Chyby a omyly práce porodníka

1. Chyby a omyly práce porodníka doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

2. Chyby a omyly na porodním sále • byly • jsou • budou • redukce • minimalizace následků

3. Chyby a omyly na porodním sále • etické • profesní - vedení dokumentace - interpersonální komunikace - lékařské postupy

4. Zásady při příjmu těhotné na porodní sál • příjem - intimita i při telekomunikaci s příchozí těhotnou • vyšetření – vždy jedna žena • příjem rodičky by měl být uzavřen rozvahou o strategii vedení porodu • pečlivé vedení časového záznamu platí pro celý průběh porodu (kontrola nastavení času na všech používaných monitorovacích systémech a přístrojích)

5. Zásady při příjmu těhotné na porodní sál • aspekce zevních rodidel (prolaps pupečníku) • poslech plodových ozev (potvrzení vitality plodu) • podrobný sběr anamnestických dat, nejen opis mnohdy nedokonalých záznam z těhotenské legitimace (zodpovídá lékař podepsaný v porodopise) • změření pánevních rozměrů, zevní vyšetření k určení polohy a postavení plodu, vyhmatání výšky a směru krční rýhy k časné diagnóze nepoměru mezi hlavičkou a pánví, event. patologických poloh plodu

6. Zásady při příjmu těhotné na porodní sál • vaginální vyšetření lékařem, obzvláště před podáním klyzmatu při odteklé plodové vodě • vstupní kardiotokografie na pracovišti vybaveném monitorem je nezbytným požadavkem; záznam vyšetření teploty, krevního tlaku, pulsu a moče, tělesná hmotnost rodičky • vstupní amnioskopie by měla být provedena u všech těhotných (pokud je technicky možná)

7. Chyby a omyly na porodním sále • málo pečlivě, chybně a nepřehledně vedená zdravotní dokumentace • nedostatečné zhodnocení závažnosti stavu rodičky (u většiny i fatálně končících případů zprvu ženy udávají jen neurčité obtíže – pocit neobvyklé únavy, bolest hlavy, nauzeu ap., a teprve v dalším období nastává někdy i neobvykle rychlý spád událostí nebo hypoxie plodu) • nepoznaný nepoměr, patologické polohy, poruchy naléhání

8. Chyby a omyly na porodním sále • o způsobu vedení porodu patologického těhotenství rozhoduje nezkušený lékař • neprofesionální vedení pohovoru a vysvětlování problematiky rodičce a jejímu partnerovi • nedostatečně taktní, zvláště imperativní chování personálu vůči rodičce nebo jejímu partnerovi

9. Chyby a omyly na porodním sále • VIP a pacientky kolegů - informovat dotyčného lékaře/kolegyni - jasná dohoda o péči o těhotnou/rodičku - vaginální vyšetření POUZE po dohodě - i když kolegu/kolegyni nemusím, vždy se vyjadřovat pozitivně (na prvním místě je těhotná a ne můj vztah s kolegou)

10. Chyby a omyly na porodním sále • VIP a pacientky lékařů/kolegyň - staršímu nabídnout pomoc (pokud ji neodmítne bezplatný a časově nenáročný způsob vzdělání) - po svolení pozorovat porod, ošetření poranění atd. - v kvalitě poskytované péče nesmí být rozdíl VIP a non VIP - zachovat si vlastní důstojnost a NIKDY se VIP nepodbízet (lékař/porodní asistentka slouží ALE NENÍ SLUHA)

11. Chyby a omyly na porodním sále • VIP a pacientky kolegyň - máme tyto pacientky rádi, ubude hromada práce a odpovědnosti - nikdo z nás nemládne a za čas ………

12. Průběh I. doby porodní • vaginální vyšetření cca po 2–3 hodinách (pochopitelně dle průběhu porodu, vždy po odtoku plodové vody a na konci I. doby porodní) • rektální vyšetření (nepoužívá se na všech našich pracovištích) • děložní činnost

13. Průběh I. doby porodní • kontrola vstupování hlavičky, změny nálezu na děložním hrdle a děložní brance • krevní tlak, puls a teplota po 2–3 hodinách • srdeční frekvence plodu – alespoň intermitentní kardiotokografické sledování

14. Průběh I. doby porodní • dbát na vyprazdňování močového měchýře (zejména pokud byla podána epidurální analgezie) • rodička by neměla ležet na zádech (prevence aortokaválního kompresivního syndromu), měla by být v poloze, která jí nejvíce vyhovuje, zejména v sedu (balon, speciální porodnická křesla), měla by být doporučena chůze. Pokud žena vyžaduje polohu vleže, pak zásadně na boku, který odpovídá postavení plodu

15. Chyby a omyly na porodním sále • chybné určení začátku porodu • pozdní diagnóza příčin dystokie • předčasná dirupce vaku blan • nevhodné dávkování oxytocinu (nedostatečné a neúčinné, nebo naopak nadměrné s možností tachysystolie a hypoxie plodu)

16. Chyby a omyly na porodním sále • nekorigovaná hyperaktivita děložní (fyziologické jsou tři kontrakce během 10 minut) • nevhodné nebo špatně načasované podání léků nebo analgezie • poloha vleže na zádech (podmínka pro kvalitní kardiotokografický záznam) • zanedbání polohování ženy pro usnadnění porodního mechanismu, zejména vnitřní rotace hlavičky plodu

