ANALJEZİ, SEDASYON ve PARALİZİ

1. ANALJEZİ, SEDASYON ve PARALİZİ Doç.Dr.Bilgin CÖMERT GATA İç Hastalıkları YBÜ

2. Hastaların optimal konfor ve güvenliğini sağlamak yoğun bakım çalışanlarının primer görevlerindendir.

3. ANALJEZİ Hastanın ağrı duyusunu ve/veya huzursuzluk yaratan uyarıyı azaltmak veya ortadan kaldırmak.

4. Ağrı ve/veya huzursuzluk kaynakları • Mevcut hastalık • İnvaziv girişimler • Takip ve tedavi araçları • Kateterler • Drenler • NIV maskeleri • ET • Rutin hemşire bakımı • Uzamış immobilizasyon

5. Ağrı/huzursuzluğun istenmeyen sonuçlarını • Taşikardi • Myokardiyal oksijen tüketiminde artış • Hiperkoagulabilite • İmmünosupresyon • Katabolizma • Pulmoner disfonksiyon

6. Ağrının Derecelendirilmesi • VRS (Verbal Rating Scale) • VAS (Visual Analogue Scale) • NRS (Numeric Rating Scale) • Behavioral-Physiological Scale

7. Analjezik Ajanlar

8. SEDASYON • Anksiyete • Ajitasyon

9. Anksiyete ve Ajitasyon Kaynakları • İletişim yetersizliği • Gürültü • Alarmlar • Personel • Tıbbi cihazlar • Sürekli ışık • Aşırı uyarı • Yetersiz analjezi • Sık vital bulgu takibi • Pozisyon değiştirme • Hareketsizlik • Oda ısısı • Uyku siklusunun bozulması

10. RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS)

11. MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS)

12. RAMSAY SKALASI

13. SEDASYON HEDEFİ • Kolay uyandırılabilen • Koopere olunabilen • Kabul edilebilir sükunette • Ağrıdan uzak • Yoğun bakım uygulamalarına uyum gösteren sakin bir hastanın sağlanması • Normal uyku siklusunun kaybolmamasıdır (Riker 3-4, MAAS 2-3, Ramsay skoru 3-4 ).

14. Nonfarmakolojik Yaklaşımlar • Ses ve ışığı azaltmak • İnsancıl yaklaşım • İyi iletişim • Dokunma • Esnek vizit politikası • Bireysel haklara ve gizliliğe özen • Hastaya kontrol olasılığı verme • Gevşeme teknikleri • Müzik • Masaj

15. Nonfarmakolojik Yaklaşımı Engelleyen Faktörler • Hipoksi • Hiperkarbi • Hipoglisemi • Serebral olaylar • Sepsis • Entoksikasyonlar

16. Farmakolojik Sedasyon Endikasyonları • Ansiyete ve korku varlığı • Uyku temini • Mekanik ventilasyonun kolaylaştırılması • Hücre metabolizmasını azaltmak • Miyokard enfarktüsünden korunma • Ajitasyon kontrolü • İntrakraniyal basınç artışı • Paralizi sırasında amnezi sağlamak • Tetanoz • Status epileptikus

17. Sedatif Ajanlar

18. CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) Mental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma ve Dikkat bozukluğu ve Bilinç seviyesinde değişiklik Düzensiz düşünce veya DELİRYUM

19. Hasta rahat mı? Evet Hayır Hedefe ulaşmak için tedaviyi titre et Hergün uyandırıp sedasyonu yeniden düzenle Reversibl sebepleri düzelt 2 saatten daha sık IVP gerekiyor mu? Nonfarmakolojik yöntemler Hemodinami stabil değil ise Fentanil 25-100 µg IVP q 5-15dk Hemodinami stabil ise Morfin 2-5 mg IVP q 5-15dk Ağrı kesilinceye kadar devam, daha sonra uygun dozu order et Evet Ağrı skalası ile ağrıyı değerlendir Narkotik analjezik veya sedatif infüzyonu Akut ajitasyon Midazolam 2-5 mg IVP q5-15 dk Sedasyon skalası ile ajitasyon/anksiyeteyi değerlendir Devam eden sedasyon Lorazepam 1-4 mg 2-6 saat Propofol 5-10μg/kg/dk, 5 dk.da bir titre et Narkotik analjezik veya benzodiazepini her gün %25 azalt Deliryum açısından değerlendir Haloperidol 2-10 mg IVP q 20-30 dk, daha sonra 6 saatte bir yükleme dozunun %25’i

