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Prévention des cancers

Prévention des cancers. Pr GANRY 2013. item 139. Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers -Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et la femme -Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire

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Prévention des cancers

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  1. Prévention des cancers Pr GANRY 2013

  2. item 139. Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers -Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et la femme -Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire -Argumenter les principes du dépistage du cancer

  3. Pourquoi mettre en place une politique de prévention? • Cancers de mauvais pronostic: ORL, œsophage, estomac …. • effet connu de l’arrêt du tabagisme, de l ’alcoolisme • Efficacité dépistage de certains cancers

  4. X FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUTMALADIE Diagnostic GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION TERTIAIRE Diminuer l’incidence des nouveaux cas. Diagnostiquer avant Les signes

  5. Efficacité du dépistage :diminution de mortalité COL UTERUS

  6. Efficacité du dépistage ? augmentation de l’incidence – mortalité? PROSTATE

  7. Prévention secondaire = dépistage des cancers

  8. Test qui permet de sélectionner dans la population générale les personnes porteuses d’un affection grâce à une utilisation a priori, systématique et non pas en fonction de symptômes (a posteriori).

  9. Les critères OMS : . Un problème majeur de santé publique (fréquence, morbidité, mortalité, coût…) . Connaissance de l’histoire naturelle de la maladie ( lésions précancéreuses, délai de transformation…) . Existence d’un traitement efficace . Test sensible et spécifique

  10. Acceptabilité du test : - Risques acceptables (< bénéfices attendus) - Coûts économiques compensés par les avantages attendus (mortalité, incidence, gravité, traitements, qualité de vie ….). le programme de dépistage doit avoir fait avant sa généralisation de la preuve de son efficacité sur la mortalité ++++ ( essais randomisés et coût-efficace)

  11. Dépistage organisédépistage individuel .Laisse de côté une partie de la population .pas de contrôle systématique .Ne tient pas compte du rythme des dépistages .Implique le maximum de personnes .Vérifie la qualité des examens .Permet une démarche d’évaluation

  12. Dépistage organisé : -Deux programmes en France : sein et colon-rectum -Programmes pilotes en cours dans certains départements ( col utérus) -Repose sur de structures départementales (ADEMA80 en Somme), financées par CG et AM -Envoi de lettres à population cible et relances en cas de non participation

  13. cancer du sein

  14. Facteurs de risque :

  15. Prévention du cancer du sein • prévention primaire • prévention secondaire ( dépistage)

  16. Prévention primaire = chimio prévention Tamoxifène Résultats: traitement 5 ans : réduction K controlatéral de 39% Etude NSABP : • 29000 femmes avec RO+ : • 47% pour 5 ans de trt

  17. Conséquences : FDA suite étude NSABP -P1 : • administration T en chimioprévention : • plus de 35 ans avec facteurs de risque • Actuellement : autres produits (raloxiféne, statins …)

  18. Chirurgie prophylactique du sein • BRCA1 ou BRCA2 • efficacité notable mais taux échec 5 à 10%

  19. Test de dépistage : mammographie • Autres techniques : palpation des seins, échographie, thermographie : sans intérêt • mammographie : • Se = 65-90% et Sp = 90% • double incidence : face et oblique externe • deux ans • femmes de 50 à 74 ans • Prise en charge par AM à 100% • Double lecture et 3ème lecture en cas de désaccord

  20. Cahier des charges:2001 • examen radio associé à examen clinique • CDQ rigoureux : matériel, personnel • évaluation niveau national Résultats : • Taux participation national en 2011 : 54% • Diminution mortalité attendue : 20-30% si 70% de participation • Mais 20% environ de dépistage spontané

  21. Etudes cas -témoins :

  22. cancer colo-rectal

  23. Histoire naturelle de la maladie • préexistence adénome bénin ou polype • pronostic lié au stade d ’extension au diagnostic

  24. Constat : • 15 - 20 millions de 50-74 ans de personnes en France • Test de dépistage: tous les 2 ans • Objectif : diminution de 20% mortalité spécifique si 50% participation • Dépistage généralisé en 2008 en France

  25. Problématique : Coloscopies : 100 000 coloscopies avec DO /an • Taux de refus important (20 à 30%) • Perforation, hémorragie (1/1000) • Décès : 1/10 000

  26. Test de dépistage : Hemoccult II test de recherche de sang occulte dans les selles (test au gaiac) • Simple, non invasif • non douloureux • non onéreux • test bi-annuel entre 50 et 74 ans, population non à risque • Sensibilité médiocre : 50-60%, • spécificité : 98% Etudes randomisées: • baisse mortalité spécifique à 10 ans : 16 à 23% • mais taux participation : 50%

  27. Test de dépistage : • rectosigmoidoscopie • Coloscopie totale • Lavement baryté • Coloscopie virtuelle = pas de remise en cause de la stratégie du dépistage par recherche de sang dans les selles

  28. Coloscopie virtuelle : • intérêt pour tumeur de petite taille identique • pas AG, pas invasif : 50% des personnes à risque ne font pas de coloscopie • Visualise l’ensemble du colon • évaluation médicale et économique

  29. Avenir ? Tests immunologiques : Stratégie de recherche du sang occulte dans les selles (FOBT) = iFOBT : tests immunologiques • Acps monoclonaux dirigés contre des protéines du sang Tests sanguins : méthylation ADN • Se=56% et Sp=91% • Se de 80% pour stade II • Dépistage précoce ?

