Desandar el camino: desde el TCMD hasta la RX de tórax

1. Desandar el camino: desde el TCMD hasta la RX de tórax C Reynes, J. Palmer, J. Roldan, M. Rodríguez, Montse Jofre, G. Sempere Hospital Universitari Son Dureta - Palma de Mallorca

2. Desandar el camino: desde el TCMD hasta la RX de tórax • El mediastino normal • La silueta cardiaca • El hilio pulmonar • Casos patológicos

3. El mediastino normal Unaserie de líneas, interfases y espaciosdescritos en el mediastino son valiososparaevaluarlasdiferentesestructuras y compartimentosmediastínicos. LÍNEAS e INTERFASES representanpuntos de contacto entre el mediastino y el pulmónadyacente: - Las líneasmidenmenos de 1 mm de anchura y se formancuando el airepulmonardelimitapor ambos ladosunafinacapatisular. - Se llama Interfase al borde de contactocuandoestructuras de diferentedensidadestánunajunto a otra.

4. El mediastino normal LÍNEA DE UNIÓN ANTERIOR (LUA): línea de contacto entre la porción anterior del pulmónderecho e izquierdopordetrás del esternón. Formadaporgrasaretroesternal y cuatrocapas de pleura. Su apariencia normal es la de unafinalíneaoblicuaqueempieza en la porción inferior del manubrio (en un receso con forma de V) que se extiendeinferiormente y ligeramentehacia la izquierda. La LUA es visible en el 30% de RX de tórax PA. Puedeestardesplazada en pacientes con atelectasia o verse anormalmentegruesa en pacientes con unamasa de mediastino anterior. LÍNEA DE UNIÓN POSTERIOR (LUP): línea de contacto entre lasporcionesposteriores del pulmónderecho e izquierdo en el mediastino superior pordetrás del esófago y pordelante de lasvértebrastorácicassuperiores. Se ve en el 30-40% de sujetosnormales a través de la columnaaéreatraqueal y puede ser recta o cóncava. Es de grosor variable entre escasosmilímetros y 1 cm. Si hay aire en el esófago se ven dos líneasrepresentandolasparedesesofágicas. Las anomalías de la LUP estáncausadaspormasas en éstaregión. e e

5. El mediastino normal LÍNEA PARATRAQUEAL DERECHA (LPD): Línea de contacto entre el pulmón y la pared traquealderecha. Mideescasosmilímetros y suele verse en el 95% de casos, desde el estrechotorácicohasta el arco de la ácigos. Un grosor mayor de 4 mm puededeberse a anomalías de la pared traqueal, engrosamiento pleural, adenopatías o infiltración del mediastino. LÍNEA PARATRAQUEAL IZQUIERDA (LPI): Línea de contacto entre el pulmón, la pared traquealizquierda y laspartesblandas del mediastinoadyacentes, pordebajo del estrechotorácico y porencima del arcoaórtico. Habitualmentees mucho másgruesaque la líneaparatraquealderecha. En un 90% de casos la arteriasubclavia (s) o la arteriacarótidaizquierda (c) se interponen entre la pared traqueal y el pulmónaireado. Es difícildiagnosticar un engrosamiento a causa de suapariencia variable. s s s

6. El mediastino normal INTERFASE DE LA ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA (IASI): El contacto del pulmón con la arteriasubclaviaizquierda, porencima del arcoaórtico, tienecomoresultadounainterfaseconcavaque se extiendelateralmentehacia el estrechotorácico. La convexidad de la IASI indicaunadilatación o tortuosidad de la arteria, unamasamediastínica o unaanomalía de la pleura mediastínica. s s s INTERFASE AORTOPULMONAR (IAP): Formadapor la pleura en contacto con la grasa mediastínicaanterolateral a la arteria pulmonar izquierda y arco aórtico. La línea es recta o ligeramente convexa y cruza lateralmente sobre el arco aórtico y la arteria pulmonar principal. Su morfología se puede alterar por masas mediastínicas anteriores (tiroideas o tímicas) o adenopatías prevasculares.