20. Analjezi ve Sedasyonda Dikkat Edilecek Noktalar • Sedasyona ağrı mücadelesi tamamlandıktan sonra başlanmalı • İstenilen sedasyon derecesi sedasyon skalalarından biri ile belirlenmeli ve ağır sedasyondan kaçınılmalı • Sedasyonun sistematik olarak azaltılması veya her gün kesilip yeniden titre edilerek uzamış sedatif etki yan etkisi azaltılmalıdır • Opiyat, benzodiazepin ve propofolun yüksek doz ve 7 günü aşan tedavilerinde yoksunluk sendromunu önlemek için doz sistematik olarak azaltılmalıdır.

21. Nöromüsküler bloker ilaç kullanım endikasyonları • Entübasyonu kolaylaştırmak • Ventilasyonu kolaylaştırmak • Yeterli sedasyona rağmen hasta-ventilatör uyumsuzluğu • Yetersiz oksijenasyon • İntrakraniyal basıncı yüksek hastalar • Tetanus • Status epileptikus • Oksijen tüketimini azaltmak

22. Nöromuskuler Bloke Edici Ajanlar

23. Nöromuskuler Blokerlerin Genel Komplikasyonları • Uzamış kas zayıflığı • Uyanık, paralize, anksiyeteli ve panik hasta • Azalmış lenfatik akım • Periferik sinir hasarı • Korneal abrazyon, konjuktivit • Myositis osifikans • Santral sinir sistemi toksisitesi • Taşiflaksi

24. Etkiyi Artıranlar Lokal anestezikler Lidokain Antibiyotikler (Aminoglikozidler,Klindamisin,Polimiksin,Tetrasiklin) Antiaritmikler Magnezyum Kalsiyum kanal blokörleri β-adrenerjik blokörler İmmun supresif ajanlar Dantrolen Diüretik Lityum karbonat Etkiyi Azaltanlar Fenitoin Karbamazepin Teofilin Ranitidin Nöromuskuler Blokerlerin İlaç Etkileşimleri

25. NMBA ihtiyacı? • Mekanik ventilasyon • Tetanoz • Artmış kafa içi basınç Evet Hasta sedasyonu yeterli mi? Evet Hayır Sedasyon ve analjezinin optimizasyonu NMBA ihtiyacı? Hayır Evet Vagolitik ilaç kontrendikasyonu? Sedasyon ve analjeziye devam Evet Hayır Pancuroniumdan kaçın Hepatik veya renal disfonksiyon varsa atracurium veya cisatracurium Hepatik veya renal yetmezlik? Evet Hayır Pancuronium bolus/infüzyon Cisatracurium/atracurium bolus/infüzyon

26. NMBA Kullanımında Dikkat Edilecek Noktalar • Paralitik ajana başlamadan önce yeterli sedasyon (Ramsay 4-5) ve analjezi sağlanmalı • CS veya aminoglikozid kullanımı myopati riskini ve weaningi zorlaştıracağı için NMBAlar en kısa sürede kesilmelidir • Hepatik ve renal yetmezlikli hastalarda atracurium veya cisatracurium kullanılmalıdır • İlaç tatili kas zayıflığı komplikasyonunu azaltır • Taşiflaksi geliştiğinde başka nöromuskuler bloker ile değiştirilmelidir • Paralizi mümkün olan en kısa sürede kesilmelidir