A társadalombiztosítási reformfolyamat 1989-től

1. XI. Adójogi Konferencia Magyar Adótanácsadók és Könyvviteli Szolgáltatók Országos Egyesülete Siófok, 2008. április 23. A társadalombiztosítási reformfolyamat 1989-től Dr. Kereszty Éva ELTE ÁJK Közigazgatási Jogi Tanszék

2. Alkotmányos alapok • A „lehető legmagasabb szintű egészséghez való jog” a rendszerváltó 1989-es alkotmány-módosítás eredménye • Korábban az „élet és testi épség, egészség védelméhez való jog”, valamint az ellátás közvetlen megszervezése szerepelt • Eszköz: a társadalombiztosítás megszervezése – közvetett felelősség Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

3. Változott-e a magyar egészségügy 1989. óta? • Igen, mert alapjaiban átalakult • a szolgáltató fogalma, • a szolgáltató és a finanszírozó kapcsolata, • a szolgáltató belső szervezete, vezetése, működése, minősítése, gazdálkodása, • a fejlesztéspolitikai célok, • a jogi, közgazdasági, nemzetközi környezet, • a szolgáltató és a beteg kapcsolata. • Nem, mert lényegében megmaradt • az állampolgári alapon használt, • privilegizált állami/önkormányzati szolgáltatókra épülő, • piac- és szükséglet érzéketlen, • nem biztosítási alapú, és nem biztosítási szemléletű • a kormány politikai és szakmai felelősségét 100%-ban érvényesítő rendszer. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

4. Társadalmi szintű reform és ágazati feladatok • Az egészségügy önmagában nem reformálható, csak más ágazati átalakításokkal összhangban: • Nyugdíj • Rokkantság • Szociális ellátás átalakítása • Foglalkoztatási és munkavédelmi kondíciók • Közegészségügyi normarendszer szigorú érvényesítése (pl.: élelmiszerbiztonság). Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

5. Rokkantság - rehabilitáció • Komplex rehabilitáció: • Egészségügyi: munkaképesség és rehabilitálhatóság • Szociális • Foglalkoztatási • Nyugdíjalapba történő átcsoportosítás az E. Alapból az átmeneti helyzetekre • Szervezet: ORSZI (OOSZI helyett) • Korengedmény, korkedvezmény jelleg – ez is felülvizsgálandó (nyugdíj terület) Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

6. Egészségbiztosítás (OEP) Szolgáltatói szerződés TAJ kártya Kapacitás kontrol és TVK EU sürgősségi kártya (E111) OEP ellenőrzés és büntetés Biztosítási csomag szűkítése - ’96 + 2007 Teljesítményarányos finanszírozás ÁNTSZ Biztosítási jogviszony ellenőrzés - 2007 Állandó finanszírozás változás Szakfelügyelet, Működési engedély, Közegészségügy, járványügy Részletes adminisztráció a teljesítményről még a nem biztosítottak esetében is Szolgáltató Biztosított Privatizáció Háziorvosi rendszer kialakítása Betegjogok és adatvédelem Co-payment az extra szolgáltatásért Gyógyszerrendelés szigorítása Műhibaperek és felelősségbiztosítás Szabad szolgáltató választás Beutalás szigorítása Változások, reformok a társadalombiztosítás szereplőinek kapcsolatában

7. Kizárólagos (monopol) ellátások Az egészségügyi ellátások jogcím és finanszírozó szerint Egészségügyi szolgáltatás (magánfinanszírozás) Társadalombiztosítási eü. szolgáltatás Állampolgári ellátás Egyéb szervezett eü. Többlet hotel-szolgáltatás EU állampolgár biztosított Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

8. A rendszerváltó egészségügy • Az egészségbiztosítási alapú egészségügy (’72-es állami eü. feladása) • 1992-től: • Nem ingyenes állampolgári jog az ellátás • Bekerül a 16.§ szerinti „csomag” • Elvileg: térítéskötelezettség lehetősége, és biztosításon kívüli szolgáltatások • Alap-ként kerül a költségvetési rendszerbe az egészségügy fedezete Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

9. A rendszerváltó egészségügy 2. • Privatizáció • 1989-től: • Önálló egészségügyi vállalkozásoklétrehozásának lehetősége • A magánbefektetés megjelenése (mikro-vállalkozás multinacionális cég) • Közfinanszírozási lehetőség magántulajdonú szolgáltatónak • Háziorvosok és gyógyszertárak szinte teljes körű, (quasi) kötelező privatizációja Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

