Propuesta Reforma de Salud en Colombia, 2013

1. Propuesta Reforma de Salud en Colombia, 2013 María Patricia Arbeláez Montoya Decana, FNSP Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

2. Antecedentes • Artículo 49 de la Constitución Colombiana de 1990: “la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado…. eficiencia, universalidad y solidaridad …se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad…” Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

3. Antecedentes • Contexto del sistema de salud antes de 1993 • Segmentación: publico, privado y seguridad social • Bajas coberturas en salud < 33% de la población • Aseguramiento 15,7% a través del Instituto de Seguros Social • Hospitales en crisis financiera • Contexto del sistema de salud antes de 1993 • Segmentación: publico, privado y seguridad social • Bajas coberturas en salud < 33% de la población • Aseguramiento 15,7% a través del Instituto de Seguros Social • Hospitales en crisis financiera Yepes, F. (1990). La salud en Colombia. Tomo II. Ministerio de Salud Ministerio de Salud. DNP. Estudio Sectorial de Salud 1990

4. Antecedentes • Ley 100 de 1993 • Modelo de competencia regulada • Centrado en aseguramiento (Empresas Promotoras de Salud – EPS- ) • Estado como modulador • Instituciones de Prestación de Servicios de Salud (IPS) de diferente naturaleza

5. Antecedentes • Problemas del país de inequidad y desempleo • Reforma tributaria 2012 impuesto sobre la renta (CREE) impuesto sobre la renta para la equidad • Reducción de parafiscales para las empresas pero sólo privadas y con salarios por debajo de los 10 SMLV

6. Sistemas de Salud: componentes “Los sistemas de salud son estructuras sociales complejas de naturaleza heterogénea, destinados a satisfacer las necesidades de la población de cada país en materia de salud y enfermedad”Roemer, Milton (1985) • Componentes: • Recursos (proporción volumen): humanos, infraestructura, materiales, tecnológicos y de conocimiento. Tomado de Martínez Navarro y cols. Salud pública. Análisis comparados de los sistemas sanitarios. Capítulo 41 p 819. Mac Graw Hill – Interamericana 1ª. Ed, Madrid 1998.

7. Sistemas de Salud: componentes • Organización: Dirección, estructura pública, organizaciones benéficas, entidades privadas. • Funcionamiento: planificación, administración, reglamentación y legislación, atribución de responsabilidades, formas de participación • Financiación: impuestos generales, de cuotas obligatorias, seguros obligatorios y voluntarios, pago directo por los usuarios. • Prestación de servicios: por niveles de complejidad Tomado de Martínez Navarro y cols. Salud pública. Análisis comparados de los sistemas sanitarios. Capítulo 41 p 819. Mac Graw Hill – Interamericana 1ª. Ed, Madrid 1998.

8. Propuestas Presentadas • Proyecto 209 de Ley Estatutaria (14 artículos): Define el qué –jurisprudencia del derecho fundamental a la salud- Presentada por el Presidente y las asociaciones médicas en la Comisión primera de Senado • Proyecto 210de Ley Ordinaria (67 artículos). Define el cómo - modelo de salud- Por el cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones Presentada por el Presidente y el Ministro de Salud en la Comisión séptima de Cámara Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

9. ¿Porque la reforma? • Las barreras de acceso a los servicios de salud y deterioro en acciones de salud pública • La falta de pago oportuno a los prestadores de los servicios de salud. • Fragmentación del sistema • El uso inadecuado de los recursos por corrupción e ineficiencia. • La atención deficiente en las zonas especiales (dificultades de acceso para minorías étnicas y habitantes de zonas dispersas). • La pérdida de legitimidad del sistema. Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

10. ¿Porque la reforma? • “El flujo de recursos es el problema coyuntural más complicado del sector, grandes deudas de las EPS del régimen subsidiado con la red pública hospitalaria” • “Se entregaron recursos sin régimen de inversiones y también algunos entes territoriales se quedaron con recursos” Ministro de Salud Dr. Alejandro Gaviria, Foro Universidad Jorge Tadeo Lozano. Bogotá, Marzo 2013.

11. ¿Porque la reforma? • “La salud la pagamos todos los ciudadanos. ¿Cuánta salud queremos?, ¿Cuánto queremos invertir en salud?  Aproximadamente se invierte $1’000.000 por año habitante en Colombia, esta cifra invita a un debate consistente, sensato”. • “Hay que tener agentes que no tengan ánimo de lucro agazapados (…) No es nacionalizando los recursos como se solucionan los problemas, lo público no es la salida a esta situación”. Ministro de Salud Dr. Alejandro Gaviria, Foro Universidad Jorge Tadeo Lozano. Bogotá, Marzo 2013.

12. “Avances: • 1) las ganancias en cobertura, • 2) la protección financiera a las familias, ya que Colombia presenta uno de los menores gastos de bolsillo en salud de los países en desarrollo y • 3) la posibilidad de preservar las ganancias en acceso, equidad y protección financiera”.

