Tvangslidelse og ticsforstyrrelser

1. Tvangslidelse og ticsforstyrrelser Jarle Eknes Spesialist i klinisk psykologi, fagsjef. Stiftelsen SOR

3. Tanker og handlinger • Tvangstanker • tanker som kommer mot egen vilje. • oppleves som meningsløse • gjør forsøk på å motstå impulsen til å utføre dem. • Tvangshandlinger • ritualer/stereotyp atferd som gjentas • ubehag knyttet til tvangstanken som ligger bak å utføre ritualet er med på å fjerne ubehaget • katastrofeangst; overbevist om at det kommer til å skje noe fryktelig dersom de ikke utfører bestemte handlinger Tvangssyndrom - III

4. Tvangsmessig tvil • I tvil om man er ren nok • Stoler ikke på øynene som f.eks. ikke ser støv, man stoler ikke på sin egen taktile informasjon etter at man f.eks. har vridd nøkkelen om osv. Tvangssyndrom - III

5. Tvangspersonlighet • maksimalt 20 % også tvangsmessig personlighet hvor de gjennomgående oppfattes som perfeksjonistiske, ordentlige, punktlige, rutine opptatte mennesker. • avgrensede situasjoner og handlinger. selektive med hensyn til hva de er nøye med eller hvor de gjør rent. Tvangssyndrom - III

6. Tvangstanker McDougle m.fl. 1995; N=50 + N=50 Y-BOCS Tvangssyndrom - III

7. Tvangshandlinger McDougle m.fl. 1995; N=50 + N=50 Y-BOCS Tvangssyndrom - III

8. Normalt eller sykelig? • glidende overganger • vanlig • ca 2 % omfang som de selv opplever som belastende • Ca. 0,5 % invalidiserende rammet. • Mer enn 3,5 % av utviklingshemmede har OCD • invalidiserende: diagnosen obsessive-compulsive dissorder / tvangsnevrose • alternativt: tvangshandlinger eller repeterende handlinger Tvangssyndrom - III

9. Årsaker • Biologisk forstyrrelse. • I halvparten av tilfellene debut i barndommen. • PET og andre brain-imaging-teknikker: visse områder av pannelappen og basalgangliene (nucleus caudatus) fung. Avvikende. • Psykologiske / miljøterapeutiske forhold utvikler og opprettholder Tvangssyndrom - III

10. Gjennkjennbare trekk • Utfører repeterende handlinger som er kjent for å opptre ved tvangslidelse • Utfører repeterende handlinger som kan se ut til å ha samme funksjon/mønster som tvangslidelser hos andre • Utviser trang til å utføre bestemte handlinger, ser ut til at det gir konkret spenningsreduksjon (eller forebygger at spenning oppstår) • Unngår situasjoner som vil kunne utløse trang til ritualer

11. Smittefrykt, vasking og rengjøring • frykt for skitt, smitte og det som kan mistenkes for å være urent. • Tvangstanker om smitte og urenhet kan typisk dreie seg om: • Overdreven opptatthet og avsky for kroppslige utsondringer, som urin, avføring, spytt menstruasjonsblod og annet blod. • Overdreven opptatthet av skitt og bakterier • Overdreven opptatthet av og bekymring for kjemikalier • Tvangshandlinger • Overdreven eller ritualisert håndvask • Overdreven eller ritualisert vasking av hele kroppen, deler av kroppen eller ekstrem grad av børsting av tenner • Overdreven eller ritualisert rengjøring av gjenstander eller hele rom/hus

12. Sjekking og kontrollering • Sjekke og kontrollere at vinduer og dører virkelig ble låst. • Sjekke og kontrollere at lysbrytere virkelig er slått av, at komfyren virkelig er slått av, at elektriske apparater ikke er tilkoblet, at alle stikkontakter tatt ut osv. • Sjekke og kontrollere at kranene virkelig er stengt • Sjekke og kontrollere at det man har utført virkelig ble gjort riktig, at man ikke har lest noe feil, skrevet noe feil osv.

