Cariótipo Cariótipo • Mal formações mullerianas • Morris

  23. Coleção 1: Irmãos separados desde o nascimento

  24. Umamulher de 32 anos, G3P2A1, tem queixa de irregularidade menstrual desde a menarca, caracterizadaporoligoouamenorréia, intercaladoporperíodos de sangramentouterinodisfuncional. Referiuaumentoprogressivo de peso (30 Kg), associadoaoaumento de pêlosna face e dorso. Aoexamefísico, IMC de 38 Kg/m2, índice de Ferriman de 10, cintura de 147 cm, exameginecológico normal. A hipótesediagnóstica é: A – SOP B – Anovulação central C - FOP D – Deficiênciaisolada de gonadotrofinas

  25. Como diagnosticar?

  26. Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM (2003) Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: • Irregularidade menstrual (oligo ou amenorréia) • Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) • Ovários policísticos (à ultrassonografia)

  27. Acne • Alopecia androgênica • Presença de hirsutismo Hiperandrogenismo Clínico

  28. Hiperandrogenismo Laboratorial • Testosterona livre (direta ou pelo índice de androgênios livres): testosterona/SHBG x 100 • Testosterona total • DHEA-S (SOP e em tumores da adrenal) • Androstenediona: valor limitado não deve ser solicitado de rotina FERTILITY AND STERILITY 2004; 81 (1): 19-25.

  29. Critérios Ultrassonográficos • Presença de 12 ou mais folículos entre 2-9 mm de diâmetro médio ou volume ≥ 10 cm3. • Apenas um ovário é suficiente para o diagnóstico. • Utilizar sondas endovaginais, preferencialmente. • Não pode estar usando pílula ou qualquer hormônio • Realizar entre o 3° e 5° dia do ciclo menstrual. • Na presença de corpo lúteo ou folículo  10 mm, repetir o exame no próximo ciclo.

  30. Ovário de padrão policístico Outras doenças Excesso de androgênios Irregularidade menstrual

  31. Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: • Oligo e/ou anovulação (irregularidade menstrual ou amenorréia) • Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) • Ovários policísticos (à ultrassonografia) Exclusão de outras doenças: Hiperprolactinemia, Tu produtor de A Doença tireoidiana, HAC forma tardia, Síndrome de Cushing PRL DHEAS, T TSH 17-OHP Clínica

  32. Quando pensar em investigar?

  33. Dermatologista Problema de hormônios Idade: 13 anos Menarca: 12 anos Ginecologista

  34. SOP

  35. Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS ANOS APÓS MENARCA

  36. Paciente portadora de SOP com IMC de 32 kg/m2. Qual exame não é obrigatório para este caso? • Lipidograma; • GTT; • Insulina de jejum; • Medida da PA e CA.

  37. Quais doenças encontradas na portadora de SOP

  38. DOENÇAS CARDIOVASCULARES7 Síndrome Metabólica 4,6 Hipertensão Arterial Sistêmica 2,3 Obesidade 5 Dislipidemia1 SOP Resistência insulínica 2 Diabete Mellitus 2 1 - Banaszewska et al., 2007; 2 - Elting et al., 2001; 3 - Luque-Ramírez et al., 2007; 4 - Apridonidze et al., 2005, 5-Orio et al, 2007; 6- Soares et al., 2009, 7- Shaw et al., 2008

  39. Complicações associadas a SOP • Reprodutivas • Infertilidade • Aborto • DMG • Pré-eclâmpsia?? • Não-reprodutivas • Dislipidemia, HAS, DM tipo II, Sd Metabólica • Tu de endométrio • Obesidade (centrípeta) • Psíquicas

  40. Quais exames pedir?

  41. SÍNDROME METABÓLICA 3 de 5 critérios • Circunferência da cintura ≥88 cm; (fita métrica) • Pressão arterial >130/85 mm Hg ou usuária de medicação; (medir a PA) • Triglicerídes >150 mg/dL; • HDL-colesterol <50 mg/dL; • Glicemia de jejum >100mg/dL (glicemia de jejum ou GTT = preferir nas obesas) Lipidograma AHA/NHLBI Scientific Statement, Circulation, 2005 (modificado do NCEP/ATPIII).

  42. Obesas • Lipidograma • GTT • CA e PA • Magras • Lipidograma, glicemia, CA e PA • GTT= HF de DM, DMG Todas as sociedades recomendam NÃO rastrear de insulina em portadoras de SOP Na USP-Ribeirão, pesquisamos sempre tudo nas magras e obesas JCEM 2010, 95(5):2038–2049

  43. Abordagem terapêutica na portadora de SOP

  44. SOP NÃO deseja gravidez Quer gravidez

  45. Se ela não se expôs a gravidez, espere 6 meses antes de qualquer coisa (< 35 anos)

  46. MEV para todas • Lembrar que para obesa perder 10% do peso é essencial • Terapêutica • 1a linha: clomifeno (50 a 150 mg/dia) por 5 dias (3o ao 7o dia do ciclo) por 6 ciclos • Terapêutica • 2a linha: Gonadotrofinas em baixas doses ou drilling ovariano (+ clomifeno) • 3a linha: FIV/ICSI

  47. E a metformina para quem quer gravidez, tem lugar?

  48. N Engl J Med 2007;356:551-66. Clomifeno + Met N= 209 Clomifeno N= 209 Metformina N= 208

  49. Para quem dar metformina? Portadoras de SOP com intolerância à glicose

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