ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR

1. ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR Dr. MEHMET AKİF KIRAL

2. Kontinans • Sosyal olarak uygun olacak şekilde idrarı tutabilme uygun zamanda uygun yerde ve istemli olarak idrarı yapabilme yeteneği • Bu yeteneğin kaybedilmesine :inkontinans

3. Alt üriner sistem • Mesane ve mesane boynu(internal sfinkter) • Üretra • Periüretral çizgili adale(external sfinkter) • Bu yapıların innervasyonunu sağlayan otonom ve somotik sinir sisteminin santral ve periferik bölümleri.

4. İdrar kontrolünün gelişimi • Yenidoğanda refleks işeme • Det/sfinkter sinerjisi yetersiz rezidüel idrar(+) • İlk bir yıl ortalama günde 20 işeme • .kapasite artar,kiloya göre idrar miktarı azalır. • .9.aydan sonra kesintili işemeye pek rastlanmaz. • .3 yaş civarında günde ortalama 11 işeme • Önce external sfinkteri kasarak başlayan idrarı durdurma daha sonra istemli işemeyi başlatma alışkanlığı edinilir. • 4 yaş civarı erişkin tipi özellikler kazanır.

5. Alt üriner sistem fonksiyonları • İdrarın depolanması • Sempatik sistem aktif • Depolanan idrarın boşaltılması • Parasempatik sistem.

6. Erişkin tipi işeme • Dolma fazında detrusör kasılması yok • External sfinkter istemli olarak gevşetilip spinal refleks ile detrüssör kontraksiyonu başlatılır. • Detrüsör ve sfinkterin sinerjik olduğu düşük basınçlı ve rezidüel idrar olmayan bir işeme sağlanır.

7. Enürezis etiyoloji • Sinir sisteminin maturasyonun gecikmesi • Genetik faktörler • Psikolojik faktörler • Uyku bozukluğu • ADH ritmik salgılanmasındaki bozukluk • Sosyoekonomik seviye

8. ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR • İdrar kaçırma şikayeti, çocuk ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaların çok önemli bir kısmında  mevcuttur. Çocuklarda önce gece barsak ,sonra sırası ile gündüz barsak, gündüz idrar, ve gece idrar kontrolleri kazanılır.

9. ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR • Genel olarak 2 yaşa kadar gündüz ve 4 yaş sonuna kadar da gece idrar kontrolü sağlanır. Yedi yaşına kadar gelmiş kızların %6'sında, erkeklerin de %3.8'de gündüz idrar kaçırma problemi ile karşılaşılır.

10. ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR • İdrar kaçırma inkontinans olarak adlandırılır. Burada belirli (küçük) bir miktar idrar kaçması söz konusudur.

11. ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR • İdrar kaçırma gece ya da gündüz meydana gelebilir. Bu grup hastalıklar genel olarak "fonksiyonel işeme bozuklukları" olarak adlandırılır. İnkontinans olmadan da, işeme ile ilgili şikayetler (sıkışma, sık ya da seyrek işeme, bekletme vb.)  altta yatan bir fonksiyonel işeme bozukluğunu düşündürmelidir. Fonksiyonel işeme bozukluklarının asıl önemi sıklıkla idrar yolu enfeksiyonları (İYE) ve veziko-üreteral reflü (VUR) ile birlikte görülmesidir.

12. ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR • Fonksiyonel işeme bozukluklarının varlığında normal mesane dinamikleri bozulmakta ve buna bağlı olarak da İYE sıklığı artmaktadır. Reflü ile işeme bozukluğu arasında da bir birliktelik vardır. Hastaların %15-50 kadarında reflü ve işeme bozukluğunun birlikte görüldüğü bildirilmektedir. Altta yatan işeme bozukluğunun tedavisi reflünün kendi kendine düzelmesini hızlandırmaktadır.

13. ÇOCUĞUM ALTINI ISLAtIyor • VUR varlığında, işeme bozukluğu İYE sıklığını da arttırdığı için, bu çocuklar daha sık pyelonefrit yani ateşli böbrek enfeksiyonu geçirmektedirler. Ayrıca, işeme bozukluğuna sıklıkla kabızlık ya da gaita kaçırma gibi barsak boşaltım (eliminasyon) problemleri de eşlik etmektedir.

14. ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR • İşeme bozukluğu ile birlikte, kronik kabızlık varlığında, barsaklardaki bakteri sayısı artmakta bu da enfeksiyonları kolaylaştırıcı bir faktör olarak rol oynamaktadır.

15. Fonksiyonel İşeme Bozuklukları • Sıkışma (urge) sendromu ve sıkışma (urge) inkontinansı: Depolama bozuklukları içerisinde bulunmaktadır. Gün içerisinde sık ve ani olarak ortaya çıkan işeme ihtiyacı ile karakterizedir. Çocuk bu sırada idrar kaçırmayı engellemek için bir takım idrar tutma manevralarına (çömelme, bacakları çaprazlama, perineye bası, penisi sıkma vb.) başvurur.

