PRESEJANJE Glede na relativno nizko incidenco (ki je poleg tega še v upadanju) presejanje v Sloveniji ni smiselno .

1. Klinična pot za obravnavo bolnika z rakom želodcaSplošna bolnišnica Slovenj GradecOddelek za splošno in abdominalno kirurgijoSeptember 2007Jurij Gorjanc Klinična pot obravnave raka želodca

2. OSNOVNI PODATKI* Natančnih vzrokov za nastanek raka želodca ne poznamo. Na nastanek lahko vplivajo tako dednost kot tudi okolje. Med slednjimi naj bi bilo posebnega pomena prehranjevanje oz. prehrambene navade pa tudi hranjenje živil in okužba s Helicobacter pylori. * Incidenca raka želodca je po svetu zelo različna. Zelo visoka je na Japonskem, nizka pa v ZDA. Povsod po svetu, tudi v Sloveniji incidenca upada. Kljub temu je še vedno med najpogostejšimi raki (za rakom pljuč, dojke, debelega črevesa in danke). V Sloveniji je bil rak želodca do leta 1967 najpogostejši rak nasploh, nato pa ga je zamenjal rak pljuč pri moških in rak dojke pri ženskah. Leta 1993 je bilo odkritih 533 novih primerov z rakom želodca, leta 2002 pa 443. * Prizadetost moških je nakazano večja od prizadetosti žensk. Klinična pot obravnave raka želodca

3. PRESEJANJEGlede na relativno nizko incidenco (ki je poleg tega še v upadanju) presejanje v Sloveniji ni smiselno. Klinična pot obravnave raka želodca

4. PRESEJANJEPREVENTIVAPreventivni pregledi imajo pomen pri rizičnih skupinah. To so bolniki s prekanceroznimi stanji in prekanceroznimi spremembami.Perniciozna anemija ………gastroskopija 1 x letnoMorbus Menetrier…………gastroskopija 1 x letnoBillroth II zaradi ulkusa……………gastroskopija 15 let po operacijiDisplazija II ali III stopnje…………prva gastroskopija čez 3 mesece, nato vsakih 6-12 mes.Intestinalna metaplazija (nekompletna)……gastroskopija 1 x letnoPolipi……………………………………………vse polipoidne spremembe morajo biti bioptično histološko razjasnjene, adenomi pa odstranjeni Klinična pot obravnave raka želodca

5. DIAGNOSTIKA Obvezna: anamneza, klinični pregled, endoskopija z biopsijami (najmanj 5), P-H pregled, UZ abd., rtg P/c Fakultativna: CT, MRI, pasaža Klinična pot obravnave raka želodca

6. PRESEJANJEZDRAVLJENJE Če ni kontraindikacij, je potrebna operacija. Cilj je R0 resekcija. ·   Predoperativne preiskave: -Zamejitvene: endoskopija z opisom po Borrmannu in zgod. raka po japonski klasifikaciji, histološki pregled, rtg pasaža pri raku požiralnika in raku kardije, UZ trebuha, endoskopski UZ želodca, tu. markerji v serumu - Za ugotovitev operabilnosti: klinični pregled, lab. preiskave, EKG, RTG p/c, meritev pljučne funkcije·Predoperativna priprava bolnika: respiratorna in lokomotorna fizioterapija, seznanitev z operacijo (pisni pristanek – glej dodatek). Pregled pri anesteziologu, perioperativna antibiotična in antitrombotična zaščita. Klinična pot obravnave raka želodca

7. ZDRAVLJENJEOperacija: je odvisna od lokalizacije, od histološkega tipa po Laurenu in od TNM klasifikacije.o       Distalna subtotalna resekcija:rak v spodnji tretjini želodca (izjema je velik difuzni tip)majhen rak intestinalnega tipa v srednji tretjinio       Totalna gastrektomija:Rak v zgornji tretjiniRak v srednji tretjini (izjema je lahko majhen rak imtestinalnega tipa)Večji rak difuznega tipa v spodnji tretjini Klinična pot obravnave raka želodca

8. ZDRAVLJENJE Varnostni rob v zdravo je odvisen od tipa raka (po Laurenu). Pri intestinalnem tipu zadostuje 4- 6 cm varnostnega roba, pri difuznem tipu pa 6- 8 cm varnostnega roba. V aboralni smeri je tem zahtevam pogosto težko ugoditi. Kljub temu moramo prekiniti dvanajstnik karseda nizko. V sumljivih primerih je potrebna intraoperativna ocena prizadetosti resekcijskega roba dvanajstnika (zmrzli rez). Če ni mogoča R0 resekcija, ima paliativna resekcija navadno prednost pred neresekcijskimi metodami (GEA). Sestavni del operacije je sistematična limfadenektomija – priporoča se odstranitev bezgavk I in II reda (D2 limfadenektomija) v monobloku preparata.Odstranitev III reda bezgavk je fakultativna (D3 – paraaortalno). Klinična pot obravnave raka želodca

