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Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression

Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression. Univ. Prof. Dr. Gerhard Lenz Zentrum für Seelische Gesundheit BBRZ-MED Wien 21 www.bbrz-med.at. Seminarinhalte. Depressions diagnostik , Schweregradrating Depressions verläufe Evidenz für die Wirksamkeit von Psychotherapie bei Depression

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Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression

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Presentation Transcript

  1. Kognitive Verhaltenstherapiebei Depression Univ. Prof. Dr. Gerhard Lenz Zentrum für Seelische Gesundheit BBRZ-MED Wien 21 www.bbrz-med.at

  2. Seminarinhalte • Depressionsdiagnostik, Schweregradrating • Depressionsverläufe • Evidenz für die Wirksamkeit von Psychotherapie bei Depression • Kognitive Verhaltenstherapie: Störungsmodell, Auslöser, Problemanalyse und individuelle Fallkonzeption, Aufbau positiver Aktivitäten, Veränderung von Kognitionen, Verbesserung sozialer Fertigkeiten, Prophylaxe • Forschungsergebnisse zur Akuttherapie, zu Dysthymie und chronischer Depression, Kombination mit Pharmakotherapie, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe

  3. Diagnostische Überlegungen • Unipolare versus bipolare Depression • Schweregrad der Depression • Chronische Depression • Therapieresistente Depression

  4. Einteilung der depressiven Störungen nach ICD-10 Depressive Störungen Volles depressives Syndrom Subdepressives Syndrom erste depressive Episode schon früher depressive Episode frühere manische Episode psychosoziale Belastung Dauer <4 Wochen Dauer >2 Jahre ohne hypomane Episoden Depressive Episode Rezidivierende depressive Störung Bipolare affektive Störung Kurze depressive Reaktion Dysthymie F32 F33 F31 F43.20 F34.1

  5. ICD-10- KlassifikationAffektiver Störungen • F 30 Manische Episode • F 31 Bipolare affektive Störung • F 32 Depressive Episode • F 33 Rezidivierende depressive Störungen • F 34 anhaltende affektive Störungen (F 34.0 Zyklothymia, F 34.1 Dysthymia) • F 38 andere affektive Störungen

  6. Epidemiologie und Verlaufunipolare Depression • Lebenszeitrisiko für typ. Depression 15-18% • Lebenszeitrisiko für Dysthymie 6-10% • Erkrankungshäufigkeit Frauen/Männer 2:1 • Häufigkeitsgipfel für Erstmanifestation depressiver Erkrankungen um 35. Lj. • Episodendauer unbehandelt 6-8 Monate • Remission unter Th: 50% <8 Wo, 75%<16Wo • Nach Erstmanifestation bei 50% Rezidive!

  7. Depression und Komorbidität • Dysthymie • Angsterkrankungen • Substanzabhängigkeit • Persönlichkeitsstörung • Zwangsstörung • Essstörungen

  8. Suizidrisiko • In 20-60% Suizidversuche • Mindestens 1x hospitalisierte depressive Patienten suizidieren sich in 15% im Laufe der Erkrankung

  9. Bipolare affektive Erkrankungen • Lebenszeitrisiko für Bipolar I: 1-2% • Bipolar I und II: 5% • Keine Geschlechtsunterschiede in Häufigkeit • Beginn früher als unipolare Verläufe (18.Lj.) • Rapid Cycling in 5-15% • Suizidhäufigkeit 15%

  10. ICD-10-Kriterien für Depressive Episode • Dauer mindestens 2 Wochen • Hauptsymptome: • Depressive Verstimmung • Freudlosigkeit • Antriebsverminderung • Mindestens 2 (bei schwerer Episode 3) müssen vorhanden sein

  11. ICD-10-Kriterien für Depressive Episode • Zusatzsymptome: • Verminderte Konzentration /Aufmerksamkeit • Vermind. Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen • Wertlosigkeit und Schuldgefühle • Psychomotor. Agitiertheit oder Hemmung • Lebensüberdruss/Suizidgedanken • Schlafstörungen • Appetitverlust • Schweregrad: leicht 4-5 Symptome, mittelgradig 6-7 Symptome, schwer 8 oder mehr Symptome aus Haupt- und Zusatzsymptomen