10. A rendszerváltó egészségügy 3. • Decentralizáció: önkormányzati törvény • 1990-től: • Az egészségügy helyi közügy • Az önkormányzatok felelősek a lakosságuk ellátásáért (?!) • Területi ellátás, mint ellátási garancia • Egészségügyi vagyon szétosztása a térképen • Az önkormányzat, mint „politikai tulajdonos” megerősödése Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

11. A szocialista egészségügy hibái • Voluntarista fejlesztések politikai alapon • Aktív ágyak túlsúlya, túl sok ágy • Elégtelen alkalmazkodóképesség • Vezetők politikai alapú kiválasztása • Elégtelen, alacsony presztízsű alapellátás • Hiányszakmák, hiányterületek • Alacsony bérszint, hektikus munkabeosztás • Hálapénz, magánellátás közpénzből • Rossz népegészségügyi mutatók (életmód) Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

12. Európai reformok elemei • Az állam és a piac szerepének megváltozása az egészségügyi ágazatban • A döntések alacsonyabb szintre tétele vagy magánkézbe adása (decentralizáció) • A beteg választási lehetőségének és döntési kompetenciájának, valamint felelősségének növelése • A népegészségügy kiemelt szerepének biztosítása Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

13. A magyar reform pillérei • Társadalombiztosítás • Tulajdonlás, önkormányzatok, decentralizáció • Ellátórendszer szerkezetátalakítása, „quality and safety” • Szakmai és civil szervezetek, betegmozgalmak • Népegészségügy – új szemlélet minden területen Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

14. Társadalombiztosítás • Nincs biztosítási eleme • Potyautasok ellátása, kontrollálatlan TAJ kártyák • Hatósági jogkörű, közhatalmat gyakorló OEP • A biztosított nem érzi szerződésnek, a szolgáltató sem érzi szerződésnek • Következmények nélküli a szerződés (jogszabály) szegés • Legyen társadalombiztosítás • Lehet-e egy monolitikus biztosítóval? • Kik és miben versengenek? • Mi az az érték, amely nem sérülhet? • Visszahat ez a szolgáltatás minőségére? • Lemond-e a nép az ingyenes ellátásról? • Az USA magánbiztosítási technikái alkalmasak-e a magyar társadalombiztosítás reformjára? Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

15. Társadalombiztosítás 2. • Nem ingyenes egészségügy (közszolgáltatás): • Vizitdíj – receptdíj - hoteldíjak • Beutalástól eltérés díja • Generikus program • Járulék befizetési kötelezettség (biztosítás): • Potyautasok kiszűrése • Általános befizetési kötelezettség • Állami befizetési kötelezettség • Szerződés ellenőrzés (szolidaritás, kockázatközösség) • Felügyelet – hosszabb távon nem a szolgáltató, hanem a biztosító és a szerződések ellenőrzésére • Szerződéses tartalom: csomag értelmezése • Teljesítmény finanszírozás (szabályozott piacgazdaság) • Teljesítménymérés • Szolgáltatások definiálása, szakmai és piaci értékmérés Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

16. „Potyautasok” • 2006: 1 000 000 ember „tisztázatlan”: • Bejelentés nem tisztázható • Bejelentés, módosítás elmaradt • Tudta nélkül kijelentették • Nincs egyéni „folyószámlavezetés” – többes jogviszonyok keverednek • Bejelentéshez nem kapcsolódik befizetés • APEH nem kezeli külön a járulékfizetők és a jogosultak körét, csak a befizető adóalanyokra „lát rá” • 2007 vége: már „csak” 400 000 tisztázatlanság • Ügyfélkapu rendszer: fogyasztói ellenőrzés – • Hibája: nem mindent lát át az érintett (más labor végezte a vizsgálatot, mint ahol a vért vették Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

