Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení

1. Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení Vladimír Černý Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2. Obsah • Jaká jsou obecná poučení z chyb a omylů (naštěstí těch druhých) ? • Nová doporučení a nové koncepty ... (to be tested in future) a bude-li čas ..., tak • Možnosti farmakologické prevence poporodního krvácení – up to date 2009 • rFVIIa v algoritmu podpory koagulace a současné stanovisko EMEA

3. Těžké „porodní“ krvácení zvyšuje 46x riziko úmrtí matky !!!

4. Zvýšení počtu smrtelných průběhů peripartálního krvácení v posledních letech ... (Znalecká komise MZ ČR)... neděláme něco špatně ?

5. … co děláme nejčastěji „špatně“ a na co bychom neměli nikdy zapomenout ?

6. Kasuistiky  obecná poučení • Optimismus a podcenění situace • Nevybavení pracoviště • Absence plánu péče • Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě vzniku komplikací • Podcenění významu základních klinických ukazatelů • Pozdní a (často) suboptimální léčba poruch koagulace

7. Optimismus a podcenění situace Doufat to nejlepší ale čekat vždy to nejhorší …

8. Absence plánu péče Plán péče u všech pacientů bez výjimky (i tam kde nečekáme žádné komplikace) …

9. Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě vzniku komplikací I u pacientů, kde nečekáme žádné komplikace mít trvale na paměti co a jak bychom dělali, když by stávající postup selhal … be always afraid, be very afraid !!! = mít vždy plán B, C, ...

10. = nedostat se za žádných okolností do situace, na kterou bych nebyl předem vycvičen nebo se kterou bych nepočítal ! The implementation and evaluation of a mandatory multi-professional obstetric skills training program, ActaObstetGynecol Scand. 2009 Aug 17:1-11. 95% respondentů přijímá nácvik klinických situací (poporodní krvácení, eklampsie, neonatální KPR) pozitivně ... zvýšení jistoty při provádění výkonů ... dopad na kvalitu péče jednotlivce/oddělení

11. Podcenění základních klinických známek prvních projevů krvácení/možného zhoršení orgánových funkcí V pooperačním období není reagováno na pokles diurézy (od 0:30 do 4:30 pacientka vymočila pouze 100 ml, tj. cca 25 ml/hod , od 4:30 do 6:40 není diuréza uvedena vůbec). Nedostatečný rozsah sledování klinického stavu (prokrvení kůže a sliznic, dechová frekvence, tělesná teplota) Není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku Autentické zápisy ... (Znalecká komise MZ ČR) Vždy se ptát a hledat vysvětlení i pro mírnou odchylku fyziologických funkcí !

12. Nedostatečná základní léčebná péče … nedostatečná objemová terapie v průběhu pobytu na GPOdodoby překladu na ARO … … není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkáchhypovolemického šoku … ... nedostatečný rozsah monitorace fyziologických funkcí pacientky (dechová frekvence,SpO2, tělesná teplota, diuréza) a základních laboratorních parametrů s cílem posouzenízávažnosti stavu … Autentické zápisy ... (Znalecká komise MZ ČR)

13. … není zavedená monitorace přímého měření krevního tlaku u šokového stavu nebozmínka, že ji nelze realizovat. Není zhodnocení acidobazické rovnováhy přihypotenzi a šokovém stavu s cílem korekce případné poruchy pH jakopředpokladu účinnosti koagulačního systému organismu a katecholaminů … … počet podaných FFP během revize dutiny břišní s ohledem na závažnost krvácení lze považovat za nedostatečný … … absence dokumentované substituce trombocytů při hemoragickém šoku a trombocytopenii … … Při podávání velkého množství krevních derivátů není nikde zmínka o podání kalcia, hypokalcemie může být významný faktor nemožnosti obnovení oběhu … podle dokumentace byla hypokalcemie přítomna … Autentické zápisy ... (Znalecká komise MZ ČR)

14. Pozdní a suboptimální (= nesprávná) léčba poruchy koagulace • Nedostatečná korekce systémové hoemostázy jako předpokladu účinnosti koagulačního systému organismu • Nedostatečná dávka FFP • Nedostatečná dávka trombocytů • Nepodání fibrinogenu • Absence substituce kalcia při masivních náhradách krve a krevních derivátů

15. Jaké otázky bychom si měli položit (… a odpovědět) u poporodního krvácení ? … úplně stejné jako u závažného a život ohrožujícího krvácení v jiných oblastech medicíny !!!