  12. Dysthymie • Depressive Verstimmung über >2 Jahre • Mindestens 3 Merkmale aus 1-11: • 1. Verminderte Energie • 2. Schlafstörung • 3. Verlust des Selbstvertrauens • 4. Konzentrationsschwierigkeiten • 5. Häufiges Weinen

  13. Dysthymie • 6. Freudlosigkeit • 7. Hoffnungslosigkeit • 8. Unvermögen, mit Routineanforderungen des täglichen Lebens fertig zu werden • 9. Pessimismus, Grübeln • 10. Sozialer Rückzug • 11. Verminderte Gesprächigkeit

  14. Interviewverfahren • Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (SKID-I und SKID-II) • Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (DIPS) • MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) • SCAN (Schedule for the assessment of neuropsychiatric disorder) WHO

  15. Depression Fremdrating • MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating-Scale) • HAMD (Hamilton Depressionsskala)

  16. Depression Selbstbeurteilung • Beck Depressionsinventar (BDI) • Allgemeine Depressionsskala (ADS) • Symptom-Checkliste (SCL-90) • Brief Symptom Inventory (BSI)

  17. Depression Kognitionen • Skala dysfunktionaler Einstellungen (DAS): Faktoren: Leistungsbewertung und Anerkennung durch Andere • Fragebogen zu Kontrollüberzeugungen (IPC): Internalität, sozial bedingte Externalität, fatalistische Externalität • Hamburger Kognitionsinventar (HAKI): 2 Skalen zur positiven Kognition (Wertschätzung anderer, positive psychosomatische Befindlichkeit) und 4 Skalen zur negativen Kognition (Geringschätzung anderer, negative psychosomatische Befindlichkeit, Selbstkritik und Selbstkontrolle)

  18. Psychotherapie bei Depressionen • Verschiede Formen und RichtungenIPT, IPSRT, STPP, GPT, KVT, MBCT, CBASP, FFT usw. • Verschiedene Settings Einzel- und Gruppentherapien • Rahmenbedingungenambulant, stationär, Paare, Familien, Rehabilitation • Akutbehandlung, Symptomreduktion • Optimierung und Effektsteigerung • Rückfallverhinderung • Prävention bzw. Frühintervention

  19. Relevante Richtlinien • BRD:AWMF-online-Richtlinien zur Psychotherapie der Depression 2009 (S-3 Leitlinien) • England: Roth & Fonagy:What works for whom? A critical review of psychotherapy research Guildford Press 2005

  20. Evidenzkriterien • Evidenzgrad A: beruht auf Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien • Evidenzgrad B: erfordert zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie • Evidenzgrad C: reicht bis zur „Expertenmeinung im weitesten Sinn“

  21. Psychotherapie bei Depression • Wirksame Psychotherapieverfahren • Wann ist welche Psychotherapie indiziert? • Psychotherapie in der Akuttherapie der Depression • Psychotherapie in der Langzeittherapie der Depression

  22. Wirksame Psychotherapieverfahren • Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) • Interpersonelle Psychotherapie (IPT) • Psychodynamische (tiefenpsychologisch fundierte) und analytische Psycho-therapie • Gesprächspsychotherapie

  23. Publication Bias • Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias • Pim Cuijpers et al • Brit.J. Psychiatry (2010) 196,173-178 • Effektstärken nach Kontrolle des Publication Bias von 0,67 auf 0,42 reduziert!

  24. Störungstheorien und Erklärungsmodelle • Lebensereignisse und soziale Einflussfaktoren • Persönlichkeit • Mangel an positiver Verstärkung • Nichtkontrolle und Hilflosigkeit • Dysfunktionale kognitive Schemata • Genetische Faktoren • Gestörte Neurotransmission • Neuroendokrinologische Störungen • Schlaf und zirkadiane Rhythmik • Mehrfaktorielle Erklärungsansätze

  25. Verstärkungstheoretisches Erklärungsmodell (LEWINSOHN 1974) • Geringe Rate verhaltenskontingenter positiver Verstärkung auslösend und aufrechterhaltend für depressives Verhalten • Gesamtmenge positiver Verstärker abhängig vom umfang potentiell verstärkender Ereignisse und Aktivitäten zu einem bestimmten Zeitpunkt und unter bestimmten situativen Bedingungen; abhängig auch vom Verhaltensrepertoire des Pat.

  26. Verstärkerverlustmodell der Depression PotentiellverstärkendeEreignisse(quantitativ, qualitativ) DEPRESSION verbale/nonverbaleVerhaltensäußerung somatischeemotionalekognitivemotivationaleSymptomatik interaktionelleAuffälligkeiten FehlensozialerVerstärkung(Sympathie, Interesse, Anteilnahme) Erreichbarkeitvon Verstärkern(Trennung, Armut, soziale Isolation) niedrigeRate anpositiverVerstärkung InstrumentellesVerhalten derPerson(soziale, berufliche Fertigkeiten soziale Vermeidung Lewinsohn, 1974

  27. Modell der erlernten HilflosigkeitSELIGMAN 1974 • Negative Ereignisse werden als unkontrollierbar ( Erwartungshaltung!) wahrgenommen

  28. Modell der erlernten Hilflosigkeit negative Ereignisse werden als unkontrollierbar wahrgenommen KognitiveStile UrsachenErklärung GlobalitätStabilitätInternalität Erwartungshaltung Verhalten ermöglichtkeine KontrolleHilflosigkeitnegative Ausgangs-erwartung Symptome:PassivitätKognitive DefiziteSelbstwert ¯TrauerAngstHostilitätAggression ¯Neurochemie ¯Appetit ¯Krankheit ­ Abramson, Seligman, Teasdale, 1974

  29. Kognitionstheoretisches ModellBECK 1976 • Kognitive Störung: Denken Depressiver durch logische Fehler gekennzeichnet • Auslösebedingungen sind negative stressbesetzte Erfahrungen im Verlauf der lebensgeschichtlichen Entwicklung eines Patienten, die sich als dysfunktional bedingte Annahmen oder Schemata verfestigen • Schemata werden aktiviert durch belastende Situationen

  30. Veränderung von Gedanken und Einstellungen als therapeutisch wirksam postuliert: • In der Depression kognitive Verzerrungen und falsche Ursachenzuschreibungen • Zusammenhang zwischen negativen Gedanken und Gefühlen • Hohe Ziele und unkritische Übernahme von Normen • Tendenz, Gedanken bereits als Tatsachen zu betrachten • Auf Selbstabwertung zielende Selbstbeobachtung

  31. Kognitives Depressionsmodell dysfunktionale Grundannahmenrigide Schematanegative kognitive Stile Ereignisse externe undinterneAuslöser automatische Gedanken absolutistischverallgemeinerndverzerrtunlogischunangemessen Depression emotionalsomatischmotorischmotivationalkognitivinteraktiv Beck, 1974

  32. Integrative Modellvorstellungen als Heuristik des verhaltenstherapeutischen Handelns bei Depression (HAUTZINGER 1992) • Gleiche Gewichtung von Kognitionen, sozialem Verhalten, Aktivitätsrate • Depression entwickelt sich, wenn verzerrte negative Strukturen, Verhaltensdefizite und/oder geringe Bewältigungsstrategien vorhanden sind

  33. Integrative Modellvorstellungen als Heuristik desverhaltenstherapeutischen Handelns bei Depression Kognitionen realitätsfremde, verzerrte, negative Strukturen;unrealistische Selbstbewertungen etc. soziales Verhalten Verhaltensdefizitegeringe Bewältigungsstrategien etc. situativeBedingungen,Auslöser Depression Aktivitätsrate Mangel an reaktionskontingenten Verstärkern,potentiell verstärkenden Ereignissen und Aktivitäten Hintergrund-, und Umweltbedingungen(sozial, materiell etc.) Hautzinger, 1992

  34. Mögliche Auslöser einer Depression • Verlust einer zentralen Selbstwertquelle (Trennung, Tod, Pensionierung, Umzug, Arbeitslosigkeit,...) • Verlust der Zukunft • Verlust der Abhängigkeit • Chronische Belastungen • Anhaltender Mangel

  35. Problemanalyse und individuelle Fallkonzeption • Erhebung der vorliegenden Problematik • Erstellung einer klinischen Diagnose (ICD-10) • Horizontale oder situative Verhaltensanalyse • Vertikale Verhaltensanalyse oder Planalyse • Erarbeitung der Störungsgenese nach den bio-psycho-sozialen Modell (Prädispositionen, auslösende Mechanismen, aufrechterhaltende Bedingungen)

  36. Die individuelle Fallkonzeption • Die Einzelresultate der Problemanalyse münden schließlich in eine individuelle Fallkonzeption: • Integration diagnostischer Ergebnisse in bestehende Störungs- und Veränderungsmodelle • Berücksichtigung der Störung in ihrem Kontext: Diagnose und Komorbidität, Persönlichkeitsstil und Beziehungsfähigkeit, Ressourcen, Leidensdruck, Entstehungsgeschichte, aktuelles Bedingungsgeflecht, zeitübergreifende Pläne und Motive, subjektive Krankheitstheorie, Therapiemotivation

  37. KVTEinzeltherapie Plan (16-20 Sitzungen) • Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele, Modell erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten • Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Maßnahmen der Tagesstrukturierung, angenehmen Tätigkeiten, Balance angenehmer und unangenehmer Aktivitäten • Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Spaltenprotokolle, Schemata verändern • Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen aufbauen, Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten • Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und Vorzeichen einer Depression, Rückfallverhinderung, Notfallplanung, Beibehaltung von Strategien nach Therapieende (Transfer)

  38. Kognitive Verhaltenstherapiebei Depression • Behandlungselemente: • 1.) Aufbau positiver Aktivitäten • 2.) Veränderung von Kognitionen • 3.) Verbesserung sozialer Fertigkeiten • 4.) Prophylaxe

  39. Aufbau positiver Aktivitäten • Was sind positive Aktivitäten? • Beziehung zwischen positiven Aktivitäten und Depression • Kurz-versus langfristige Konsequenzen • Verhältnis zu anderen Therapieelementen (Verbesserung sozialer Fertigkeiten)

  40. Aufbau positiver Aktivitäten • Wochenplan • Liste angenehmer Aktivitäten (z.b. TAF Tübinger Anhedonie-Fragebogen)

  41. Aufbau von Verstärkerplänen4 Punkte zur Auswahl von Verstärkern • Verstärker soll Pat. positive Gefühle vermitteln • Pat. muss Zugang zum Verstärker haben • Belohnungswert des Verstärkers ist zu beachten • Der Verstärker muss etwas sein, über das der Pat. verfügen kann

  42. Reduzierung depressionsfördernder Aktivitäten • Depressionsfördernde Aktivitäten herausfinden • Bedingungen analysieren, unter denen sie auftreten • Damit Basis für konstruktive Veränderung solcher Aktivitäten schaffen

  43. Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression Behandlungselemente: • Aufbau positiver Aktivitäten • Veränderung von Kognitionen • Verbesserung sozialer Fertigkeiten • Prophylaxe

  44. Veränderung von Kognitionen • Kognitive Prozesse bei Depressionen sind • Wahrnehmungen, Erwartungen, Anspruchshaltungen, Interpretationen, Bewertungen und Antizipationen, die • katastrophisierend, verzerrend, über-interpretierend, unpassend, irrational sind • und sich in einer Blockierung und Fixierung dieser kognitiven Muster niederschlagen

  45. Eindimensional Einseitig Absolutistisch Moralisch Globale Charakterdiagnosen Irreversibel undifferenziert Multidimensional Relativierend Nicht wertend Spezifisch Konkrete Verhaltensdiagnosen Reversibel differenziert Einseitiges und reflektiertes Denken

  46. Kognitive Triade • Negatives Selbstbild • Neigung, Erfahrungen ständig negativ zu interpretieren • Negative Zukunftserwartungen

  47. Kognitive Therapie • Zusammenhang zwischen • Situation/Umgebung • Gedanken • Gefühle • Verhalten • Biologie (körperliche Faktoren und Reaktionen)

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