17. Biztosítási jogviszony ellenőrzése • Ellenőrzés: egészségügyi szolgáltató a biztosítás tényét (nem a befizetést) – • TAJ szám alapján • Minden ellátásnál és a gyógyszertárban • NINCS ELLÁTÁSI SZANKCIÓ: ellátást megkapja, de az OEP jelzést kap a problémáról • Nem az ellátásra szorulót, hanem a befizetésre kötelezettet teszi felelőssé a rendszer • NEM AZ ELLÁTÁST KELL KIFIZETNI, hanem a jogviszonyt tisztázni és AZ ELMARADT BEFIZETÉST TELJESÍTENI ANNAK BÜNTETŐ KAMATAIVAL ÉS KÉSEDELMI DÍJAIVAL EGYÜTT, MERT A MAGYRA SZABÁLYOZÁS SZERINT A BIZTOSÍTÁS A KÖTELEZŐ Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

18. USA egészségbiztosítási rendszer – nincs tb.! Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

19. Managed care – a csoportos biztosítás kézben tartásának kulcsa • „Command and control” • A restriktív költségcsökkentés ellen az állami/szövetségi szabályozás küzd • Beavatkozási területek: • Anyaság, terhesség, gyermekellátások biztosítása • Krónikus betegek és fogyatékkal élők kötelező befogadása (nem precondition-ként tekintett állapot) • Előzetes állapotok kizárásának korlátozása (1- 1,5 év) • Jogviszony folytonosság értelmezése (ellátás és precondition) • Betegjogok és fogyasztóvédelem (PPO nem korlátozhat) • Beutalási követelmények hozzáférést nem akadályozó értelmezése (terhesség – nőgyógyász) • Engedélyezési, értékelési rendszer (utilization review): orvosi jogosultságok Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

20. Holland egészségbiztosítás-szervezési modell Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

21. Magyarország–2008. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

22. Pénztártörvény (2008. évi I. tv.) Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

23. 2008. évi I. tv • Területi kötelezettségű zrt. – házio. rendszer mintájára • A beteg számára „körzeti” biztosítotti garancia, de szabad választás ízlés szerint • Szabad választás (minek alapján választ?) – lehet-e egyedi profilja a pénztárnak? • Befizetést és a szolgáltatást (csomagot) külön tv. határozza meg – ez a tv. „csak” szervezeti kérdéseket szabályoz • Nyereség: a pénztári összeg max. 2% Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

24. Pénztártv. költségrendszere • Nemzeti Kockázatközösségi Alap • Állami felelősségbe tartozó ellátások (járványügy, anya-, csecsemővédelem, stb.) • Nagyértékű, kiemelt költségű ellátások • Ritka betegségek ellátása (EU 23 elismert ritka betegsége összesen 800 000 fő Mo-n) • Pénztárak felé: fejkvóta(nem a járulék átutalása!) • Nem, kor, egyes rizikók szerint megállapítva (kockázatszelekció ellen hat) • Az pénztár által felhasználható összeg • A szolgáltató +10%-os díjazására is fordítható • max. 3,5%-a az adminisztráció és működés költsége • Max. 2%-a az osztalék (3 év után) • Az állam részéről kötelezően a szolgáltatások fejlesztésére fordítandó Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

25. Egészségbiztosítás (OEP) A „szerződés” a hatóság és a miniszter döntésén alapuló egyoldalú közhatalmi aktus Nagyszámú potyautas TVK szabályok minőség alapú verseny helyett Jövedelem eltitkolás, járulék csalás Nincs szerződés, nincs biztosítási csomag Nem cél a minőségi ellátás, a cél a költségcsökkentés a k.hatékonyság helyett Nincs hatékony biztosítás ellenőrzés A teljesítményarányos finanszírozás nem a valódi teljesítménnyel arányos Túl általános csomag, teljes lakossági és betegségi lefedettség, érdektelenség a kiegészítő biztosításra ÁNTSZ A szisztematikus költségfigyelésen alapuló díjkarbantartás hiánya Gyenge szakmai ellenőrzés A népegészségügy-politika hiánya Merevség az egyedi szükségletekkel és az innovációval szemben Túlzott adminisztrációs kötelezettség Szolgáltató Biztosított Egészségtudatos-ság és prevenció hiánya A háziorvos nem kapuőr A minőség lés hozzáférés egyenlőtlensége (földrajzi és szociális) Szakmailag inadekvát gyógyszerrendelési rend Átláthatatlan várakozási rend Műhiba prevenció hiánya (stratégia és eszközrendszer) Túlkezelés és vizsgálati dömping – rossz defenzív orvoslás Hálapénz Hibák, hiányok, a társadalombiztosítási egészségügy szereplőinek kapcsolatában – 2007.