Prise en charge des accidents d’exposition aux virus. Rappel des recommandations

1. Prise en charge des accidents d’exposition aux virus. Rappel des recommandations Indications et choix du TPE Organisation du suivi E BOUVET ( Bichat)

2. Accidents d’exposition au risque viral • AES • Définition • Contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé • Lors d’une piqûre, coupure ou contact sur plaie, peau lésée, muqueuse • Surveillance nationale des AES RAISIN 2007 (Etabts santé) • 71% de piqûres, • Incidence: 7,5/100 lits d’hospitalisation, • Connaissance statut sérologique VIH et VHC du Patient Source (PS) inconnue dans plus de 20% des cas • TPE prescrite dans 4% des AES, • TPE interrompu dans 41% des cas (connaissance a posteriori statut VIH négatif PS), • Délai médian de prise en charge post-AES: 1H00, • Estimation: 34 000 AES déclarés dans les établissements de santé français. • + AES secteur extra-hospitalier, • + Expositions non professionnelles (sexuelles, partage seringues/seringues traînantes - UDIV) 11 mai 2010, Nantes

3. Risque viral (VIH, VHC, VHB) • AES : • 14 séroconversions VIH documentées (déc. 2007, InVS) • Dont 13 suite à piqûre avec aiguille creuse utilisée en intra-vasculaire direct • dont 6 malgré TPE • VIH: 0,32% après exposition percutanée (10 fois plus faible en cas d’exposition cutanéo-muqueuse) • VHB: 6-45% après exposition percutanée (si non vacciné/immunisé) • VHC: 0,5% (exposition percutanée) • Autres pathogènes transmissibles par AES • Exposition sexuelle: 0,04-0,82% selon type de rapport • Autre: • partage de matériel/toxicomanie: 0,67% • Seringue abandonnée: aucun cas publié de contamination après piqûre 11 mai 2010, Nantes

4. Quantification du risque de transmission VIH • Sexuel • Rapport Risque / rapport • anal réceptif 0.5 à 3 % • vaginal réceptif 0.05 à 0.15 % • insertif 0.03 à 0.06 % • Problème des rapports oro-génitaux ??? • Rupture préservatif = 1.8 % actes

5. Nombre d’infections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon l’année de l’accident - 31/12/2009 L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes

6. Infections VIH professionnellesselon la profession (31-12-2009) Prouvées Présumées Dentiste / assistant Chirurgien / aide op. Agent hospitalier Aide-soignant + 1 secouriste Personnel laboratoire Médecin (hors chir) Infirmier(e) La profession est inconnue pour 2 infections présumées

7. 14 séroconversions VIHdocumentées (31-12-2009) • 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste • 13 Piqûres avec aiguille creuse • Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 • Hémoculture 2 • Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 • Ponction pleurale 1 • Gaz du sang 1 • 1 projection massive au visage (secouriste) • Au moins 7 accidents évitables par l’application des précautions d’hygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)

8. Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident (30/06/2009) n= 64 France

9. Séroconversions professionnelles VHC Profession du soignant (30/06/09) =64 1 4 4 4 7 44

10. Séroconversions VHC Procédures en cause (30-06-2009) • Prélèvement IV 13 • Prélèvement IV pour hémoculture 3 • Pose – dépose de perfusion 7 • Dialyse 6 • Prélèvement artériel 2 • Prélèvement capillaire 2 • Ponction ascite 1 • Injection 8 • Nursing, rangement, nettoyage 11 • Déblocage automate (tube) 1 • Inconnu 4

11. Hépatites viralesMaladies professionnelles reconnuesdans le Régime Général de la Sécurité sociale 2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatite B chroniques

12. Le dispositif de prise en charge • Des textes: • Circ.DGS/RI2/DHOS/DGT/DS/2008/91 -13/03/2008 - Recommandations de prise en charge des expositions au risque de transmission du VIH. • Arrêté du 1e août 2007: suivi sérologique des AES • Rapport d’experts 2010 (YENI) – Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH . Prochain rapport= été 2012 . • Des acteurs multiples: • Urgentistes, infectiologues, généralistes, pharmaciens, médecins du travail, … • COREVIH, CDAG, consultations externes patients VIH, • Articulation basée sur des procédures pré-établies pour optimiser le dispositif 11 mai 2010, Nantes