16. Základní otázky ... • Odkud pacientka krvácí ? • Je možná kontrola zdroje krvácení ze strany gynekologa ? (podvaz, embolizace, odstranění dělohy?) • Má pacientka ještě nějaké jiné onemocnění, které může ovlivnit koagulační systém (hepatopatie, uremie) ? • Užívá farmaka která ovlivňují koagulaci ? • Jsou přítomny laboratorní známky koagulopatie ?

17. Život ohrožující krvácení v traumatologii Nová doporučení (... formulují nová data nové koncepty „to be tested“ ?) Vladimír Černý Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové cernyvla@fnhk.cz

18. Critical Care, 2007 2009/2010

20. Unreleased, strictly confidental ! 2009/2010

21. Nová data = „nové“ koncepty ? • Plazma (... jaký je optimální poměr RBC:FFP ?) • Fibrinogen (... nedáváme jej málo ?) • Antifibrinolytika (... myslíme na ně vůbec ?) • rFVIIa u traumat (kde je jeho „správné“ místo ?)

25. Jaký cílový tlak do doby kontroly krvácení ? 80-100 torr (systolický tlak)

26. Kalcium a jeho substituce Ionizované kalcium nad 0,9 mmol/L

27. Plazma Máme dostatek evidence doporučit poměr „1:1“ ? Nikoliv, chybí RCT, většina „studií“ s 1:1 jsou z válečné medicíny ... FFP časně = vyšší frekvence nitrolebního hematomu?

28. Fibrinogen HES může falešně zvýšit hladinu fibrinogenu !

29. 7 „key points“ k zapamatování • Kontrola zdroje • Systémová homeostáza • Náhrada erytrocytů • Plazma (1:1 ?) • Trombocyty • Fibrinogen • Koncentráty faktorů be always afraid, be very afraid +

30. Možnosti farmakologické prevence poporodního krvácení – up to date 2009

31. Misoprostol ? Sublingual misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage. Saudi Med J. 2009 Jul;30(7):912-6. • OBJECTIVE: To compare the effectiveness of misoprostol (600 microg) when administered sublingually with the same dose administered per rectum to patients, immediately after delivery in preventing postpartum hemorrhage (PPH). • METHODS: 215 women were recruited, and divided into 2 groups in a quasi-random fashion. Group I comprised 118 women, and was given 600 ug misoprostol sublingually immediately after delivery. The other group comprised 97 women (group II), and was given the same dose of misoprostol per rectum. The blood loss was measured, and the side effects of the misoprostol were assessed. • CONCLUSION: Postpartum use of 600 microg misoprostol by sublingual route has a comparable effect in reducing PPH, as that of rectal route. It was observed that severe PPH (1000 ml but <1500 ml) had been observed in 40% of those who developed PPH in both groups.

32. přínos „sporný“ ... více AE ... 400 ug bezpečnější ... riziko pyrexie

33. Carbetocin ? (analog oxytocinu) Prevention of postpartum haemorrhage with the oxytocin analogue carbetocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Nov;147(1):15-20. Carbetocin is currently indicated for prevention of uterine atony after delivery by caesarean section in spinal or epidural anaesthesia. Data from three randomised controlled trials in caesarean delivery and a meta-analysis indicate that carbetocin significantly reduces the need for additional uterotonic agents or uterine massage to prevent excessive bleeding compared with placebo or oxytocin. ... carbetocin may also become the drug of choice for postpartum haemorrhage prevention after vaginal delivery in high-risk women and those who suffer from hypertensive disorders in pregnancy. Preeclampsia is still a contraindication to the administration of carbetocin in the EU, and further studies would be required to assess the cardiovascular effects of carbetocin before it can be advocated for routine use in preeclamptic patients ...

34. rFVIIa v algoritmu podpory koagulace a současné stanovisko EMEA

35. rFVIIa rFVIIa u traumat a EBM ? = redukuje počet RBC, redukuje výskyt ARDS Vyšší riziko trombembolických příhod po podání rFVIIa ...

36. rFVIIa

37. rFVIIa i podání rFVIIa může selhat ... Transfusion. 2009 Apr;49(4):689-95. Failure of recombinant factor VIIa to correct the coagulopathy in a case of severe postpartum hemorrhage.

38. Děkuji za pozornost 