7. El mediastino normal VENTANA AORTOPULMONAR (VAP): Es un espaciomediastínicodelimitadoporarribapor el arcoaórtico y pordebajopor la arteriapulmonarizquierda. El límite anterior de la VAP es la aorta ascendente y el posterior la aorta descendente. El borde lateral forma la interfase de la VAP en las RX de tórax PA, normalmentecóncava. Contiene el nerviolaríngeorecurrenteizquierdo, nerviovagoizquierdo, ligamentoarterioso, grasamediastínica, ganglioslinfáticos y arteriasbronquialesizquierdas. Un contorno convexo de la VAP esanormal y puedeestarcausadoporadenopatías o aneurismas. VAP VAP VAP VAP RECESO PREAÓRTICO (RP): El RP lo perfila el pulmón posterior al corazón, pordebajo del arcoaórtico y anterior a la aorta descendente. El RP en la izquierdaesequivalente al RAE en la derecha, aunque se ve con menorfrecuencia. Ayuda en el diagnóstico de lesionesaórticas o esofágicas. Unaconvexidad lateral de estalínea se suelever en las hernias de hiato.

8. El mediastino normal INTERFASE PARAAÓRTICA IZQUIERDA (IPI): Línea de contacto entre la aorta descendente y el pulmón medial izquierdo. Es unainterfase recta, cóncava o convexa, casisiempre visible pordebajo del arcoaórticoparalela a la líneaparavertebralizquierda. Un aumento de la convexidad de la IPI se relaciona con unaelongación o dilatacióndifusa de la aorta. Unaconvexidad focal se ve con aneurismas o adenopatías. LÍNEAS PARAESPINALES-DERECHA (LPD) E IZQUIERDA (LPI): Son laslíneas de contacto entre los lóbulosinferioresposteriores y los tejidosblandosparavertebralesadyacentes a la columna. Son paralelas a la columna vertebral. En la izquierda, la líneaes medial a la aorta descendente. La LPI se vemejor y durantemásrecorridoque la LPD. La LPI aumenta de grosor en laselongacionesaórticas o en posiciónsupina y la LPD en pacientes con osteofitos. Un aumento de grosorpuedeindicarderrame pleural, adenopatías, anormalidadesvertebrales, masasmediastínicasposteriores, aumento de la vena hemiacigos (LPI) o aumento de la vena ácigos (LPD).

9. El mediastino normal INTERFASE DE LA VENA CAVA SUPERIOR (IVCS): El borde derecho de la vena cava superior (VCS) está delimitado por pulmón, formando una interfase lateral ligeramente cóncava. Se ve en todos los pacientes, desde el estrecho torácico hasta el nivel del arco de la ácigos. La convexidad lateral de la IVCS y un aumento de densidad de la VCS se pueden ver en la dilatación de la VCS (debida a una inspiración profunda, posición supina, aumento de la presión venosa central, incremento del volumen sanguíneo y embarazo), adenopatías en el espacio pretraqueal, masa mediastínica, infiltración mediastínica o anormalidades pleurales. VCS VCS VCS RECESO ACIGOESOFÁGICO (RAE): El RAE esunaporción de medistinoretrocardíacodelimitadopor el lóbulo inferior derechopulmonardesde el nivel del arco de la ácigoshasta el diafragma. Contiene la vena ácigos posterior, esófago, conductotorácico y ganglioslinfáticos. La interfase entre el RAE y el pulmónderechoempieza a nivel del arco de la vena ácigos y tiene un contornoprofundo, en forma de S invertidaqueacaba en el diafragma. Si hay aire en el esófago se visualizaunalínea en el punto de contacto con el pulmónderecho, dandolugar a la líneapleuroesofágica. Casisiempre se visualiza en lasradiografíasbienpenetradas. La convexidad del RAE esfrecuente en adenopatíassubcarinales, quistesbroncogénicossubcarinales, dilatación de la aurículaizquierda, dilatación o masaesofágica y en la hernia de hiato.

10. El mediastino normal LÍNEA RETROESTERNAL (LR): Zona de contacto entre la porción anterior de los pulmones y los tejidosblandosretroesternales. Se ve en la radiografía lateral comounafinalínea de densidad de partesblandas,pordetrás del esternón. Unaligerarotaciónpuedeproyectar la pared torácicaderecha o izquierdaposteriormente al esternón, simulando un aumento de grosor de la LR. La LR aumenta de grosor con adenopatías de la cadenamamariainterna, elongación de lasarteriasmamariasinternas, esternotomía media o lesionesesternales. ESPACIO CLARO RETROESTERNAL (ECR): Este espaciolibre se corresponde en lasradiografíaslaterales con la región posterior al esternón, anterosuperior al corazón, arteriapulmonar principal y aorta ascendente y anterior a la traquea y a la VCS. El ECR se corresponde con el espacioprevascularvisto en el TC, representando en gran parte al timo y a los tejidosretroesternales. En pacientes con muchagrasamediastínica, la densidadpuede ser mínima. EL ECR aumenta en profundidad y disminuye de densidad en el enfisema; disminuye de profundidad en la dilatación del ventrículoderecho y de la arteriapulmonar principal y aumenta de densidad con lasmasasmediastínicasanteriores. ECR ECR ECR