13. Personene har selv gjerne tanker om at de må utføre dette for å: • Forsikre seg om at det ikke skjer noe forferdelig som kan ramme andre mennesker eller en selv • Forsikre seg om at en ikke har begått en feil som kan få store konsekvenser • Unngå at noe fryktelig skal skje • Mange blir bekymret for at deres mangelfulle sjekking kan føre til at de bli ansvarlige for brann, oversvømmelser, bilulykker og andre katastrofer.

14. Bekreftelser og forsikringer • Verbal form for sjekke-rituale. stiller samme spørsmål om og om igjen, på omtrent samme måte hver gang. • ”Jeg kjørte ikke på noen med bilen nå, sant jeg gjorde ikke det?” • ”Tror du jeg fikk aids nå, eller?” • ”Gjorde jeg det riktig nå?” • Ikke nysgjerrighet, kjenner svaret. • Ev. endrer spørsmålsformuleringen etter hvert, men temaet forblir det samme.

15. Orden, system og symmetri • sorteres numerisk, etter farge, størrelse eller andre systemer. • skolissene må være nøyaktig likt knyttet på begge skoene, • det må tas nøyaktig like lange skritt med begge bena • vektlegge samme trykk på alle stavelsene i et ord. • må gjengjelde en annens berøring på akkurat samme måte. • Trang til å holde på ”til det kjennes riktig” • Hybrid-variant av tics og tvangshandlinger? • Kan være knyttet til magisk tenkning.

16. Gjentagelser og rekkefølge ritualer • Trang til å utføre de samme handlingene om og om igjen • For at ritualene skal betraktes som gjentagelsesritualer, skal de ikke være knyttet til vasking/smittefrykt, sjekking/kontrollering, søke forsikring/bekreftelser eller samling, og de skal ikke være logisk knyttet til tvangstankene som ligger bak. • Vanligvis ikke knyttet til katastrofetenker om hva som kan skje hvis de ikke gjør det riktig. • Ofte ingen eller liten grad av markert angst. • Ubehag eller uro hvis de ikke får gjort det ”riktig”.

17. Gjenskaping, gjengjeldelse • Noen har trang til å gå ut døren nøyaktig på samme måten som da de kom inn, stå opp fra sengen på nøyaktig den samme måten som da de la seg, eller gå nøyaktig den samme ruten tilbake som de brukte for å komme seg dit. • Andre har trang til å gjengjelde bevegelse. Når noen har kommet borti dem, får de trang til å berøre den andre personen på akkurat samme måte • (kan forstås som del av symmetri).

18. Gni, berøring og tromming • fremstår som ulogiske i forhold til tvangstankene de skal nøytralisere. • For eksempel kan personer som opplever tvangstanker om at noen kan komme til skade, berøre hjørner, nesetippen eller tromme med fingertuppene for å ”unngå” at tanken om skade blir til virkelighet. • Form for magisk tenkning. • Andre kjenner bare et uspesifisert ubehag hvis de ikke får utført ritualene.

19. Samle, hamstre og gjemmetrang • Problemer med å kvitte seg med noe. • Ikke preg av morsom hobby. • Vanligvis oppfattes som unyttig eller ubrukelig av andre.

20. Mentale ritualer

21. Ikke synlige • Samme funksjon. • Tvangstanker er det som ufrivillig ”treffer” personen, mens mentale ritualer er tanker personen selv velger å tenke for å nøytralisere ubehagelige tvangstanker. De mentale ritualene har ikke et ubehagelig innhold, i motsetning til det tvangstankene oftest har.

22. Tanker og forestillinger som har som funksjon å redusere ubehaget knyttet til tvangstanker • Motideer • Forestillinger • Bilder • Melodier • Selvinstruksjoner • Beroligende og trøstende tanker • Grubling • Telling

23. Skade og død • ”aggressive tvangstanker”, • rammer som oftest spesielt snille og samvittighetsfulle mennesker. • Skadetankene er gjerne knyttet til personer som de holder ekstra kjær. • Frykt for å skade andre • Frykt for å skade seg selv • Frykt for å komme til å stjele • Frykt for å si eller gjøre noe pinlig eller upassende

