CHYBY A OMYLY

1. Pochybení v medicíně - prezentace problému • Medicínské omyly – 3.7% všech hospitalizovaných pacientů, 9-13% z těchto omylů mají za následek smrt pacienta = 58 000 pacientů/rok v USA (IOM 1990) • V Austrálii medicínské omyly postihují 16.6% všech hospitalizovaných pacientů (1995, QAHCS) • Anglická studie naznačuje, že zdraví každého 10. pacienta v UK je poškozeno následkem medicínských omylů a chyb (WP QCH 2001) • Nový Zéland (10.7%) - 2001 • Dánsko (9.0%) - 2001 Jaká pochybení? • Diagnostická pochybení – nesprávný výběr léčby, opomenutí reagovat na abnormální výsledek, opomenutí důležitého diagnostického vyšetření, operace zdravého orgánu atp. • Selhání medicínské techniky – defibrilátory, infusní pumpy, ventilátory apod. • Infekce – nozokomiální, pooperační • Transfusní reakce • Misinterpretace lékařských příkazů • Medikační chyby • Chyby při operačních zákrocích „Nejdůležitější je, aby jste nikomu neublížili“ Hippokrates Tradiční přístup k pochybením • Vyšetřování individuálních pochybení • Zaměření na selhání jedinců • Prokazování odpovědnosti za pochybení • Udělování sankcí • Zaměstnavatel • Profesní asociace • Právní postih (došlo-li k poškození zdraví pacienta) Lidský faktor jako příčina 60-80% všech pochybení • Zlozvyky (nečitelné písmo) • Vyrušování, spěch, únava • Nedostačující dovednosti nebo znalosti, nezkušenost, přetížení • Hněv, úzkost, nuda, strach • Špatná komunikace, nerozhodnost Pochybení v medicíně - prezentace řešení Medikační chyby (60%všech pochybení) • 40% během předpisu léků • 10% během přípravy léků • 50% během podání léků Nový přístup k řešení pochybení – kultura bezpečné péče • Citlivě vnímá rizika a možné následky chyb • Rozumí systému a příčinám vzniku chyb • Bere v úvahu výzkumy z oblasti vlivu lidského faktoru na pochybení • Buduje proces vzdělávání, ne proces obviňování a trestání • Vytváří bezpečný systém (systém, ve kterém není snadné chybu učinit) • Analyzuje a inovuje oblasti s vysokými riziky: • medikace (od předpisu k podání léku), • rizikové oblasti identifikované jinými zdravotnickými zařízeními, • oblasti identifikované programem managementu rizik. Kultura bezpečné péče CHYBY A OMYLY • Má rozpočet pro projekt „redukce a prevence chyb“ • Má systém hlášení a pravidelných analýz mimořádných událostí, chyb a „takřka pochybení“ • Má absolutní podporu vrcholového managementu • Řeší problematiku únavy a přepracování • Věří, že nikdo nedělá chyby vědomě • Ví, že všichni děláme menší nebo větší chyby takřka každý den • Ví, že nikdo nepřizná chybu ví-li, že za ni bude potrestán Kultura bezpečné péče netoleruje • Neochotu převzít profesionální odpovědnost za svou práci • Anonymitu • Hrubou nekompetentnost • Hrubé porušení standardů/protokolů • Hrubou neposlušnost • Ilegální aktivity • Práci pod vlivem toxických látek • Neaplikování disciplinární akce v případě utajování omylu Řiďte se principy managementu chyb • Uvědomte si, • že i ti nejlepší zaměstnanci mohou učinit vážné chyby, • že, krátkodobé stavy mysli, jako jsou zapomnětlivost nebo nesoustředění tvoří nejobtížněji řešitelnou část v řetězci pochybení, • že, příčinou většiny chyb jsou komunikační problémy, • že, většina chyb je neúmyslných; management nemůže kontrolovat něco, co lidé nechtěli udělat, • že, lidé nebudou nikdy neomylní, protože chybovat je lidské, • že, obviňování lidí za jejich chyby neovlivní jejich tendenci činit nové chyby. Nespoléhejte se na svou paměť Prevence pochybení- perspektiva sestry • Připomínka, kterou má sestra s sebou nebo umístěnou na strategickém místě • Písemné záznamy • Zapojení spolupracovníků, sdílení odpovědnosti • Seznam důležitých úkolů na daný den • Poznámka na ruce napsaná propiskou • Umístění specifického předmětu • Kalendáře a harmonogramy • Duševní asociace (spojování objektů s akcí), vizualizace • Hodiny nebo budík natažené na dobu, kdy je třeba vykonat důležitý úkol apod. • Analyzujte jednotlivé kroky procesů z hlediska jejich potenciálu pro pochybení. Zamyslete se nad možnými důsledky takových pochybení. Do procesů zabudujte mechanizmy/bariéry, které by možnost výskytu pochybení omezily nebo znemožnily. • Identifikujte situace, které výskyt chyb aktivují, zvláště ty, kdy „málem“ došlo k pochybení. To co je „takřka pochybení“ pro jednu sestru může být vážným pochybením u jiné sestry. • Vytvořte systém péče, který je „odolný“ proti chybám (standardizace, dokumentace, optimální počet sester apod.) • Věnujte slupinám pacientů, které jsou vystavené většímu riziku pochybení sester (geriatrické nebo dětské oddělení, psychiatrické oddělení, JIP) mimořádnou pozornost, zaveďte ochranná opatření a strategie. • Zapojte do programu prevence chyb celý léčebný tým, včetně pacientů. • Uvědomte si, že sestry se musí stát „motorem“ budování „kultury bezpečí“ na oddělení (zaujetí pro bezpečí pacientů, touha po prevenci pochybení).