17. Chyby a omyly na porodním sále • malá trpělivost při zadním postavení plodu, kdy je téměř vždy fyziologicky prodloužena I. doba porodní • porod, kdy plod zaujímá zadní postavení, je vždy bolestivější (i při podání epidurální analgezie), protože hlavička záhlavím více utlačuje lumbosakrální nervový plexus než při předním postavení plodu • snaha za každou cenu vyhovět požadavku rodičky o zvýšení efektivity analgezie – hrozí předávkování systémovými analgetiky a sedativy v neprospěch plodu nebo překročení epidurální analgezie v epidurální anestezii

18. Chyby a omyly na porodním sále • osamělá rodička (nepřítomnost porodní asistentky) • chaotické jednání personálu porodního sálu v případě akutně vzniklých problémů a narušení pohody ostatních rodiček a zejména jejich doprovodu • zbytečný hluk na porodním sále (zvýšená hlasitost kardiotokografických přístrojů, hlučná komunikace personálu) • špatný odhad osobnosti rodičky

19. Průběh II. doby porodní II. doba porodní by neměla trvat déle než 60 minut • vaginální vyšetření je nutné k upřesnění nálezu a zjištění dokončené vnitřní rotace hlavičky • poslech plodových ozev po každé kontrakci • správné chránění hráze, event. včasná epiziotomie • mechanismus porodu předního raménka (fraktura klavikuly a parézy plodu, poškození svalstva perinea)

20. Průběh II. doby porodní Problémy ve II. době porodní nastávají ze dvou důvodů: • pomalá progrese hlavičky • porucha děložní činnosti

21. Průběh II. doby porodní Pomalá progrese hlavičky - vedle slabých porodních sil je třeba uvažovati o jiných příčinách dystokie (nepoměr, vysoký přímý stav ap.) pak včas indikovat císařský řez - použití kleští nebo Kristellerovy exprese je v případě kefalopelvického nepoměru a vysokého přímého stavu kontraindikováno

22. Průběh II. doby porodní Porucha děložní činnosti(sekundární hypoaktivita): • stimulace infúzí s oxytocinem • nevyčerpáváme rodičku předčasným, a proto zbytečným tlačením

23. Chyby a omyly • pozdní diagnóza dystokie • nediagnostikovaná hypoxie plodu • netrpělivost a předčasné užití břišního lisu • porušení zásad sterility • nedodržení zásad porodního mechanismu (chybění polohování, nucení k porodní poloze na zádech) • zadržování hlavičky na hrázi

24. Chyby a omyly • chyby při porodu ramének plodu • nedostatečná péče o vyprazdňování močového měchýře • analgezie za každou cenu • špatně načasované podání analgetik a sedativ, rozšíření epidurální analgezie na epidurální anestezii (hrozí farmakologické ovlivnění plodu, zhoršení spolupráce rodičky)

25. Chyby a omyly • u porodu je pokud možno ticho a klid • mluví jen jeden člověk • otec u pomáhá na pokyny porodníka, ale je zticha • rodička nesmí být rušena, musí slyšet zřetelně a srozumitelně porodníka • Medici(žákyně – větší počet (vždy souhlas), ale ticho !!!

26. Průběh III. doby porodní Prevencí patologií ve III. době porodní JE OPĚT trpělivostpersonálu porodního sálu

27. Průběh III. doby porodní • přesně po porodu předního raménka vést aktivně III. dobu porodní (farmakologicky) • bezprostředně po porodu přikládat novorozence k prsům matky, povolit partnerovi rodičky sledovat poporodní ošetření novorozence a pak uložit dítě v blízkosti matky • vyčkat odloučení placenty při přesném měření krevní ztráty (velikost krevní ztráty je hlavním kritériem pro aktivní postoj porodníka)

28. Průběh III. doby porodní • kontrolovat močový měchýř a pečovat o jeho vyprazdňování (plný močový měchýř může být příčinou děložní hypotonie, která patří k nejzávažnějším porodnickým komplikacím) • pečlivě prohlédnout placentu a plodové obaly • moč se po porodu kvalitativně vyšetří, zejména s ohledem na proteinurii

29. Průběh III. doby porodní • včasná a pečlivá kontrola porodních cest v porodnických zrcadlech • správná operační technika ošetření porodních poranění • monitoring krevního tlaku a pulsu (CAVE: těhotná dlouho kompenzuje TK, tachykardie !!!!

30. Chyby a omyly • malá pozornost nebo dokonce nepřítomnost personálu porodního sálu u lůžka rodičky před porodem placenty (náhlá a masivní hemoragie) • Küstnerův hmat (hrozí spazmus děložní branky) • Crédéův hmat nebo masáž dělohy při neodloučené placentě • nedokonalá prohlídka celistvosti placenty a obalů plodu • přerušení infúze s oxytocinem po porodu dítěte

31. Náhlá krevní ztráta při porodu placenty (III. doba porodní)

32. Chyby a omyly • izolace dítěte od matky (žena pak hůře snáší i nepatrné komplikace) • přehlédnuté porodní poranění • chybně odhadnutá porodní krevní ztráta, podcenění krevních ztrát, chybění zajištění venózního řečiště rodičky, event. rané nedělky (v případě rozvinuté hypovolémie hrozí technické problémy s kanylací periferních vén) • pozdní podání náhradních roztoků;

36. Chyby a omyly • případné operační výkony prováděné bez dokonalé anestezie • nedostatečná kontrola rodičky v době po porodu, tj. kontrola krevního tlaku, pulsu, teploty, výšky děložního fundu a zevního krvácení • předčasná extrakce epidurálního katétru, aby v případě eventuální revize porodních cest nebylo třeba podávat celkovou anestezii

37. Chyby a omyly • RCUI- EDA-12 hod • KP + gemini přítomnost ARO • Hamilton – informace těhotné? • GBS – informace těhotné o včasném přijetí