13. ¿Para que la reforma? • Objetivos: • Mejorar la oportunidad, la continuidad y la calidad de los servicios de salud. • Garantizar la sostenibilidad del sistema. • Reducir las barreras de acceso. • Mejorar la legitimidad • Disminuir el desvío de recursos • Mantener los logros Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

14. Principios • Art. 4: principios: • m) Libre escogencia. Libertad de elegir sus Gestores de Servicios de Salud dentro de la oferta disponible • n) Sostenibilidad. Las decisiones que se adopten en el marco del Sistema deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal

15. Principios • u. Inembargabilidad. … las decisiones de la autoridad judicial que contravengan lo dispuesto en la presente ley harán incurrir al funcionario judicial que la profiera en falta disciplinaria gravísima y genera responsabilidad fiscal. Los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud destinados a las prestaciones individuales son públicos hasta que se transfieren desde Salud-Mía a los agentes del Sistema”

16. Estrategias propuestas • Creación de una entidad pública de naturaleza especial del nivel descentralizado, con autonomía administrativa, financiera y presupuestal, que afilie directamente al sistema, recaude y distribuya los recursos “SALUD MIA”. • Ampliación del plan de beneficios por un plan integral que reduzca la llamada zona gris y disminuya por lo tanto la proliferación de tutelas “MI PLAN”. • Transformación de las EPS en administradoras de la atención básica y especializada en salud con un énfasis territorial y redes de prestadores claramente definidas “GESTORAS DE SERVICIOS DE SALUD” • Crear las condiciones para la puesta en práctica de un nuevo modelo de prestación de servicios para zonas especiales. • Dotar a la Superintendencia de salud con mayores y mejores instrumentos de control.

17. FINANCIAMIENTO ¿Con que? • Creación de un fondo único SALUD MIA • Recaudo centralizado (14 fuentes, DIAN, contribuciones de empleados y empleadores, sistema general de participaciones –ley 1608, 2012- , impuesto social de las armas, y la distribución de los juegos de azar, entre otros) • Giro directo de recursos a los prestadores públicos y privados: a prestadores de la red, proveedores de medicamentos y dispositivos médicos. Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

18. FINANCIAMIENTO ¿Con que? • Se pagarán los gastos de administración de los gestores de servicios de salud • Habrá un valor per cápita ajustado por riesgo • Las gestoras podrán generar “excedentes propios” en función del cumplimiento de resultados • Se reasegurará el alto costo • Traslado voluntario de la unidad per cápita (UPC) más no de la contribución Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

19. ORGANIZACIÓN ¿Con quienes? • Rectoría (La eliminación de la comisión reguladora en salud –CRES-) • Gestoras de Servicios de Salud, que serán administradoras, auditoras de facturas y ordenan los giros directos • Las autoridades territoriales nombrarán los directores de hospitales y seguirán como responsables de la salud pública Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

20. Funcionamiento • Continúa régimen contributivo y subsidiado • La territorialización a través de Áreas de Gestión Sanitaria. •  Cada Gestora de servicios podrá contratar la red de instituciones prestadoras de servicios • Las gestoras serán mas de una en cada área, podrán ser públicas, pero sólo una por área, podrán tener filiales en otras áreas Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

21. Funcionamiento • Integración vertical en el primer nivel de atención • Las gestoras organizarán la asistencia en el nivel básico y aseguramiento para los otros niveles • Las gestoras pagarán incapacidades y licencias • Atención del régimen subsidiado por la red pública • Evaluación por resultados sanitarios

22. Funcionamiento http://www.asivamosensalud.org/eventos/politicas-publicas-y-rendicion-de-cuentas/evento.ver/50

23. PRESTACIÓN DE SERVICIOS ¿Que se hará? • Planes de beneficio, MI PLAN (lista negativa) • Comprenderá acciones de salud pública y prestaciones individuales • Prestadores de servicios de salud primarios y prestadores de servicios de salud complementarios • Niveles de complejidad • Gestión integral del riesgo en salud Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

24. Conclusiones • La estructura del modelo es la misma, establecimiento de reglas para actores e incentivos • Subsidio a la Demanda • Segmentación subsidiado y contributivo • Armonización con la medicina pre pagada • No explicitación de la salud pública, talento humano en salud y participación social Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

25. Conclusiones • Se trasfiere el riesgo a los prestadores y entes territoriales. • Se condiciona la gobernabilidad de los entes territoriales sobre el sector. • Se fortalece la rectoría en el Ministerio de salud, se centraliza el recaudo y se unifica el plan de beneficios, se modifican mecanismos de vigilancia y control Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

26. Implicaciones • Formación de ciudadanía • Ampliar el marco de comprensión • Generar conocimiento desde el papel del estado, modelo de desarrollo, contribución al bienestar, desempeño del sistema • Facilitar la apropiación social del conocimiento, comunicación, espacio de debate y construcción Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co