13. Pourquoi un dispositif de prise en charge • Il y a peut-être un traitement anti-VIH à débuter • Le délai entre l’exposition au VIH et le TPE si indiqué doit être le plus court possible (idéalement dans les 4h) • Après 48h c’est inutile • Connaître le statut du patient source permet d’éviter la plupart des ttts: intérêt d’un test VIH rapide 11 mai 2010, Nantes

14. Prise en charge après AES • Toute personne exposée ( professionnel ou non ) doit 24h/24 avoir accès à: • Une information écrite • Des démarches rapides • Une évaluation du risque • Un TPE éventuel (PPE) • Suivi médical • L’avis d’un médecin référent • Conseil, soutien 11 mai 2010, Nantes

15. CAT post-AES • 0 – 5’ • Ou un service d’Urgences : 0 – 4h • 0 – 24h • 0 – 7j 11 mai 2010, Nantes

16. Immédiatement après l’accident : • Soins locaux • Réunir les premières informations sur le statut du patient s’il est connu • Orienter la personne vers le médecin référent ou l’urgentiste (selon l’heure et le jour) • Puis entreprendre les démarches de déclaration d’accident de travail 11 mai 2010, Nantes

17. Les référents et /ou urgentistes • Accueillir la personne exposée, informer sur le risque, le traitement préventif, le suivi (48h, 15j) • Evaluer le risque en collaboration avec le médecin du patient-source (si connu) • proposer une sérologie en urgence (VIH rapide) • apprécier la possibilité d’une primo –infection en cours (VIH,VHC) • connaître les traitements, résistance éventuelle, charge virale • S’assurer que la personne exposée est immunisée contre le VHB (AC anti-HBs > 10 mUI/ml) • Proposer un traitement adapté, si justifié • Etablir un certificat médical initial d’AT 11 mai 2010, Nantes

18. Evaluation du risque • L’accident • Profondeur de la blessure • Aiguille creuse, diamètre • Geste en IV ou IA • Délai entre geste et AES • Temps de contact si projection • La source • Clinique (SIDA, hépatite active) • Charge virale, ARN-VHC+ • Traitements/ résistances 11 mai 2010, Nantes

19. Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337:1485-90) 11 mai 2010, Nantes

20. Prise en charge des situations d’exposition au risque viral(Rapport Yeni – 2010) • L’efficacité préventive du TPE au VIH est conditionnée par sa précocité et l’adaptation du traitement au profil de résistance du virus du patient source. • La prescription d’ARV est limitée aux situations avec risque patent. On associe 2 INTI et l’IP/r pendant 28 jours. Un test de résistance est réalisée d’emblée en urgence si le patient source est en échec thérapeutique. • Le suivi VIH est prolongé 4 mois en cas de traitement, 3 mois en l’absence de traitement. • Les COREVIH devront organiser la mise en place et l’évaluation du dispositif de prévention et de prise en charge des accidents d’exposition.

21. Points forts rapport Yeni 2010 • Les urgences hospitalières sont en première ligne du dispositif • Les situations à risque faible ( sexuel ou sanguin) et patient source à charge virale indétectable peuvent faire discuter l’arrêt des ARV • Le suivi des sérologies virales est allégé

22. Le groupe d’expert recommande • Les corevih participent à l’organisation du dispositif et à son évaluation ; Fait des formations spécifiques • Si pas de traitement le suivi est réduit à 6 semaines pour AE non professionnels • Élargir la prise en charge dans des lieux non hospitaliers • Raccourcir le suivi VHC en ayant recours à la PCR • Prescrire préférentiellement tenofovir –emtricitabine-lopinavir/ritonavir sauf cas particuliers.

