Prise en charge des conduites d’addiction aux substances psycho actives SPA

1. Prise en charge des conduites d’addiction aux substances psycho actives SPA Alcool, tabac drogues licites, Cannabis,et autres drogues illicites M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

2. Quelles sont vos attentes • ? M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

3. Plan du cours Généralités sur les sevrages Héroïne Psychotropes Alcool cannabis M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

4. Rôle pivot du MGfaire du sur mesure pour le patient Passer la main M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

5. M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

6. Prise en charge des addictions généralités • Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient= alliance thérapeutique • Ne pas banaliser une prescription, un renouvellement de produits psycho actifs • Prendre le temps pour parler M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

7. Ne pas juger • S’asseoir pour parler =Être à l’écoute du patient • Repérer les facteurs de vulnérabilité=anticiper • Différer si besoin le moment • Revenir sur le problème- savoir passer la main • ET CONSIDERER LES PATIENTS DEPENDANTS OU NON COMME DES PATIENTS COMME LES AUTRES • comme les autres patients chroniques , sans précipitation M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

8. Organiser un sevrage règles de base • Parler de la question en dehors de toute période de surconsommation(surtout pour alcool ) • Connaître nos limites et savoir passer la main • Empathie, non jugement, valorisation,sans copinage, ni ricanement • Alliance thérapeutique et respect du secret médical, avec: ∆ Le patient ∆ L’entourage ∆ Le milieu professionnel ou sportif ou scolaire M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

9. Les professionnels doivent avoir un langage pour chaque individu CAN06-SOC09  Sur le plan individuel l’usage de cannabis ne doit pas être diabolisé chez les consommateurs M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

10. smack, cheval, héro, schnouff, poudre blanche, came L'héroïne est humée ou injectée. Les nouveaux consommateurs reniflent habituellement cette drogue mais comme l'effet n'est pas très rapide, certains finiront par l'injecter dans les muscles ou dans les veines. Elle est parfois fumée mélangée à du haschich. M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

11. Adapter la prise en charge au stade de préparation à l’arrêt CAN22-PEC02 • Tous les usagers dépendants d’un produit ne sont pas au même stade de préparation au changement. • Diagnostiquer ce stade est indispensable afin d’utiliser l’abord efficace pour conduire vers l’arrêt. M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

12. Les stades de préparation à l'arrêt d’un produit psychotrope CAN22-PEC04 Ne recommence pas Maintien consommateur satisfait Recommence Arrête Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

13. Les étapes d’un processus de changement (approche motivationnelle) Indifférence ambivalence M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

14. LA PRISE EN CHARGE globale et coordonnée Si consommation excessive: -informer –soutenir –aider à réduire la consommation -prendre en charge les éventuels problèmes sous jacents Si alcoolo dépendance: prise en charge conjointe avec des spécialistes.à évaluer en fonction de la gravité de la situation TRAVAIL EN RESEAU M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

15. Hésitants : peser le pour et le contre CAN22-PEC08 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

16. Repérer les signes de dépendance Interaction permanente entre trois facteurs M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

17. Quels outils • Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient • Prendre le temps pour parler • S’asseoir pour parler • Être à l’écoute du patient • Ne pas le juger • Différer si besoin le moment • Revenir sur le problème M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

18. Chaque patient est unique • Les questionnaires ne sont qu’un outil • Ne pas s’attacher au produit • Ne pas oublier le passage d’un produit à un autre • Aborder le patient dans sa globalité M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

19. Le généralisteacteur clé dans le processus dechangement M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

20. Prise en charge d’un patient dépendantgénéralités • Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient= alliance thérapeutique • Ne pas banaliser une prescription, un renouvellement de produits psycho actifs • Prendre le temps pour parler M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

21. Comment aider nos patients dans la réduction des risques • En ambulatoire • En institution • En solo • En réseau formel ou informel M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