24. Andre • Seksuelle tema – homofil? • Tvangsmessig ærlighet • Skade/selvskade • Sykdom og plager • Diff. Diagnose hypokondri • forestillingen om å ha en bestemt sykdom, mer enn selve symptomene, som utløser angst. • tvangsmessig fokusert på lys

25. Tvangsmessig treghet • Gjerne vanskeligheter både med å igangsette målrettede aktiviteter, og å komme videre i handlingskjeden. • De fleste tilfredsstiller kriteriene for diagnosen tvangmessig personlighetsforstyrrelse. • Patologisk perfeksjonisme og overdreven frykt for at det man gjør ikke utføres ”perfekt” • Gjerne bestemte mønster, som inkluderer telling, repetering av handlinger, berøring og andre ritualer som man utfører til det ”kjennes riktig”.

26. Tilleggsproblemer og beslektede lidelser • Tourette syndrom • De fleste som har tvangshandlinger har ikke tourette syndrom, men mer enn en tredjedel av dem som har tourette syndrom har også tvangshandlinger • Angst • 65% av personer med tvangstanker, har også andre angsttilstander • Psykoser • Tvangshandlinger skal pr. definisjon være unyttige utover å fjerne et ubehag, i motsetning til vrangforestillinger hos psykotiske mennesker, som har en virkelighetsverdi for personen. • Selvskading • Noen former for selvskading har sammenheng med tvangssyndrom Tvangssyndrom - III

27. Uro-termometer Tvangssyndrom - III

28. Tvangssyndrom - III

29. Utredning av tvangslidelse • Er det tvangslidelse • Diferensialdiagnostikk • Hvilke handlinger og tanker eksisterer • Oversikt • Rangering av vanskelighetsgrad • Totalt og spesifikt • Vurdering av behandling vs. tilrettelegging • Hva kan eller bør behandles • Motivasjon og ressurser hos hovedperson og nærpersoner

30. Tourette syndrom • Forstyrrelser i signalstoff • Dopamin, noradrenalin, GABA, tryptofan, glutamat • Nevropsykiatrisk lidelse • Tics ikke rent nevrologisk; komplekse tilstander med sensoriske, følelsesmessige og viljestyrte komponenter • F95.0 Forbigående tics • 18 % av barn har tics som forsvinner etter en stund • F95.1 Kroniske motoriske eller vokale tics • Motoriske eller vokale tics, men ikke begge deler, er til stede mange ganger om dagen, de fleste dager, i periode på minst 12 måneder. • F95.2 Kombinerte vokale og multiple motoriske tics, Tourette syndrom

32. Tourette • Tre-fire ganger så mange gutter som jenter • Ca. 0,2-0,5 % utvikler tourette • Høyere tall hvis man tar med klinisk ikke-plagsomme symptomer i beskjedent omfang • Arvelighet • Hvis en av foreldrene har TS; risiko 10-11 % TS, 15 % kroniske tics, OCD uten tics 35 % for deres barn • =35 % sannsynlighet for å få tourette, kroniske tics eller OCD hvis far eller mor har TS

33. Undergrupper • Ren TS (pure TS); • nesten utelukkende motoriske og vokale tics, lite komorbide vansker • Omfattende TS (full blown TS); • inkluderer kopro-, ekko- og palifenomener • TS-pluss (TS-plus); • tilstand hvor det også forekommer AD/HD, tvangslidelse, selvskadende atferd, omfattende depresjnsvansker, omfattende angst, personlighetsforstyrrelser, antisosial atferd.

34. Utvikling • Vanligvis debut i barne- eller ungdomsalder • Starter vanligvis mellom 3-8 års alder • Rapportert hos spedbarn • Vanligvis inntreffer motoriske tics før vokale tics • Starter ofte med blunking. • Kan flytte seg til andre deler av ansiktet; grimasjer i nese- og munnparti. • Hodekast, skuldertrekninger, rykninger i andre kroppsdeler.

