Análisis Clínico –Sesión 5- Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios

1. Análisis Clínico –Sesión 5-Universidad de Costa RicaHospital San Juan de Dios Catalina Murillo MesénWagner Ramírez Quesada Julián Salas Camacho

2. FI. Masculino, 24 años de edad, nicaragüense, vecino de Curridabat. Operario de construcción. Fuente directa y confiable. MC.Dolor torácico,Disnea, Sensación Febril. PA.Historia de 1 mes de evolución de malestar general y sensación febril de predominio nocturno. El cuadro se asocia con hiporexia y disminución de peso de 3.5 kg. Ingresa al servicio de Emergencias por cuadro de dolor torácico, sensación febril y disnea de 4 días de evolución. Presenta dolor torácico urente el cualaumenta con el cambio de posición y al toser; este ha aumentado de intensidad desde su aparición y actualmente se localiza principalmente en hemitórax izquierdo, no irradia y no se relaciona con periodos de ingesta. Refiere tos sin expectoración así como progresión de la disnea la cual se presenta en reposo. Niega hemoptisis y refiere que el cuadro inició de forma lenta. Fiebre en 38°C cuantificada por el paciente el día previo a consultar en el centro médico. Niega criodiaforesis y vómito.

3. APP.Médicos: Niega DM2, HTA, TB, Asma y alguna Gastropatía. COMBE (-). Quirúrgicos y Traumáticos: Hace 7 años fue intervenido en el HSJD por una fractura en hueso cigomático izquierdo. La cirugía resultó sin complicaciones. APnoP.Tabaquismo ocasional cesó hace 5 años, alcoholismo ocasional, niega embriaguez. Niega drogas, trasfusiones o alergias. Trabajó en una fábrica de té. Desde hace 2 meses trabaja como operario de construcción colocando láminas de Gypsum. Niega prácticas sexuales de riesgo. AHF.Niega neumopatías, TB, cardiopatías o afección a nivel gastrointestinal en familiares. RAS.Refiere taquipnea asociada al dolor torácico.Niega ortopnea, DPN, edema, cianosis y palpitaciones. Dolor abdominal en hipocondrio izquierdo y epigastrio, además de distensión abdominal. Niega náuseas, ictericia, constipación, diarrea, hematoquesia y acolia. Refiere polidipsia y polifagia. Niega convulsiones, pérdida de la memoria y alteraciones en el estado de consciencia.

4. EF. PA: 96/70, FC: 92, FR: 26, Talla: 1.72 m, Peso: 60 kg, IMC: 20.28, Temperatura: 38°C, SO2: 97% AA. Edad aparente adecuada, cuerpo longilíneo. Se encuentra en decúbito dorsal evitando dolor. No presenta equimosis ni cianosis. Facies tísica. Paciente orientado en las tres esferas. Normocéfalo con cabello adecuado. Movimientos extraoculares conservados y fondo de ojo normal. Presenta reflejos consensual y directo. No ptosis palpebral, estrabismo o lesiones en sus ojos. Tabique nasal sin desviación y no se observan lesiones en fosas nasales. La sensibilidad y movimiento de músculos de la cara son adecuados. La mucosa oral no presenta lesiones, presenta reflejo nauseoso adecuado. En el cuello no se palpan masas, adenopatías cervicales ni supraclaviculares. No se palpa la glándula tiroides y no presenta ingurgitación yugular. Tráquea desviada hacia la derecha y pulso carotídeo se palpa adecuadamente. Tórax asimétrico, con una hiperinsuflación del campo pulmonar derecho y un patrón respiratorio taquipneico.

5. No se observan cicatrices. Se observa una disminución de los espacios intercostales en hemitórax izquierdo y uso de músculos accesorios a nivel supraclavicular. FVT abolido en las 2/3 partes inferiores del campo pulmonar izquierdo, pero aumentado en todo el campo derecho. Se observa disminución de los movimientos respiratorios en el hemitórax izquierdo. Se encuentra matidez en campo pulmonar izquierdo. MV abolido en la totalidad del campo pulmonar izquierdo y aumentado en el derecho. No se logra auscultar ruidos agregados. Choque de punta desplazado hacia la derecha, en línea paraesternal izquierda. En línea medio clavicular derecha se palpa frémito. Ruidos cardiacos rítmicos y sin agregados ni soplos. Abdomen simétrico, no se evidencian cicatrices. No borborigmos ni peristalsis de lucha. No se logra palpar masas ni visceromegalias sin embargo es doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo y epigastrio. Los pulsos en extremidades adecuados, fuerza muscular 5/5 y reflejos osteotendinosos con respuesta adecuada.

6. Laboratorio. • Análisis de Líquido pleural. Glucosa: 78, Proteínas Totales: 5.26, DHL: 357, Amilasa: 69. • Líquido Pleural. Color: Amarillo Pálido, Aspecto: Ligeramente Turbio, Leucocitos: 1489/mm3, Eritrocitos: 3950/mm3, Segmentados: 2%, Linfocitos: 97%, Monocitos: 1%, Células Mesoteliales: Sí hay. Cultivo líquido Pleural: Negativo por Bacterias. • Gases Arteriales. pH: 7.414, pCO2: 32.1, pO2=68.2, Hb: 15.4, Hto: 50%, SO2%: 93.4, HCO3: 20.1. • Hemograma. Blancos: 10.7, Rojos: 5.15, Hb: 13.8, Hto: 41, MCV: 79, MCH: 27, MCHC: 34, Plaquetas: 335, Linfocitos: 22%, Monocitos: 15%, Neutrófilos: 63%, Eosinófilos: 0%. Proteínas Totales: 6.0, Albúmina: 2.9, Globulinas: 3.2