22. Aider le patient à trouver la motivation pour modifier son comportement Dans toute addiction, le contexte de celle-ci doit être évalué et travaillé avec le patient. Il ne servirait à rien de s’acharner sur le symptôme alcool, héroine, tabac ou cannabis… en laissant seul le patient dans une situation où la rechute à court terme serait inéluctable. Sans mesurer le risque du passage d’une addiction à une autre M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

23. PRISE EN CHARGE • globale et coordonnée Consommation excessive: -informer –soutenir –aider à réduire la consommation -prendre en charge les éventuels problèmes sous jacents -réduction des risques(attention iatrogénie) -modifier ses habitudes peut être dynamisant et gratifiant. Dépendance , abus, retentissement sur la santé ou l’entourage: prise en charge globale en ambulatoire avec le soutien de l’entourage, du médecin du travail ou scolaire Prise en charge conjointe avec des spécialistes.à évaluer en fonction de la gravité de la situation ou du contexte d’isolement du patient TRAVAIL EN RESEAU M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

24. REDUCTION DES RISQUES • Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient • Prendre le temps pour parler • S’asseoir pour parler • Être à l’écoute du patient • Ne pas le juger • Différer si besoin le moment • Revenir sur le problème • L’aider à trouver la motivation pour modifier son comportement M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

25. Un réseau (RAVMO) autour et avec le patient FAMILLE ENTOURAGE LOISIRS MÉDECIN TRAITANT patient Des SPECIALISTES S. GERONTO K.B CCAA(bicêtre - choisy) CILDT-ANPAA C.Addicto.P Brousse Infirmières…etc SERVICES SOCIAUX, D’ACCOMPAGNEMENT, ASSOCIATIONS ex Buveurs… M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

26. Conduites à rsique ? M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

27. Ne pas juger • S’asseoir pour parler =Être à l’écoute du patient • Repérer les facteurs de vulnérabilité=anticiper • Différer si besoin le moment • Revenir sur le problème- savoir passer la main • ET CONSIDERER LES PATIENTS DEPENDANTS OU NON COMME DES PATIENTS COMME LES AUTRES M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

28. smack, cheval, héro, schnouff, poudre blanche, came L'héroïne est humée ou injectée. Les nouveaux consommateurs reniflent habituellement cette drogue mais comme l'effet n'est pas très rapide, certains finiront par l'injecter dans les muscles ou dans les veines. Elle est parfois fumée mélangée à du haschich. M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

29. Quels patients consultent-ils pour sevrage héroïne? • Plus d’un tiers des patients consultent d’eux-mêmes (36 %) et 29 % des demandes sont induites par une décision de justice ou de police. Viennent ensuite les demandes de prise en charge suggérées par un membre de la famille ou un proche (11 %), puis celles induites par un autre centre spécialisé pour usagers de drogues (5 %). M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

30. BUPRENORPHINE HAUT DOSAGE EN PRATIQUE Jacques Bouchez M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

31. TERMINOLOGIE ADDICTION • DEPENDANCE : perte du contrôle de ses consommations • tolérance • manque • ABUS • USAGE NOCIF • USAGE OCCASIONNEL, FESTIF M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

32. Epidemio • 90: 150.000-300.000 héroinomanes • forte prévalence HIV, rechute, difficultés d’accès aux soins, mauvaise compliance • développement approches médicamenteuses • buprenorphine • codeinés • morphine • méthadone hors AMM M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

33. Epidemio 2 • AMM 96 buprenorphine, methadone • développement Réduction des Risques • 2000: • 80 000 substitué Bup • 15 000 MTD, centre - ville • prévalence HIV moyenne 15 % (5-80%) • prévalence HCV moyenne 60 % (10-80%) • polyconsommation 60% • injecteurs 30-90% M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

34. Physiologie héroine • effets euphorisants, effets pics • tolerance • alternance effets euphorisants-états de manque • stabilisation de l’état par substitut • histoire de méthadone, hypothèse métabolique de Dole et Nyswander M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

35. buprenorphine haut dosage • morphine de synthèse longue durée de vie • voie sublinguale, une prise quotidienne • cp 0.4-2-8mg • substitution dans cadre prise en charge globale et suivi • agoniste partiel avec effet plafond M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