9. ZDRAVLJENJE Način rekonstrukcije: - pri distalni subtotalni resekciji navadno Billroth II z EEA po Braunu. Druga možnost: Roux-en-Y - pri totalni: ezofagojejunostomija Roux-en-Y. Priporočljiva je hranilna jejunostomija za zgodnje enteralno hranjenjeo       kontraindikacije za operacijo: lokalno močno napredovala bolezen z oddaljenimi zasevki, kjer ne grozi zaplet (krvavitev, perforacija, stenoza). Pričakovana doba preživetja je v teh primerih le nekaj mesecev.·Poperativno zdravljenje: CIT nekaj dni – nadzor vitalnih funkcij, parenteralno nadomeščanje tekočin, elektrolitov in kalorično kritje dnevnih potreb, antitrombotična zaščita, dobra analgezija, respiratorna in lokomotorna fizioterapija. Peroralno hranjenje začnemo pri subtotalni resekcijo praviloma po 3. dnevu, po totalni gastrektomiji pa po 5. dnevu, ko smo naredili RTG pregled tesnosti anastomoze. V primeru nastavljene hranilne jejunostome, ga hranimo takoj po operaciji po jejunostomi. Klinična pot obravnave raka želodca

10. ZDRAVLJENJEOnkološko zdravljenje je žal še vedno le slabo uspešno. V stadijih II, III in IV poteka nekaj raziskav. Pomembnega izboljšanja preživetja ni. -Neoadjuvantno zdravljenje: je smiselno pri bolnikih z mejno resektabilnimi tumorji in pri bolnikih z resektabilnimi tumorji, a slabimi napovednimi dejavniki (velikost tumorja, neugodni histološki tip, … -Adjuvantno zdravljenje: standardiziranega postopka ni. V splošnem se priporoča kombinacija obsevanja in kemoterapije. Klinična pot obravnave raka želodca

11. KLASIFIKACIJA PRESEJANJE·        UICC klasifikacija raka želodca (TNM)o       Delo patologa obsega opis tipa resekcije, obliko tumorja po Borrmannu in ostalo sluznico, izmeri 2 premera tumorja in največjo debelino, določi oddaljenost tumorja od resekcijskih robov. Izolira in opiše bezgavke I in II reda (do 3 cm in več kot 3 cm od roba tumorja). Po možnosti številči bezgavke po dogovorjeni klasifikaciji (glej priloga – japonska klasifikacija). Vzame reprezentativne vzorce za histološki pregled iz tumorja, vzorce resekcijskih robov, vzorce stene želodca izven tumorja, vse izolirane bezgavke in reprezentativne vzorce drugih tkiv in organov. S histološko analizo določi histološki tip (Lauren), stopnjo diferenciranosti (G1, G2, G3), globino vraščanja, število pregledanih in število pozitivnih betgavk I. in II reda, pTNM stadij in R kategorijo (R0, R1). Patološka zamejitev je nujna za napoved prognoze, za odločitev o eventuelnem sistemskem zdravljenju, za kontrolo kvalitete in za medsebojno primerljivost rezultaov zdravljenja. Klinična pot obravnave raka želodca

12. * Reseciranim bolnikom priporočamo rehabilitacijo v zdravilišču. * Reseciranci so lahko po 6-8 mesecih sposobni za delo, ki ne zahteva večjega fizičnega napora. REHABILITACIJA Klinična pot obravnave raka želodca

13. SLEDENJE Je smiselno za:·        spremljanje stanja operirancev·        vodenje simptomatskega zdravljenja·        vzdrževanje kvalitete življenjaResecirane bolnike redno kontrolira kirurg:Prvo leto……………………….na 3 meseceDrugo in tretje leto…………….na 6 mesecevNato……………………………1x letno Klinična pot obravnave raka želodca

14. SLEDENJE PRESEJANJEPri vseh kontrolnih pregledih naredimo poleg kliničnega pregleda še laboratorijske preiskave (hemogram, biokemične preiskave, železo v serumu). Druge preiskave (UZ, CT, endoskopija) naročamo po klinični sliki in laboratorijskih izvidih. Vse bolnike spremlja in simptomatsko zdravi splošni zdravnik. Neresecirane bolnike pošlje na pregled h kirurgu le v primeru kirurških zapletov. Bolnike, zdravljene z obsevanjem in kemoterapijo nadzoruje onkolog. Redni endoskopski pregled je smiseln 6 do 8 mesecev po operaciji samo pri bolnikih s subtotalno resekcijo zaradi ev. Intraluminalnega recidiva. Sicer je endoskopija potrebna samo za razjasnitev klinične simptomatike. Ob nastopu intraluminalnega recidiva je včasih smiselnaponovna operacija, pri ekstraluminalnem recidivu pa je indicirano simptomatsko zdravljenje. Klinična pot obravnave raka želodca