35. Forverres ofte i 8-12 års alder • Oftest livslang tilstand, dog med symptomendring • Alvorlighetsgraden reduseres vanligvis i voksen alder • Blir nesten borte etter fylte 18 år hos halvparten • Alvorlighetsgraden i barndommen kan ikke predikere alvorlighetsgraden i voksenalder • Ekstreme tics kan nesten bli borte • Moderate og lett tics kan fortsette i nesten samme styrke • Noen ganger forverres ticsene i voksen alder

36. Blunking med øynene Rulling med øynene Grimasjer Trekninger i nesen Smatting med leppene Slikking rundt munnen Fremstikking av tunge Hodekast, hoderisting Skuldertrekninger Armbevegelser Dytting av hake mot skulder Fingersuging Stramming av magemuskler Sparking Fingerbevegelser Klikking med tennene Raske trekninger i alle kroppsdeler Enkle motoriske ticsPlutselige, raske, meningsløse bevegelser

37. Slå ut med armene Heise opp / dra i klærne Plukke lo fra klærne Biting Berøring av ting Berøring av seg selv eller andre Kasting av ting Fakter med hendene Rotering (piruetter) Bøying Dystone kroppsstillinger (stivne i posisjoner) Hopping Tromming med fingrene Neglebiting Plukking/biting/riving av neglebånd Sammensatte motoriske ticsMer hensiktsmessige bevegelser som er saktere og varer lengre

38. Kopropraksi (obskøne bevegelser, offentlig onani) Koproleksi (seksualiserte eller voldelige tegninger, skrive obskøne ord) Ekopraksi (imitering av andres bevegelser) Selvskading (for eksempel slag mot øynene) Sammensatte motoriske tics

39. Hosting Harking Snufsing Brumming Piping, Nynning Hyling Raping Spytting Bjeffing Andre lyder som ikke er naturlig i situasjonen Enkle vokale ticsPlutselige, meningsløse lyder

40. Stavelser Ord Fraser Setninger Gjentagelse av ord og uttrykk Ekolali Imitering av andres ord og ytringer Palilali Gjentagelse av egne ord, stavelser , uttrykk Koprolali (obskøne, upassende, av og til aggressive eller truende ord og uttrykk 9 % med TS har koprolali Spørreundersøkelse blant 5.257 personer Sammensatte vokale ticsMer meningsfylte utsagn, ofte uventet eller ute av sammenheng

41. Komorbide vansker • 14 % med TS har ren TS uten tillegsvansker • Lite plaget hvis de blir ”venner” med lidelsen • 86 % har tilleggsvansker

42. Sensorisk hypersensitivitet Tåler ikke skrukker på klærne, trange klær, merkelapper, har sære spisevaner, liker ikke store forsamlinger Lærevansker Ca 20-30 % i kliniske grupper har lærevansker, oftest ved samtidig AD/HD Stamming Ca 13 % stammer Sosialt uakseptabel atferd Fornærmer andre, rasistiske utsagn, sexrelatert atferd eller ytringer, virker uoppdragne, mangler grenser Ukontrollerte raseriutbrudd Plutselig utbrudd med varighet 5-30 minutter Mest vanlig hos barn, forekommer også hos voksne Vanlige ledsagertilstander

43. Rutinepreget atferd Motsetter seg forandringer, må ha alt på den måten de er vant til Angst og depresjon Vanlig i kliniske grupper Episoder med manier Oftest ved samtidig OCD Selvskading Slag mot seg selv Risping med kniv, skarpe gjenstander Vanlige ledsagertilstander

44. NOSI Non-obscene complex socially inappropriate behaviours • Sosialt upassende atferd som ikke er av obskøn karakter • Disinhibition behaviours – uhemmet atferd • Utvalg av 87 ungdom og voksne med TS: • 22 % sa sårende ting til andre mennesker om deres utseende • Høyde, vekt, kroppslukt, dårlig ånde, anatomiske forhold, rase, etnisitet • 30 % beskrev at de følte sterk trang til å fornærme andre, og at de strevde med å undertrykke trangen • Særlig rettet mot familie eller kjente personer på skole/arbeid

45. Selvskading • Sammensatte motoriske tics og/eller tvangsmessig trang • Slag mot hode, øynene • Gjentatte berøringer av kokeplater • Holde hendene under kokende vann • Stirre på solen