36. agoniste partiel • méthadone = agoniste complet • buprenorphine = agoniste partiel sans risque d’overdose en prise unique • risque si abus de BZD (dépression respiratoire) • risque si non tolérance • risque de détournement M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

37. induction du traitement • délais entre dernière prise héro et démarrage • sur premier signes de manque • dosage par paliers, progressif sur premiers jours en pratique de ville • évaluation globale du patient • contact avec pharmacien pour condition de délivrance (quotidienne ou hebdomadaire ) M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

38. stabilisation • posologies optimales • quand sommeil, appétit normaux • quand envie diminue • quand pas effets opiacés • délivrances hebdomadaires • max 28 jours, précisant le mode de délivrance • ordonnances sécurisées, poso en lettres, nom et adresse du pharmacien M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

39. effets substitution • évite manques • fonctionnement normal dans vie quotidienne • pas d’effets euphorisants • longue demi vie • blocage des effets de l’héroïne • limite envie de produits • manque buprénorphine retardé et moyen-léger M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

40. prise en charge globale • évaluation initiale • objectifs thérapeutiques et de suivi • traitements associés ou stratégies thérapeutiques discutées • aide et soutien à la motivation • premiers échanges primordiaux • qualités de relation initiale M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

41. Suivi • médical (VHC, HIV, autres) • psychologique (dépression, troubles personnalité, psychose, maintien motivation abstinence, alcoolisation ou conso secondaires) • social (changement de vie, précarité) • Partenariat avec médecin du travail et le pharmacien • Vaccinations remises à jour (VHA, VHB ) M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

42. difficultés dans suivi • Dysfonctionnement (20%) • détournement (IV, voie nasale, fumé) • vérifier posologie • évaluation psychosociale • nomadisme • limité • disparité géographique • marché noir • consommations secondaires (cocaïne, alcool, cannabis) • objectifs initiaux et résistance M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

43. fin de traitement • Discutée • Demandée par les associations d’usagers • accompagnée • diminution progressive par pallier • vérifier absence de rechute ou d’envie à distance de l’arrêt définitif • décision finale du patient • en période de stabilité personnelle et professionnelle, avec bonne qualité de vie, en bonne santé M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

44. médicaments à suivre • BHD Subutex® Schering Plough • subustat : libération rapide • suboxone : buprenorphine + naloxone (antagoniste) pour limiter injection mais risque de sevrage brutal en cas de détournement • buprenorphine Arrow • buprenorphine Merck M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

45. Passage à la méthadone M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

46. Dans tous les cas • Ne pas banaliser une prise en charge • Renouveller les traitements en réévaluant • Rechercher les facteurs de vulnérabilité • Travailler en étroite collaboration avec le pharmacien • Et considérer ces patients « comme des patients » avec empathie sans jugement M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

47. Sevrage alcool • Parler de la question en dehors de toute période de surconsommation • Empathie, non jugement, valorisation,sans copinage, ni encouragement à consommer • Alliance thérapeutique et respect du secret médical, avec: • Le patient • L’entourage • Le milieu professionnel ou sportif ou scolaire M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

48. Sevrage en ambulatoire • Résultats aussi efficaces qu’en institution, mais: • Nécessité d’une bonne disponibilité • Rôle des associations d’ex buveurs • Réseau formel ou informel • Relation patient-médecin-pharmacien-médecin du travail-médecin CPAM M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

49. Contre indications du sevrage ambulatoire • Alcoologiques :, • ÉCHEC d’essai de sevrage ambulatoire, • ATCD de délirium tremens, • ATCD de crises convulsives généralisées. • ･Somatiques : altération de l’état général, insuffisance hépatique, M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

50. Contre indications du sevrage ambulatoire • ･Psychiatriques : ﾐépisode dépressif majeur caractérisé, ﾐcomorbidité psychiatrique, traitement psychotrope en cours, ﾐpolytoxicomanie (dépendance aux BZD ...). ･Sociales : ﾐisolement social, ﾐprécarité, ﾐcontexte familial non coopératif. M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot