4 октября 2014, г. Санкт-Петербург, п.Песочный

1. Наследственный рак молочной железыЛюбченко Л.Н. ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва 4 октября 2014, г. Санкт-Петербург, п.Песочный

2. Статистика РМЖ (H.Lynch 2012) • Ежегодная заболеваемость 1 383 000 случаев • Доля наследственно-обусловленного РМЖ 5-10% (69 150-138 000) • 30% из которых ассоциированы с BRCA1/2-мутациями • Семейный РМЖ - 15-20% (207 450-276 600) • пациенты с наследственными и семейными формами РМЖ составляют • свыше 25% (345 700от всех случаев РМЖ)

3. Критериями для постановки генетического диагноза наследственного рака являются: • молодой возраст возникновения онкологического заболевания; • наличие в семье 1 и более родственника I степени родства, страдающих злокачественным новообразованием; • накопление в семье злокачественных опухолей различной локализации; • двухстороннее поражение парных органов; • наличие первично-множественных опухолей у пациента и его родственников;

4. Henry T. Lynch et al., 2012

5. Наследственные синдромы

8. Генетические локусы для оценки риска развития РМЖ

10. Частота мутаций гена BRCA1 в выборке НРМЖ - 25.8%В неотобранной выборке больных PМЖ (n=1181) 5.4%(данные ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН)

11. Частота герминальногоKRAS-вариантапри РМЖ/РЯ(rs 61764370) (wt BRCA1/2n=232)(Pilarskiet al. 2012) РМЖ/РЯ - 20% ДРМЖ/РЯ- 22.7% Отягощенныйонкологическийсемейныйанамнез- 61% тройной-негативный РМЖ 43.8% У 35% пациентокманифестация РЯ в постменопаузальномвозрасте Плохойпрогноз, платинорезистентноетечение KRAS-ассоциированного РЯ

12. РМЖ у мужчин ? 84 60 РМЖ 73 65 РПЖ 66 РМЖ BRCA2 6174delT 37

15. Дифференциальная клинико-молекулярная диагностика РМЖу мужчин (пациент А.) 1984 РТК 1997 Меланома кожи бедра 1998 РПЖ 2004 РТК 2009 РМЖ T4N1M0 BRCA1/2wt MLH1mt

16. Наследственный лейомиоматоз кожи и почечно-клеточный рак (синдром Олпорта)

17. Анализ мутацийв генах BRCA1/2, CHEK2 с использованием RT- ПЦР Типы мутаций BRCA1 BRCA2 5382insC 6174delТ, 185delAG 1528del4 4154delA 9318del4 2963del10 3875del4 3819del5 C61G 2080delA CHEK2 1100delC 470T>C IVS2+1G>A

18. Анализ мутаций в генах BRCA 1/2, CHEK2с использованием аллель-специфичной гибридизации на «РМЖ-биочипе» (Рег. Уд. № ФС 012б2006/5317–06)

19. Секвенирование нового поколения(NextGenerationSequencing, NGS) Секвенирование по Сэнгеру секвенатор нового поколения Технологи NGS расценивается в качестве диагностического теста для определения герминальныхи соматических мутаций при наследственном и спорадическом раке.

20. Этап 3 Анализ данных Этап 2 Секвенирование Этап 1 Подготовка образца

21. Выбраны 26 генов-кандидатов, ассоциированные с наследственным РМЖ и РЯ: BRCA1/BRCA2, TP53, PTEN, STK11, CDH1, MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, PALB2, RAD50, RAD51C, RAD51B, CHEK2, ATM, PMS1, PMS2, MRE11A, NBS1, BARD1, BRIP1, BAP1, PTEN, XRCC2, XRCC3. Валидация метода: для 168 пациентов выполнено параллельное «слепое» тестирование методом NGS и методом секвенирования по Сэнгеру (или MLPA, Multiplex Ligation Probe Amplification). Все мутации, выявленные стандартными методами, были подтверждены NGS. 708 пациентов с РМЖ и РЯ протестированы методом NGS. Критерии отбора пациентов: 1) РМЖ до 36 лет или 2) медулярный РМЖ 3) тройной негативный РМЖ до 41 года или 4) РМЖ мужчин или 5) РЯ, или 7) 2 и > случая РМЖ или 8) РПЖ или рак поджелудочной железы до 61 года в семье.