  30. cancer du col de l’utérus

  31. Test de dépistage : frottis cervico-vaginal • Simple, efficace (faux positifs : 1 à 3%) • non invasif, non douloureux, peu onéreux • ancien : 50 ans • permet de dépister les lésions précancéreuses et des lésions in situ ( 100% de guérison)

  32. Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans • tous les trois ans, après deux FCU négatifs à un an d’intervalle. • Tout frottis anormal doit être suivi d’investigations diagnostiques en fonction du résultat de la cytologie.

  33. Situation actuelle en France • En 2010 : 6 M FCV par an (CNAM) • couverture théorique : 15 M de femmes de 25 à 65 ans en raison d ’un frottis tous les 3 ans • En pratique : intervalle plus rapproché ( 1 ou 2 ans), certaines femmes n ’ont pas accès au dépistage : 60% population

  34. Taux de couverture par FCU chez les femmes de 25 à 65 ans – Période 2003-2005 (Epib)

  35. Evolution : • Test HPV couplé au frottis • Plus sensible pour détecter les CIN grade 3 et +, que frottis seul • Allonger l’intervalle entre deux frottis

  36. Situation en France : • Un dépistage organisé est expérimenté dans 13 départements ( plan cancer 2009-2013) • Comprend : Dépistage (invitation par courrier), actions de prévention ( campagne pour vaccination) et d’éducation pour la santé ( informations des jeunes filles, femmes précaires…)

  37. Vaccination anti HPV vaccin Gardasil™ tétravalent anti 6,11,16 et 18 (70% des cancers du col) : 1er vaccin Recommandations HCSP : • vaccination avant premiers rapports : 14 ans • mais aussi en « rattrapage »: 15-23 ans, un an après premiers rapports place du dépistage++

  38. cancer du poumon

  39. Historique: • Dépistage par RP, cytologie de l ’expectoration? 1970 : 4 études randomisées : • augmentation incidence des cas précoces • augmentation du nombre de cancers opérables • mais pas amélioration de la mortalité spécifique

  40. Biais avance au diagnostic dépistable diagnostic début C Décès B A E Survie des dépistés est toujours supérieure à celle des diagnostiqués

  41. Scanner hélicoidal: • utilisé comme test de dépistage (Japon) chez fumeurs de plus de 50 ans • 25 à 50% nodules non calcifiés : examens invasifs: endoscopie, ponction transthorax, résection chirurgicale des nodules • 1 à 3% cancers et 20 à 60% de faux positifs

  42. Dépistage du KBP: test sanguin de dépistage précoce • étude Philadelphie ( 2008) • expression de gènes dans les leucocytes mononucléaires • sensibilité : 86% et spécificité : 84%

  43. cancer de la prostate

  44. Historique : Dépistage par TR • Avant dépistage du cancer de la prostate par toucher rectal • années 1980 : PSA (prostatic specific antigen) marqueur de surveillance des cancers 1990 : seuil de 4ng/ml = biopsie de prostate

  45. Débat sur l ’intérêt du dépistage par le PSA Comité consultatif sur la prévention du cancer dans l ’union européenne (Vienne 1999) : • aussi longtemps que les études randomisées n ’ont pas montré un bénéfice sur la mortalité du cancer de la prostate, le dépistage du cancer de la prostate ne doit pas être une politique de santé publique recommandée. Des tests de dépistage potentiellement prometteurs doivent être évalués par des essais randomisés contrôlés

  46. France : • ANAES en 1998 • Groupes experts Ministère de la Santé 2000 Conclusions identiques • Europe : aucun pays ne propose le dépistage (sauf Land du Tyrol)

  47. Association Française d ’urologie 2002 : • dosage du PSA et TR tous les ans • de 50 à 75 ans • à partir de 45 ans si risque familial • information orale -écrite sur limites, bénéfices, risques

  48. Conséquences : • développement du dépistage individuel : coût ++ 1,3 M en 1999 2 M en 2011 • surdiagnostics : mise en évidence de cancers qui en l’absence de dépistage n’auraient pas donné de signes cliniques ( sur autopsie : 30%) morbidité importante ++

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