7. PFH.DHL: 118, AST: 59, ALT: 53, GGT: 56, FA: 95, • PFR. Glucosa: 130, NU: 11, Creatinina Sérica: 1.2 • Medio interno. Osmolalidad: 267, Na: 133, K: 4.3, Cl: 107, Ca: 8.1 • Pruebas de coagulación. TP: (14.3) 51%, TTP: 34.8, INR: 1.34. • Reactantes de fase aguda.PCR: 19.6, VES: 19 • Otras. HIV 1 y 2: Negativo. Citomegalovirus: No reactivo. Epstein Barr: Negativo. Hemocultivo: Brazo derecho: Staphylococcushominis, Brazo izquierdo: negativo Gabinete. • US de abdomen. Vesícula y colédoco con barro biliar, derrame pericárdico, derrame pleural izquierdo importante. • RxTx. desplazamiento mediastinal hacia la derecha, hallazgos sugestivos de derrame pleural.

8. Datos Generales • Masculino • 24 años • COMBE ( - ) • Pérdida de peso de 3.5 kg en un mes • Cuadros febriles de predominio nocturno en repetidas ocasiones • Facies y tórax de aspecto tísica • No presenta adenopatías cervicales ni supraclaviculares • Masculino • 24 años • COMBE ( - ) • Pérdida de peso de 3.5 kg en un mes • Cuadros febriles de predominio nocturno en repetidas ocasiones • Facies y tórax de aspecto tísica • No presenta adenopatías cervicales ni supraclaviculares

10. Sistema Respiratorio • Dolor en hemitórax izquierdo de 4 días de evolución, urente que aumenta al toser y con el cambio de posición • Tos sin expectoración • Disnea de reposo • Niega hemoptisis • Taquipnea y uso de músculos accesorios • Desviación traqueal hacia la derecha • Disminución de EIC e hipomovilidad • Hiperinsuflación de hemitórax derecho • FVT abolido en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo • Matidez en hemitórax izquierdo • MV abolido en hemitórax izquierdo. • Opacidad radiológica en campo pulmonar izquierdo • Dolor en hemitórax izquierdo de 4 días de evolución, urente que aumenta al toser y con el cambio de posición • Tos sin expectoración • Disnea de reposo • Niega hemoptisis • Taquipnea y uso de músculos accesorios • Desviación traqueal hacia la derecha • Disminución de EIC e hipomovilidad • Hiperinsuflación de hemitórax derecho • FVT abolido en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo • Matidez en hemitórax izquierdo • MV abolido en hemitórax izquierdo. • Opacidad radiológica en campo pulmonar izquierdo Hallazgos clínicos de un Derrame Pleural Izquierdo

12. Cardiovascular • Choque de punta desplazado hacia la derecha • No se evidencian ruidos agregados • Ruidos cardiacos rítmicos • US: derrame pericárdico • Choque de punta desplazado hacia la derecha • No se evidencian ruidos agregados • Ruidos cardiacos rítmicos • US: derrame pericárdico Desplazamiento mediastinal derecho por DP izquierdo y compromiso de pericardio

13. Sistema Renal Normal

14. Medio Interno Hiponatremia con Osmolalidad plasmática baja

15. Líquido Pleural • Líquido de color amarillo pálido • Aspecto ligeramente turbio • Con presencia de células mesoteliales • Líquido de color amarillo pálido • Aspecto ligeramente turbio • Con presencia de células mesoteliales

16. Criterios de Light • Permiten diferenciar entre exudados y trasudados, no obstante presentan una sensibilidad del 95-97% y una especificidad del 67%

17. Líquido Pleural Exudado de predominio linfocitario

18. Hematología y valores de laboratorio de Química Clínica Microcitosis, Monocitosis, Hipoalbuminemia y elevación de reactantes de fase aguda

19. Monocitosis

20. Etiologías de Monocitosis

21. Tracto Gastrointestinal • Distensión abdominal • Abdomen simétrico • No borborigmos, peristalsisde lucha, masas o visceromegalias palpables • Dolor a la palpación a nivel de hipocondrio izquierdo y epigastrio Distensión abdominal Abdomen simétrico No borborigmos, peristalsis de lucha, masas o visceromegalias palpables Dolor a la palpación a nivel de hipocondrio izquierdo y epigastrio Irritación de pleura diafragmática central

22. Hígado y vías biliares • US de abdomen vesícula y colédoco con barro biliar Normal

23. Gases Arteriales Alcalosis Respiratoria Hipoxemica

24. Coagulación Prolongación de tiempos de coagulación

25. Producción de ADA

26. Posibilidades Diagnósticas

27. Tuberculosis • Enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis • Se transmite por la inhalación de pequeñas gotas (<5μ m) contengan al bacilo. • Inicialmente puede afectar al pulmón, no obstante puede afectar a: • Sistema Linfático • Pleura • Sistema Óseo ( Columna Vertebral) • Sistema Nervioso Central • Tracto Gastrointestinal

28. Tuberculosis Pleural

29. M. Tuberculosis, BAAR

30. Cáncer

31. Neoplasia Pleural

32. Hongos

33. Micosis Pleural

34. Micosis Pleural

35. Vitamina K y la coagulación • Vitamina lipofílica necesaria para la γ-carboxilación en residuos de glutamato para activar los factores II, VII, IX, y X. (1972) • Warfarina

36. VES Y PCR • Reactantes de fase aguda • Condiciones de inflamación

37. En resumen…

38. Abordaje de un Derrame Pleural

42. Bibliografía • Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed • Fauci A. S., Braunwald E., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L., Jameson L., Loscalzo J. et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 2009. 17ma Edición. McGraw-Hill • W. Light, Richard. Lee, Gary YC. Textbook of pleural Diseases. 2008. 2nda Edición. HodderArnold