22. Результаты генотипирования 708 пациентов с наследственным РМЖ или РЯ Выявлено 69 герминальных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, 4 мутации в гене TP53, 36 вариантов в других генах, включая стоп-кодоны и нарушение сайтов сплайсинга: 5/708 в CHEK2, 3/708 в RAD51C, 1/708 в RAD50, 7/708 в PALB2, 3/708 в MRE11A, 5/708 в ATM, 3/708 в NBS1, 1/708 в CDH1, 3/468 в MSH2, 2/468 в PMS2, 1/708 в BARD1, 1/468 в PMS1 в 1/468 в MLH3. Выводы: 1) использование NGS существенно повышает производительность и информативность молекулярной диагностики наследственного РМЖ и РЯ, 2) необходима межлабораторная валидация результатов исследований, создание баз данных для интерпретации результатов и определения их клинической значимости.

23. Дифференциальная диагностика:наследственный TP53 - ассоциированный ДРМЖ 65 45 РМЖ 57 РМЖ  54 31 РМЖ 48 33 РМЖ 35 РМЖ wtBRCA mtTP53  26 РМЖ 27 РМЖ mtTP53

24. Схема процедур амплификации кодирующих экзонов гена TP53перед 454 секвенированиемПолучение библиотеки ампликонов • Образцы ДНК • ПЦР + баркодирование образцов • Пулирование образцов в одной пробирке • Эмульсионная ПЦР и секвенирование Анализ кодирующих участков у 11 пациентов за 1 запуск прибора

25. TP53 - ассоциированные ПМЗН в составе Синдрома Ли-Фраумени 27 РМЖ 29 Олигоастроцитома головного мозга 29 РМЖ 30 Анапластическая астроцитома головного мозга mtТР53 (S241Y ) Секвенирование по Сенгеру

26. Фенотип TP53 – РМЖ • Частота TP53 мутаций 1-7% • Средний возраст заболевания 32 года (22-46) • Риск РМЖ – 49% в возрасте 60 лет • РЭ +; РП+ - 84% • Her2/neu 3+ 63% инфильтративный рак • Her2/neu 3+ DCIS – 73% • Высокая степень злокачественности – 81% • Злокачественные листовидные опухоли

27. Первично-множественные метахронные злокачественные листовидные опухоли в составе ЛФС, ассоциированные с гомо Int3dup16 TP53 (PIN3)0,9% в европейской популяции Гистологически: фибромиксоидная саркома молочных желез (Портной С.М.) Через 2 года

28. Частота первично-множественных ЗНО Сытенкова К.В.2013 Медиана возраста (годы) Гаплотип В 50 Q356R 48 N372H 63 R72P 30,5 Int3dup16 27 BRCA-мутации 48 wtBRCA/TP53 48 30,5 27 Медиана интервала: Гаплотип В 8 лет R72P6 лет Q356R 1 год 8 месяцевInt3dup16 1 год 9 месяцев N372H 8 лет BRCA-мутации 4 года wtBRCA/TP533 года 2 месяца 8 лет 8 лет

29. Возраст манифестации РМЖ в зависимости от генотипа Сытенкова К.В.2013 p<0,05 R72Pот 18 до 41 года25 летдо 25 лет (63,6%)63,6% Int3dup16 от 26 до 58 лет29,5 лет26 – 30 (60%) -

31. Клинические рекомендацииESMO(Annals of Oncology, 2011)

32. База данных Разработан алгоритм ведения пациентов с наследственной предрасположенностью к РМЖ и/или РЯ BRCA-генотипированные больные РМЖ/РЯ N~3 500 В ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН выполнено 40 профилактических контрлатеральных мастэктомий при BRCA-ассоциированном РМЖ. В 7.5% случаев диагностирован РМЖ Динамическое наблюдение (ММГ, УЗКТ,MРТ) В 32% случаев выявлен РМЖ. Научные Исследования Внедрена диагностическая панель для генетического скрининга больных РМЖ и РЯ Выбор тактики лечения Профилактическая хирургия

33. Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией внесена в Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике 18 марта 2011 www.roszdravnadzor.ru

34. Пациентка Б., 24 лет,Диагноз: BRCA1-ассоциированный рак правой молочной железы Состояние после нерадикальной операции по месту жительства. Продолженный рост опухоли. Состояние после химиотерапии. Проведена предоперационная химиотерапия цисплатином, доксорубицином, паклитакселом в еженедельном режиме (8 недель). Выполнена радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц, профилактическая мастэктомия слева с реконструкцией расщепленным TRAM-лоскутом До операции 1,5 месяца после операции Крохина О. с соавт. 2013

35. Гистологические находки в ткани профилактически удаленной молочной железыу носителей BRСA мутаций: • Рак обнаружен у 3-х из 40 больных (7,5%): протоковый рак in situ с микроинвазией до 0,1см в подсосковойзоне инфильтративный тубулярный рак 0,5см в диаметре I степени злокачественности инфильтративный протоковый рак диаметром 1 см II степени злокачественности • атипичная протоковая гиперплазия – 2/40 (5%) • радиальный рубец – 3/40 (7,5%) • фиброаденома – 10/40 (25%) • микрокальцинаты – 4/40 (10%) • ФКБ пролиферативная – 15/40 (37,5%) • ФКБ непролиферативная – 8/40 (20%) Крохина О. с соавт. 2013

36. Пациентка Е. 26 летДиагноз: BRCA1 –ассоциированный рак левой молочной железы. Состояние после нерадикальной операции по месту жительства. Выполнена радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц, профилактическая мастэктомия справа с реконструкцией имплантами и торакодорзальными лоскутами. Беременность 34 нед.

37. ПСОЭ снижает риск РЯ на 85 – 90% РМЖ - 55 – 65%

38. МГК с использованием пренатальнойДНК-диагностики • Наследуемая мутация должна быть определена • Возможные исходы беременности обсуждены • Готовность к ПД подтверждена до зачатия • Генетическое консультирование и ДНК-диагностика проводится сертифированными специалистами генетиками Трансабдоминальная хорион- и плацентобиопсия (7-16 н. осложнения 2-3%)‏

39. Что необходимо учитывать при положительном ДНК-тесте плода? • Синдромальную патологию • Неполную пенетрантность гена • Относительность рисков • Возраст реализациипредрасположенности • Успехи в лечении и профилактике • Пол плода

40. Преимплантационная диагностикавнедрена в клиническую практику с 1990г.(Handyside et al., 1990; Verlinsky et al., 1990) • Диагностика на уровне одной или нескольких клеток • Проводится на 5–7-й день после оплодотворения • Возможна только в рамках лечебного цикла ЭКО

41. ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН Отделение реконструктивной и пластической хирургии Лаборатория клинической онкогенетики • Асп. Будик Ю.В. • К.м.н. Крохина О.В. • К.м.н. Никитина Е.М. • Проф. Соболевский В.А. • Асп. Абрамов И.С. • Асп. Батенева Е.А. • Асп. Емельянова М.А. • К.м.н. Амоссенко Ф.А. • К.м.н. Филлипова М.Г. • Асп. Игнатова Е.О. • Д.м.н. Стенина М.Б. • К.м.н. Тюляндина А.С. • Проф. Тюляндин С.А. • Асп. Василенко А.И. • Д.м.н. Портной С.М. Отделение опухолей ЖРС Отделение клинической фармокологии • Институт молекулярной биологии им. В. А. Энгельгардта РАН • Проф. Наседкина Т.В. Roche Diagnostics Rus LLC • К.б.н. Немых М.А. • К.б.н. Грачёва М.Б. • К.б.н. Карабан Н. Отделение опухолей молочных желез • Проф. Воротников И.К. • К.м.н. Егоров Ю.С. • К.м.н. Карселадзе Д.А. • К.м.н. Рябчиков Д.А

42. Спасибо за внимание