Jean-Marc FRANCO 1 Philippe De CHAZOURNES 2 Hector FALCOFF 3

1. AMELIORATION DU SUIVI DES PATIENTS DIABETIQUES À LA RÉUNION PAR DES VISITES DE PAIRS - ÉTUDE RANDOMISÉE Jean-Marc FRANCO1 Philippe De CHAZOURNES2 Hector FALCOFF3 1 Vice-président de l’association Médocean et coordinateur régional HAS 2 Président de l’association Médocean et correspondant HAS 3 Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG) et département de MG, Faculté de Paris V

2. Contexte • Le Diabète de type 2, problème majeur à La Réunion1 • Les REcommandations et l’inefficacité de leur simple diffusion2,3,4 • L’ AMélioration de la qualité des soins en médecine générale L ’étude D.R.E.A.M. • Mesurer l’impact d ’une intervention auprès des MG visant à améliorer le suivi du patient DT2 : conformité des délais de réalisation des examens recommandés • Évaluer l ’acceptabilité de l’intervention (résultats non présentés) 1 Papoz. Le diabéte de type 2 dans les Dom Tom: un effet pervers de la modernité. BEH 2002;20-21: 89-90 2. ANAES. Suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications. Janvier 1999 3. ANAES. Efficacité des méthodes de mise en œuvre des recommandations. Janvier 2000 4. Thomson 0’Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvez EL. Educational outreach visits: effects on professionnal paractice and health care outcomes (Cochrane Review). Oxford: Update Software, 2003

3. Méthode Population • Échantillon aléatoire de 120 médecins sur les 630 MG réunionnais • Critères d’exclusion • Constitution de 2 groupes de façon simultanée • 60 MG ont constitué le groupe intervention (GI) • 60 MG ont constitué le groupe témoin (GT), la composition du groupe témoin a été tenue secrète.

4. Intervention • Deux visites au cabinet d’un médecin généraliste par un « pair » espacées de 15 jours • Pendant la 1ère visite : explications sur le protocole de l’étude, présentation des recommandations, remise d ’outils d’aide à leur application et grille pour un « mini audit » (3 patients) • Pendant la 2ème visite : discussion sur les données recueillies et rappel des recommandations. • À la fin de l’étude : dans les 2 groupes, remise de fiches à remplir pour les 25 prochains diabétiques

5. Plan d ’étude et recueil Les périodes 12 mois 6 mois Intervention D2 D0 « Avant » D1 « Après » Témoin D0 D1 D2 Période d’observation Etude de type avant-après sur une période d’observation de 18 mois

6. Résultats Caractéristiques de l ’échantillon Les groupes intervention et témoin sont comparables

7. Résultats Conformité des pratiques « avant » (%) Sur l’ensemble de l’échantillon les « gisements de qualité » sont importants Conformité des délais de réalisation des examens comparable sauf pour ECG

8. Résultats Délais « non conformes avant / conformes après » (%) L’intervention a amélioré le délai de réalisation de l’examen au monofilament, du FO, de la clairance de la créatinine et de la microalbuminurie

9. Résultats Délais « conformes avant / non conformes après » (%) Pas « d’aggravation » dans le groupe intervention chez les patients dont les délais étaient conformes avant

10. Discussion Limites • La réalisation des ex. de surveillance selon les délais recommandés n’est qu’un des aspects de la qualité des soins (qualité, décision, résultats) • Les résultats s’appuient sur des données des dossiers médicaux (sous estimation probable de la fréquence des examens) • Tendance à l’amélioration pour toutes les procédures après intervention dans les 2 groupes (tendance généralisée à l’amélioration, contamination du GT, recueil de données plus « méticuleuse » par le GT) • Effet « Hawthorne » • Effectif insuffisant pour réaliser certaines analyses statistiques (analyse en « grappes », analyse multivariée: effet visiteur) • Période d’observation après l’intervention n’a duré que 6 mois

11. Discussion - conclusion Questions pour l’avenir • Bonne acceptabilité (évaluation externe): 83% des méd. ont été étonnés des écarts, 90% ont estimé utiles que les VDP soient reproduites pour d’autres pathologies, 36% auraient accepté la visite de méd. conseils) • L’intervention a amélioré les pratiquesmais à long terme ? • Inefficacité sur certains critères et performance globale peu satisfaisante:quels sont les freins ?(étude prenant en compte les caractéristiques des médecins, patients ..) • Diversification des thèmes: Améliorer le dépistage précoce et la PEC de l’IRC chez les patients à risque: étude REIN (REcommandations INsuffisance rénale) • Mise en œuvre de la méthode à large échelle ?

12. - VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE L’ETUDE DREAM - AVRIL 2003 COMPORTEMENT ET VECU DE L’ETUDE DREAM TRAVAIL ACCOMPLI dem SUR 61 MEDECINS « INTERVENTION » SUR 57 MEDECINS « TEMOIN » ONT REMPLI ET RETOURNE > 20 FICHES EXPLOITABLES 25 24 dont entre 20 et 24 FICHES dont 25 FICHES ou PLUS dont entre 20 et 24 FICHES dont 25 FICHES ou PLUS 11 14 6 18 soit 235 FICHES soit 361 FICHES soit 125 FICHES soit 487 FICHES ONT REMPLI ET RETOURNE < 20 FICHES EXPLOITABLES 17 17 soit 196 FICHES soit 177 FICHES ONT ABANDONNE 19 16 mais 11 d ’entre eux déclarent avoir rempli des fiches, dont 3 les avoir retournées

13. - VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE L’ETUDE DREAM - AVRIL 2003 INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS RECONNAISSANCE D’UN BESOIN EN VISITES DE PAIRS dem OUI NON ONT ETE ETONNES EN CONSTATANT DES DIFFERENCES ENTRE CE QU’ILS CROIENT FAIRE ET LE CONTENU EFFECTIF DES DOSSIERS 33 7 8 6 (disent avoir rempli des fiches) ESTIMENT UTILE QUE DES VISITES DE PAIRS SOIENT REPRODUITES POUR D’AUTRES PATHOLOGIES 36 4 11 3 AURAIENT ACCEPTE LA MÊME DEMARCHE VENANT D’UN VISITEUR DE LA CGSS 14 25 5 9 28 28

14. - VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE L’ETUDE DREAM - AVRIL 2003 INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS HIERARCHISATION DES APPORTS DES VISITES DE PAIRS A LA PREMIERE QUESTION POSEE DECLARENT BIEN CONNAÎTRE LES CRITERES RELATIFS AU SUIVI DU DIABETE dem 44 50 C’EST UTILE D’ECOUTER UN CONFRERE A CE SUJET CA REMET LES PENDULES A L’HEURE ET JE VAIS AMELIORER MES PRATIQUES 49 CA AIDE A PRENDRE CONSCIENCE DES PRATIQUES QU’IL FAUT RESPECTER 48 CA CHANGERA MA PRATIQUE ET CA PERSISTERA LONGTEMPS 46 C’EST VRAI POUR CERTAINS EXAMENS JE NE PRATIQUAIS PAS SELON CES INDICATEURS 44 JE NE PRESCRIS PAS SYSTEMATIQUEMENT TOUS LES EXAMENS DANS LES DELAIS 41 JE SUIS BIEN LES MALADES, MAIS JE N’ENREGISTRE PAS TOUT DANS LES DOSSIERS 36 CA PERMET D’AVOIR ACCES A UNE FORMATION SUR LE LIEU DE TRAVAIL 34 C’EST UNE FORMATION CONTINUE PLUS EFFICACE QUE LES EPU CLASSIQUES 14 (43 avis négatifs) SUR 54 QUESTIONNAIRES EXPLOITABLES POUR MEDECINS INTERVENTION LEGENDE 40 Médecins ayant retourné des fiches et répondu à l’enquête 14 Médecins ayant abandonné

15. Suivi régulier d’un patient diabétique de type 2 avec un bon équilibre glycémique (Recommandations ANAES, 1999)

16. Intervention Les « pairs » • Médecins installés > 3 ans • Volontariat • Nord, Est, Ouest, Sud • Formation : communication et • présentation des recommandations • ANAES sur le suivi du patient DT2 (1999) • - Pré-test ) • Dr DER KASBARIAN Michel (Sainte Suzanne) Est • Dr DOINEAU Philippe (Saint-Denis) Nord • Dr PERRIAUX Daniel (Les Avirons) Ouest • Dr RAZAFIMAHEFA Solange (Saint-Denis) Nord • Dr SULLICE Marc (Saint-Pierre), Sud

17. Intervention Outils remis lors de la visite • Un résumé de l’étude REDIA (PHRC-INSERM U 500) • La conclusion de l’étude sur les amputations à La Réunion • Une courbe définissant le diabète (complications CV et rétiniennes) • Texte des recommandations de l’ANAES • Mono-filament avec son protocole d’utilisation standardisée • Réglette pour le calcul de la formule de Cockcroft • Une fiche de recueil de données pour trois patients. • + Une présentation de l’étude et de son promoteur et une feuille d’engagement du médecin à l’étude DREAM.

18. Intervention Messages Hémoglobine glyquée tous les 4 mois Examen annuel standardisé des pieds (PPP) ECG de repos annuel Estimation de la clearance par la formule de Cockroft une fois /an Recherche d ’une protéinurie à la bandelette et en son absence dosage de la microalbuminurie sur une miction une fois /an. Nombre de cigarettes par jour Bilan lipidique (LDLchol) Tension artérielle Poids Examen ophtalmologique

19. II GRILLE De recueilde données Quel titre