23. Source VIH+ Source inconnue Important Piqûre profonde, aig creuse geste en IA ou IV Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée Intermédiaire Piqûre avec aig SC, IM ou pleine (suture) Coupure avec bistouri Prophylaxie recommandée * Prophylaxie non recommandée Intermédiaire Exposition cutanéo-muqueuse Morsure profonde Prophylaxie recommandée si durée exposition > 15 mn Prophylaxie non recommandée Minime : morsures légères, expo peau saine, CCM faible quantité, piqûre avec seringue abandonnée Prophylaxie non recommandée Prophylaxie non recommandée Indications du TPE en cas d’AES(Prise en charge médicale des personnesinfectées par le VIH – Rapport Yeni 2010) Risque et nature de l’exposition

24. Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. Sexuelles et rapport Yeni 2010

25. 186 Indications du TPE en cas d’AES(Prise en charge médicale des personnesinfectées par le VIH – Rapport Yeni 2010) *Patient source ou situations à risque : 1) Notion de personne source à risque : - usager de drogue par voie intra-veineuse, - homme homosexuel et/ou bisexuel, - personne appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1 %. 2) Situation à risque = prise de substances psychoactives, partenaires sexuels multiples. Recommandations du groupe d’experts, Yéni P et al. Flammarion 2006

26. AES ou exposition sexuelle avec patient source infecté par le VIH, suivi et traité • Si CV indétectable depuis plusieurs mois, le TPE pourra être interrompu à 48 /96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée , si la charge virale s’avère toujours indétectable . ( contrôle fait juste après l’exposition )

27. Choix du TPE (Circ. Mars 2008; Rapport «Yeni» 2008) • TPE préférentiel: généralement 1 IP + 2 INTI (si risque important de mauvaise observance une bithérapie d’INTI peut être envisagée) • Associations d’INTI recommandés: • TDF/FTC = Truvada (1 cp /j) ou • AZT/3TC Combivir (1 cp x2 /j) • IP recommandés: LPV/r (bonne expérience de son utilisation dans ce contexte) • Si Patient source VIH + suivi et traité : TT patient source ? • TPE recommandé: • Truvada + LPV/r ou • CBV + LPV/r (enfant, femme enceinte) • Du fait de risque d’E.I. graves, ne pas utiliser les NNRTI, ni ABC, IDV, ou ddl + d4T. 11 mai 2010, Nantes

28. Surveillance du traitement • A 48-96 heures ( référent ) • Ré-évaluer éventuellement • l’indication du traitement : AES à trop faible risque • Tolérance • la nature des molécules prescrites : modification en fonction de celui du patient source, de sa charge virale, de résistance éventuelles non connues dans le contexte de l’urgence • Rappeler l’importance de • adhérence au traitement • signalement des effets secondaires • éviter toute grossesse dans la période de suivi • S’abstenir de don du sang • Rapports sexuels protégés 11 mai 2010, Nantes

29. Surveillance du traitement (2) • A 15 jours • Recherche de signes de primo-infection ? • Tolérance du traitement • Signes cliniques • Bilan biologique : NFS, ALT, créatinine… • Adaptation éventuelle du traitement en fonction des effets secondaires

30. Traitement et suivi • VIH: • PS séronégatif pour le VIH: suivi inutile sauf en cas de primo-infection chez la personne source • TPE initialement prescrit pour 48-96h puis patient revu par référent VIH • Si TPE poursuivi, durée = 28j / suivi par référent VIH • Si PS connu et VIH+, choix du TPE au cas par cas avec recours au référent VIH • Enfant exposé (seringue abandonnée): prise en charge spécifique • Avis spécialisé si grossesse ou ttt connu pour interagir avec les ARV • VHC : • Suivi si PS VHC+ (et PCR +) ou de statut sérologique inconnu • pas de TPE mais surveillance • VHB: si « séro-vaccination » = dans les 72h 11 mai 2010, Nantes

31. Immunisation des professions de santé vis-à-vis du VHB(Arrêté du 6 mars 2007) 11 mai 2010, Nantes

32. Suivi après AES : objectifs • Prise en charge médicale adaptée : • Surveillance d’un traitement prophylactique anti-rétroviral : adhérence, effets secondaires éventuels • Dépistage précoce d’une contamination • Préservation des droits à indemnisation en cas de contamination professionnelle : la qualité du suivi conditionne la reconnaissance du caractère professionnel de la séroconversion VIH 11 mai 2010, Nantes

33. Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB (Circ. Mars 2008) 11 mai 2010, Nantes