16. Çocuğum altını ıslatıyor • Bu şekilde, idrar kaçırmayı pelvik taban kaslarını kasarak engellemeye çalışır. Eğer bu engellemeler yeterli olmazsa idrar kaçırma meydana gelir ki bu sıkışma inkontinansı olarak adlandırılır. Tipik olarak şikayetler, dikkatin azaldığı öğleden sonra akşam üzeri saatlerinde artar. İşeme normal şekilde olup, çoğunlukla işeme sonrası artık (rezidü) idrar kalmaz.

17. Çocuğun idrar kaçırmamak için kendini sıkması İYE gelişimini son derece kolaylaştıran bir olaydır. Ayrıca kendini sıkma nedeni artmış pelvik taban kas aktivitesi daha önce de belirtildiği gibi büyük tuvaletin geciktirilmesine ve kabızlığa yol açar. Kabızlığa bağlı zaman  zaman oluşan gaita kaçakları nedeni ile, iç çamaşırlarda kirlenmelere rastlanabilir.

18. Disfonksiyonel İşeme Sendromu: Bu tablonun sıkışma sendromundan en önemli farkı artık normal işeme şeklinin bozulmuş olmasıdır. Bu çocuklarda işeme kesikli hale gelmektedir ve genellikle işeme sonrası geride artık idrar kalır.

19. Bu tablonun daha ilerleyen hallerinde çocuk sürekli idrar tutmaya çalıştı için mesane kası gücünü yitirmeye başlar. Bu durumartık Tembel Mesane Sendromu olarak adlandırılır. Sürekli artık idrar nedeni ile İYE riski çok yüksektir. Bir çalışmada tembel mesane sendromlu kızların %58'inde İYE geliştiği saptanmıştır.

20. Vajinal İşeme: Özellikle şişman, bacakları kapalı olarak işeyen kızlarda görülür. İdrar önce vajene dolar, sonra çocuk ayağa kalkınca iç çamaşırlar ıslanır. Bu çocukların alafranga tuvalete ata biner gibi ters oturmalarının sağlanması bile çoğu olguda sorunu çözmeye yeter. Muayenede labial yapışıklık olmadığı kontrol edilmelidir.

21. Gülme İnkontinans: Neredeyse tamamen kızlarda görülen bu durumda gülme sırasında mesane aniden ve tamamen boşalır. Nedeni tam belli değildir. Bu durumda antikolinerjik tedaviden fayda görülebilir. Bu olgularda zaman içerisinde spontan düzelme beklenir.

22. ENÜREZİS NOCTURNA Tanım olarak enürezis, normal işeme döngüsünün sosyal olarak uygun olmayan bir ortamda meydana gelmesidir. Uluslararası çocuk kontinans cemiyetinin (ICCS) tanımına göre enürezis: "Beş yaş ve üzerindeki çocuklarda, ürodinamik açıdan normal bir işeme eyleminin uygun olmayan bir ortamda gerçekleşmesi" dir.

23. Nokturnal enürezis genel olarak gece idrar kontrolünün başlaması gereken 5 yaş ve üzerinde, uyku sırasında meydana gelen idrar yapılmasıdır. Beş yaşındaki çocukların %15'i yataklarını ıslatmaya devam ederler. Yıllık %15 kadar bir kendi kendine düzelme oranı söz konusudur. Onbeş yaşındaki çocukların %99 unde yatak ıslatma kendiliğinden düzelmiş olur.

24. Anne ve babası enüretik olan çocukların %77'sinde, sadece anne ya da baba enüretik ise çocukların ise %44'ünde enürezis saptanmıştır. Ayrıca anne ya da babadaki düzelme yaşı da çocuktaki düzelme yaşını tahmin etmede belirleyici olabilir.

25. Enürezis ile ilgili en önemli noktalardan bir tanesi eşlik eden gündüz işeme şikayetlerinin olup olmamasıdır. Gündüz idrar şikayetleri varlığında olay daha ciddi bir boyut kazanmış demektir. Bu durumda altta yatan daha detaylı tetkik ve tedavi gerektiren bir tablo yer alabilir

26. Bu olayın nedenleri ile ilgili çok çeşitli görüş ve teoriler söz konusudur. En klasik kabul edilen ve birçok olguda az ya da çok iç-içe geçmiş olarak bulunan 3 teori, gece artmış idrar yapımı,azalmış mesane kapasitesi ve uyku faktörüdür. Özellikle son çalışmalarda bu çocukların uyandırılmalarının daha güç olduğu üzerinde durulmaktadır.

27. Fonksiyonel işeme bozuklukları kısmında anlatıldığı gibi iyi bir anamnez, işeme çizelgesi ve detaylı muayene çoğunlukla tanı koydurucu olur. İdrar akım eğrisi ve rezidü idrar ölçümü disfonksiyonel bir işemenin olaya eşlik edip etmediğini ortaya koymak için oldukça faydalıdır. İşeme öyküsü ya da idrar akım eğrisi işeme disfonksiyonunu düşündürüyor ise üst üriner sistemin ultrason ile değerlendirilmesi önerilebilir.

28. Teşekkürler….