11. El mediastino normal LÍNEA TRAQUEAL POSTERIOR (LTP): La LTP esunaopacidad lineal que se corresponde con la pared posterior de la traquea y a veces con el esófago. Se ve en la radiografía lateral pordebajo del estrechotorácico y porencima de la bifurcacióntraqueal. Si la líneatambiénincluye la pared anterior del esófago (con aire en suluz) o el esófagoentero, se denominalíneatraqueoesofágica posterior. Un aumento de grosorpuedeindicar carcinoma esofágico o anormalidades de la pared traqueal. T T T T ESPACIO RETROTRAQUEAL (ERT): El ERT esunaregiónrelativamenteradiolúcidadelimitadapordelantepor la traquea (T) y la LTP y pordetráspor la columna vertebral. Se ve con frecuenciaen la radiografía lateral y se corresponde con la región de la línea de unión posterior vista en la radiografía PA. Un aumento de densidad en esteespaciopuede verse en lesionesesofágicas, adenopatías, masastiroideas, arteriassubclaviasaberrantes, aneurismas y quistesbroncogénicos. ERT ERT ERT ERT T

12. La siluetacardíaca

13. La siluetacardíaca Radiografía PA.- Contornoderecho: aurículaderecha (AD) y vena cava superior (VCS). Contornoizquierdo: Ventrículoizquierdo (VI), arteriapulmonar (AP) y botónaórtico (BA). La unión del hemidiafragma anterior con los bordescardíacosderecho e izquierdo forma los ánguloscardiofrénicos (AC), normalmentecóncavos en ambos lados. Pueden ser convexos ante la presencia de grasa o masasmediastínicas. BA VD BA AP VCS A A AP AD VI AP VI VCS AD AI VI AD AD VI AC AC AC Radiografía lateral: Contorno anterior: ventrículoderecho (VD), tracto de salida del ventrículoderecho (TSVD) y arteriapulmonar (AP). Contorno posterior: aurículaizquierda (AI), aorta ascendente (AA) y aorta descendente (AD). ARC A A A ARC A ARC A AA ARC A AA AP AP AD TSVD AP TSVD AD AD AI TSVD TSVD AI AI VD VD VD AI

14. Los hiliospulmonares

15. Los hilios pulmonares-radiografía PA En la radiografía PA las sombras hiliares representan principalmente a las arterias pulmonares. Los bronquios contienen aire y apenas contribuyen a la densidad hiliar. La arteria pulmonar izquierda pasa sobre el bronquio principal izquierdo y el bronquio lobar superior izquierdo y se sitúa más alta que la derecha. HILIO DERECHO La porción superior la forma medialmente la arteriapulmonarsegmentaria del lóbulo superior (truncus anterior TA) y lateralmente la vena pulmonar superior derecha (VPSD). La región inferior del hilioderechoestáformadapor la arteriapulmonarinterlobar (API) lateralmente y el bronquiointermedio (BI) medialmente. El ánguloque se forma en el puntodonde se cruzan la VPSD y la API se llama ángulo hiliar (AH). La vena pulmonar inferior derecha (VPID)se localiza inferior y medial a la sombrahiliar.Bronquio principal derecho (BPD); bronquio del lóbulo superior derecho (BLSD); Bronquio del lóbulo inferior derecho (BLID). T T APLSI APLSI TA TA VLSI VLSI VPSD BPI BPD VPSD BLSI BPD BLSI BLSD BPI APIz APIz BLSD APD AH BLII BI APD BLII BI API AH API BLID API API BLID VPII VPII VPID VPID HILIO IZQUIERDO: La arteriapulmonarizquierdapasasobre el bronquio principal izquierdo y el bronquio del lóbulo superior izquierdo (BLSI) y desciende posterior y lateral al BLSI y al BLII. La arteriapulmonarinterlobar se vemenosque en el ladoderecho. La vena pulmonar inferior izquierda (VPII) haceunapequeñacontribución a la sombra hiliar. APIz : arteriapulmonarizquierda; APLSI: arteriapulmonar del LSI.

16. HILIO DERECHO- Radiografía lateral Las sombras derecha e izquierda hiliares se superponen en la radiografía lateral, aunque algunas regiones pueden diferenciarse. La carina (C) se localiza en el punto donde la columna de aire empieza a estrecharse; por debajo de este nivel ,una fina línea denominada línea intermedia (LI) es visible en muchos pacientes. Esta línea mide un poco más de 3mm de grosor y 5 cm de largo. Se relaciona superiormente con la pared posterior del bronquio principal derecho e inferiormente con la pared posterior del bronquio intermediario (BI). El bronquio del LSD (BLSD) se ve en el 50% de los casos como una hipodensidad redondeada anterior a la región superior de la LI. La pared anterior del bronquio intermediario está delimitada por la arteria pulmonar derecha (APD) y la vena pulmonar superior derecha (VPSD). Estos vasos crean una sombra ovalada formando la porción anterior de la silueta hiliar combinada. El bronquio del lóbulo medio derecho (BLMD) se ve a veces ligeramente curvo por debajo de los vasos. Los segmentos anterobasales del LSD (ABLSD) y bronquio del segmento superobasal del LID (SSLID) ASLSD BLSD BLSD C C BI LI LIP VPS BLMD VPSD BI BI SSLID LIP APD APD BLMD BLMD LID SSLID ABLID LID LID VPI ABLID VPI ABLID MinIP centradoen el hilio derecho Ambos hilios en la RX lateral AIP centrado en el hilioderecho

17. HILIO IZQUIERDO- Radiografía lateral Por debajo de la carina, el BPI se superpone sobre el BPD. Una hipodensidad redondeada bien definida representa la porción horizontal del BPI y el bronquio del LSI siendo visible en el 80% de pacientes algunos centrímetros por debajo de la carina. La pared anterior del bronquio del lóbulo inferior izquierdo (BLII) se ve por debajo de la hipodensidad del LSI como una fina línea curva, convexa por delante, en aproximadamente el 45% de los casos. La arteria pulmonar izquierda se ve como una sombra con forma de coma por encima del BPI y pasando por detrás del BLII. Bronquio del segmento apico-posterior del LSI (SAPLSI); bronquio del segmento superobasal del LII (SSLII) BPI API SAPLSI SAPLSI BLSD C VPS API SILSI SSLII BPI SSLII API BPI BLII BLII BLII VPI Ambos hilios en RX lateral MinIPcentrado en hilio izquierdo AIP centrado en hilio izquierdo

18. Casos…busca y encuentra la anomalía

19. ¿Dóndeestá la anomalía? Caso1 Existe un ensanchamiento de la líneaparavertebralderechacausadoporunamasamediastínica posterior quecorresponde a un pequeño tumor neurogénico. Caso 2 Hay un engrosamiento focal sutil en la líneaparavertebralizquierdacausadoporunaadenopatía. Se trata de un carcinoma indiferenciadodiagnosticadotrasbiopsiaradenopatíassupraclavicularesizquierdas (círculorodeandolasgrapasquirúrgicas en la RX PA).

20. ¿Dóndeestá la anomalía? Caso 3 En el espacioretrotraqueal se observaunamasasobre el arcoaórtico posterior quecorreponde a un carcinoma broncogénico en el LSI. Case 4 * * * Se ve un aumento de densidad en la región de la línea de unión posterior y la interfase de la arteriasubclaviaizquierdaquecorresponde a un quistebroncogénico posterior a la arteriasubclaviaizquierda.

21. ¿Dóndeestá la anomalía? Caso 5 * * * * Hay un contorno convexo en la ventanaaortopulmonar en relación a unamasa (de etiologíadesconocidapor el momento). Caso 6 Un aneurismasaculargigante del cayadoaórtico posterior distorsiona la interfase de la ventanaaortopulmonar y la interfase del recesopreaórtico.

22. ¿Dóndeestá la anomalía? Caso 7 e e T e e e e Acalasiasecundaria a unaneoplasiaesofágicaquecausaunaconvexidad del RAE (recesoacigoesofágico) , ensanchamiento de la línea de unión posterior y aumento del espacioretrotraqueal en la radiografía lateral. Caso 8 Hernia de hiatocausandounaconvexidad lateral del recesoacigoesofágico en la izquierda y del recesopreaórtico en la derecha.

23. ¿ Dóndeestá la anomalía? Caso 9 BA AD BA AD AD ¿Dóndeestá la interfaseparaaórticaizquierda? ¡Realmente no está a la izquierda! Cruza a la derechadebido a un aneurismagigante de la aorta torácicadescendente. BA: botónaórtico; AD: aorta descendente. Caso 10 T T AA AA s Aumento de densidad de la regiónparatraquealderechadebido a un arcoaórticoderecho (AA) quedesplaza la traqueaanteriormente y a la izquierda. Existeunaarteriasubclaviaaberranteizquierda (s) con un recorridoretroesofágico.

24. ¿Dóndeestá la anomalía? Caso 11 * Unametástasisesternal de un cáncerbroncogénicocausa un engrosamiento de la línearetroesternal. Veasetambién la masa (*) en el hilioizquierdo y unametástasis costal. Caso 12 E E T E T T m m m m m Engrosamiento de la línea retrotraqueal y paratraqueal debido a un carcinoma esofágico (m) que infiltra la tráquea.

25. ¿Dóndeestá la anomalía? Caso 13 La línea de interfaseaortopulmonarestáalteradaporunamasatímicasecundaria a un linfoma de Hodgkin. Caso 14 * * * * * * * Derramepericárdico (*) quecausa un engrosamiento del espaciopericárdico (flechas) entre la grasamediastínica y epicárdica.

26. ¿Dóndeestá la anomalía? Caso15 * * Paciente con antecedente de infarto de miocardio. La RX muestracardiomegalia y alteración de los bordescardíacos (flechas). La pared del ventrículoizquierdoesfina y estácalcificada, con un pseudoanerisma en el ápex (*). Caso 16 * * * * Grasamediastínica(*) localizada en el ángulocardiofrénicopuedesimularunamasa en la RX.

27. ¿Dóndeestá la anomalía? Caso 17 m m m m m APD APD c APD c BLMD m Un sarcoma pulmonar en el hilioderecho, con un componentesólido (m) y quístico (c), infiltra el bronquio lobar superior (flechas). Arteriapulmonarderecha (APD), Bronquio del lóbulomedioderecho (BLMD) Caso 18 m API m m m m SSLII SSLII m SSLLL Aumento de densidad del hilioizquierdo, en relación a carcinoma broncogénico (m) queinfiltra el segmento superior del bronquio del lóbulo inferior izquierdo (SSBLII). Arteriapulmonarizquierda (API).

28. Desandando el camino: desde el TCMD hasta la RX de tórax CONCLUSIÓN Cuandorevisamos los estudiostorácicos y cardíacos en la consola del TCMD, podemosobtenerfacilmenteimágenesparecidas a lasradiografías de tóraxconvencionales. Se trata de un trucofácilparaquenuestrosresidentesentiendanmejorcómo se formanlasimágenesnormales y patológicas en la RX de tóraxmientrasanalizamos los estudios del TCMD. Unacorrectainterpretación de las RX de tóraxpermiteidentificar a los pacientesque se puedenbeneficiar de un estudio con TCMD. Porotra parte podemosevitarestudiosinnecesarios, ahorrandodosis de radiación a los pacientes y tiempo y dinero al sistemasanitario.

29. BIBLIOGRAFÍA 1- Gibbs JM, Chandrasekhar CA, Ferguson EC, Oldham SA. Lines and stripes: where did they go?--From conventional radiography to CT. Radiographics. 2007 Jan-Feb; 27(1):33-48. 2- Franquet T, Erasmus JJ, Giménez A, Rossi S, Prats R. The retrotracheal space: normal anatomic and pathologic appearances. Radiographics. 2002 Oct;22 Spec No:S231-46. 3- Whitten CR, Khan S, Munneke GJ, Grubnic S. A diagnostic approach to mediastinal abnormalities. Radiographics. 2007 May-Jun; 27(3):657-71. 4- Lipton MJ, Boxt LM. How to approach cardiac diagnosis from the chest radiograph. RadiolClin North Am. 2004 May; 42(3):487-95. 5- Dalrymple NC, Prasad SR, Freckleton MW, Chintapalli KN. Informatics in radiology (infoRAD): introduction to the language of three-dimensional imaging with multidetector CT. Radiographics. 2005 Sep-Oct;25(5):1409-28. 6- Webb Richard W. The pulmonary hila. In: Webb Richard W, Higgins Charles B. Thoracic Imaging. Lippincott Willams & Wilkins 2005: 148-174. 7- Webb Richard W. The normal mediastinum. In: Webb Richard W, Higgins Charles B. Thoracic Imaging. Lippincott Willams & Wilkins 2005: 175-211.